《Japanese Journal of Radiology》：Computed tomography predictors of failure of conservative management in isolated superior mesenteric artery dissection
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目的：确定与急性期孤立性肠系膜上动脉夹层（ISMAD）参与者保守治疗失败相关的对比增强计算机断层扫描（CECT）特征。材料和方法：这项单中心、回顾性、观察性研究纳入了2011年1月至2022年9月期间连续的急性期ISMAD患者。保守治疗失败定义为尽管接受了标准
目的：确定与急性期孤立性肠系膜上动脉夹层（ISMAD）参与者保守治疗失败相关的对比增强计算机断层扫描（CECT）特征。材料和方法：这项单中心、回顾性、观察性研究纳入了2011年1月至2022年9月期间连续的急性期ISMAD患者。保守治疗失败定义为尽管接受了标准化保守治疗（包括肠道休息、血压控制、镇痛和必要时抗血栓治疗），但仍出现持续性腹痛和/或临床或放射学恶化，从而促使密切监测或考虑血运重建。研究人员将患者分为两组：失败组（F-G）和成功组（S-G）。研究人员比较了两组在临床背景、Yun分型、真腔狭窄率、真腔狭窄率的临界值以及夹层长度方面的差异。此外，为了评估Riolan弓（RA）的发育程度，研究人员首先审查CT影像以确认可视化情况，随后测量最大的血管直径。结果：本研究共纳入32例连续的急性期ISMAD患者（中位年龄56.7岁；范围41–81岁；男性，n=26，81.3%）。根据研究标准，9例和23例患者分别被分为F-G和S-G。F-G的中位真腔狭窄率显著高于S-G（100.0% vs. 55.0%，P<0.05）。受试者工作特征（ROC）分析得出一个探索性临界值为66.8%，曲线下面积（AUC）为0.855（95%置信区间0.71–0.99）；敏感性为1.000，特异性为0.652，阳性预测值为0.50，阴性预测值为1.00。RA在F-G中检出频率高于S-G（9/9 vs. 12/23，P<0.05）。结论：CECT上高真腔狭窄率和RA的存在与ISMAD保守治疗失败相关，并可能有助于识别那些需要更密切监测或考虑血运重建的临床病程风险的 patients，而非直接预测肠缺血。
**研究背景、问题与开展原因**
孤立性肠系膜上动脉（SMA）夹层（ISMAD）是一种罕见疾病，尸检中患病率为0.01%–0.09%。近年来，随着计算机断层扫描（CT）和磁共振成像等影像技术的进步，ISMAD报告病例数增加。ISMAD是急性腹痛的已知病因，多数病例可通过保守治疗处理。然而，部分患者症状持续或疾病进展，需行血管内治疗（EVT）或开放手术。保守治疗1周后症状缓解率为66.8%–86.6%，但5.0%–44.0%的患者保守治疗失败或需转为EVT，1.0%–3.0%因肠系膜缺血或坏死需开放血运重建。ISMAD总体预后良好，相关死亡率低至0.69%，但一旦急性肠坏死发生或治疗延迟，死亡率可达50%–80%，延迟超过24小时可能升至80%–100%。因此，早期识别需要侵入性治疗干预的病例至关重要，但仅凭对比增强CT（CECT）很难判断哪些患者可能保守治疗失败（肠坏死前期）。若能识别特征性影像学发现并结合临床症状与夹层形态，则可实现更早的风险分层和及时治疗决策。为此，研究人员开展了本研究，旨在识别与ISMAD患者保守治疗失败相关的CECT特征。该研究发表在《Japanese Journal of Radiology》。
**关键技术方法**
本研究为单中心回顾性观察研究，样本队列来源于2011年1月至2022年9月期间连续急性期ISMAD患者，最终纳入32例。主要关键方法包括：（1）采用多排CT（64/128/256/320排）进行多期对比增强扫描，包括平扫、动脉期和门静脉期，参数为管电压120 kV，管电流150–500 mA，层厚0.625–5.0 mm。（2）影像分析：由两名经验丰富的放射科医师独立评估，测量真腔狭窄率（在最大狭窄处，基于直径计算：(1?真腔直径/总SMA直径)×100%），并采用受试者工作特征（ROC）曲线确定最佳临界值。（3）Riolan弓（RA）评估：在动脉期CECT图像（层厚0.625–5.0 mm）上，RA定义为SMA与肠系膜下动脉（IMA）之间可全程追踪的连续动脉连接，并测量最大直径；采用组内相关系数（ICC）和Cohen’s kappa评估观察者间一致性。（4）夹层形态采用Yun分型。
**研究结果**
- **患者特征**：32例急性期ISMAD患者（中位年龄56.7岁，男性81.3%），其中9例为保守治疗失败组（F-G），23例为成功组（S-G）。两组在高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟史及随访时间方面无显著差异，但F-G住院时间显著更长。
- **保守治疗失败相关因素**：Yun分型中，Ⅲ型（真腔严重狭窄或闭塞）在F-G中更常见，而Ⅱb型在S-G中更常见。F-G中位真腔狭窄率显著高于S-G（100.0% vs. 55.5%，P<0.05）。ROC分析显示，真腔狭窄率预测保守治疗失败的探索性临界值为66.8%，AUC为0.855（95%CI 0.71–0.99），敏感性1.000，特异性0.652，阳性预测值0.50，阴性预测值1.00。夹层延伸至外周分支在F-G中更常见（P<0.05）。夹层长度、SMA入口距离、血管周围脂肪密度增加无显著差异。
- **Riolan弓评估**：RA在F-G中全部检出（9/9，100%），显著高于S-G（12/23，52.2%）（P<0.05）。RA最大直径在两组间无显著差异（F-G中位数2.6 mm vs. S-G 2.3 mm）。观察者间一致性良好（RA存在：Cohen’s kappa=0.80；RA直径：ICC=0.88）。
- **介入治疗结果**：F-G中7例接受EVT，技术和临床成功率均为100%，无手术相关并发症，研究期间死亡率为0%。
**讨论总结与结论翻译**
讨论部分指出，本研究识别了两种新的临床相关CECT标志物——真腔狭窄率和RA发育，它们与ISMAD保守治疗失败相关。研究终点是升级为侵入性管理，而非直接预测组织学证实的肠缺血，因此这些标志物反映的是需要密切监测或考虑血运重建的临床不稳定状态。研究结果与既往研究一致：保守治疗作为一线方案预后良好；YunⅢ型（真腔闭塞）在F-G中更常见；真腔通畅性差（对应高狭窄率）与保守治疗失败风险增加相关；分支血管受累也是重要因素。RA作为SMA-IMA侧支循环，其发育表明对SMA血流减少的代偿性反应，在F-G中全部可见，提示侧支循环建立反映慢性适应血流动力学受损。研究局限性包括单中心小样本、ROC临界值为探索性、直径测量可能无法完全反映偏心性压缩、未系统评估其他侧支通路（如腹腔动脉或Bühler动脉）。结论翻译：本研究表明，CECT上高真腔狭窄率和RA发育与ISMAD患者保守治疗失败相关。这些发现提示这些因素与临床病程相关，而非直接预测肠缺血，将其纳入临床评估可能有助于识别需要更密切监测或考虑侵入性管理风险的病程患者。
