急诊科社区获得性肺炎的诊断不一致性与鉴别诊断

《BMC Emergency Medicine》：Diagnostic discordance and differential diagnoses of community-acquired pneumonia in the emergency department

　　

背景：社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是就诊于急诊科（emergency department，ED）的常见原因，但由于重叠且常非特异性的临床特征，准确诊断具有挑战性。关于在ED中初始诊断为CAP的患者中替代诊断的频率和谱系的数据有限。本研究旨在评估初始ED诊断CAP的诊断一致性，描述常见的替代出院诊断，并分析与确诊CAP相关的临床、实验室、影像学利用和生命体征参数。方法：研究人员对汉诺威医学院（Hannover Medical School）ED就诊并初始诊断为CAP的1，385名成年患者进行了诊断一致性和鉴别诊断的回顾性分析。初始ED诊断与出院诊断进行比较。结果：队列包括37%女性和63%男性患者，中位年龄71岁（IQR 58–79）。初始ED诊断与出院诊断的比较显示，疑似CAP在52%（n=663）的病例中得到确认。最常见的鉴别诊断为其他肺部疾病（n=297，41%）、心脏疾病（n=150，21%）和肾脏疾病（n=95，13%）。确诊CAP的患者表现出显著更高的C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平（82 mg/L [IQR 37–159] vs. 57 mg/L [IQR 22–127]；p < 0.001）和略高的体温（37.1°C [IQR 36.4–38.0] vs. 36.8°C [IQR 36.2–37.7]；p < 0.001），相比于替代诊断患者。结论：在急诊环境中最初诊断为CAP的患者中，仅约一半在出院时得到确诊，表明在此背景下CAP应被视为一种工作诊断而非确定性实体。单独的实验室、影像学和生命体征参数在区分CAP与替代诊断方面能力有限，凸显了入院后结构化重新评估的重要性，以确认或修正初始诊断，减少误分类和不必要的抗生素使用。

**研究背景与目的**：社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是全球最常见的感染性疾病之一，也是急诊科（emergency department，ED）就诊的常见原因，尤其在老年和共病患者中具有较高发病率和死亡率。然而，在ED中准确诊断CAP面临显著挑战，因其临床表现常与其他肺部及肺外疾病重叠，且缺乏高度特异的单一生理或实验室指标。既往研究报道了入院诊断与出院诊断之间存在显著不一致性，一致率波动于24%至80%之间，尤其在感染性疾病中更为突出。针对疑似CAP患者，替代诊断的谱系和频率的真实世界数据仍有限。为此，研究人员开展了此项回顾性研究，旨在（1）量化ED初始诊断CAP与最终住院诊断之间的诊断一致性，（2）系统描述疑似CAP患者中替代诊断的谱系和频率，以及（3）分析与确诊CAP相关的常规临床、实验室、影像学利用和生命体征参数。该研究发表于《BMC Emergency Medicine》。

**主要关键技术与方法**（不超过250字）：研究人员采用回顾性队列设计，从汉诺威医学院（Hannover Medical School，一所大学医院和三级转诊中心，位于德国北部）的电子健康记录中提取2013年至2022年期间在ED就诊并被初始诊断为CAP的成年患者数据。共纳入1，385例患者，初始诊断由住院医生基于常规临床评估、实验室检查和胸片（chest radiography）作出，未进行回顾性标准化。将ED初始诊断与住院信息系统中的出院诊断进行比较，以评估诊断一致性。替代诊断按预定义的类别（肺部、心脏、肾脏、肌肉骨骼、胃肠道及其他）进行分组。分析的关键实验室参数包括C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞计数、肌酐、估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）和降钙素原（procalcitonin，PCT）；影像学检查利用（胸片和胸部计算机断层扫描chest CT）及常规生命体征（体温、心率、呼吸频率、收缩压、外周血氧饱和度SpO₂）也纳入分析。使用Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis检验、卡方检验以及单变量和多变量逻辑回归进行统计分析，显著性水平设定为p < 0.05。

