阴道穹窿裂开合并肠管脱出作为阴道穹窿脱垂的迟发性并发症：一例病例报告

《Journal of Medical Case Reports》：Vaginal cuff dehiscence and bowel evisceration as a late-onset complication of vaginal vault prolapse: a case report

　　

背景子宫切除术后阴道穹窿裂开（伴肠管脱出，VCDE）是一种罕见但可能严重的并发症。当前医学文献将子宫切除术后VCDE最关键的风险因素描述为手术技术、热能量使用、早期机械应力（尤其是性交）、感染、吸烟和肥胖。目前尚无关于VCDE与抗HER2治疗之间潜在关联的证据。研究人员报道一例接受联合抗激素和抗HER2治疗的患者中发生的迟发性VCDE，并讨论潜在关联的假设生成问题以及保留肠道的手术管理。病例