**研究结果**：

**诊断一致性**：通过比较初始ED诊断与出院诊断，发现仅52%（n=663）的病例中初始疑似CAP得到确认，其余48%（n=722）被诊断为替代疾病。这一结果表明，在急诊环境中，CAP的初始诊断仅在一半左右的患者中得到最终证实，显示出较高的诊断不一致率。

**替代诊断谱**：系统分类显示，最常见的替代诊断为其他肺部疾病（占替代诊断的41%，n=297），包括下呼吸道感染（lower respiratory tract infection，LRTI）、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性加重、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）恶化、支气管肺癌等；其次为心脏疾病（21%，n=150）和肾脏疾病（13%，n=95）。此外，还包括肌肉骨骼（2%）、胃肠道（6%）及其他杂类原因（17%）。该谱系反映了CAP临床表现的非特异性以及多种疾病可模仿CAP的特征。

**实验室参数**：经Mann-Whitney U检验比较，确诊CAP患者的CRP水平显著高于未确诊组（中位数82 mg/L vs. 57 mg/L，p < 0.001），而白细胞计数、肌酐、eGFR及PCT水平在两组间无统计学显著差异。在Kruskal-Wallis分析中，年龄、CRP、肌酐和eGFR在不同诊断类别间存在显著差异（均p < 0.001），但白细胞计数和PCT未见显著差异。

**影像学与生命体征**：影像学分析显示，胸片是最常用的初始成像手段，两组使用率无显著差异。胸部CT在未确诊CAP的患者中略更常见（13% vs. 11%），但未达统计显著性。生命体征方面，确诊CAP患者的体温（中位数37.1°C vs. 36.8°C，p < 0.001）和心率（中位数94 bpm vs. 90 bpm，p = 0.002）显著高于替代诊断组，而收缩压、呼吸频率和SpO₂在组间基本可比。

**回归分析**：单变量逻辑回归显示，较高CRP水平和体温与确诊CAP相关；多变量模型确认，CRP每增加10 mg/L比值比（odds ratio，OR）为1.03（95%置信区间1.02–1.05，p < 0.001），体温每升高1°C的OR为1.23（95%置信区间1.10–1.37，p < 0.001），但模型整体解释力有限（Nagelkerke R² = 0.050），表明单一参数不足以可靠区分CAP与替代诊断。

**讨论总结与结论翻译**：讨论部分指出，本研究中近50%的诊断不一致率高于既往报告（约12%~30%），可能归因于严格的判别标准（仅以出院诊断为金标准）以及研究所在三级转诊中心包含大量免疫受损患者，后者常呈现不典型表现。CRP与体温虽与确诊CAP独立相关，但其区分能力有限，强调了单一生物标志物或生命体征的局限性。研究结果提示，CAP的初始诊断应被视为一个实践性的工作诊断，而非确定诊断。入院后应进行系统性重新评估，结合微生物学、放射学以及临床演变信息（通常在48–72小时内）来确认或修正初始诊断。这一迭代诊断方法有助于减少误分类和不必要的抗生素使用，从而支持抗菌药物管理。

**研究结论翻译**：总之，本研究中观察到的高诊断不一致率说明了在急诊就诊时CAP诊断固有的不确定性，此时必须基于有限且非特异性的临床信息快速做出决策。在此背景下，CAP的初始诊断应被视为一种务实的工作诊断，而非确定性实体。研究结果提示，疑似CAP患者可能具有广泛的肺部和肺外鉴别诊断，且首次评估并不总能实现正确诊断。因此，入院后系统性重新评估可构成疑似CAP患者诊断过程中的重要环节，允许在获得更多临床、实验室和影像学数据后确认或修正初始诊断。通过强调这种迭代诊断方法，临床医生可促进住院期间更合适的诊断和抗菌治疗决策。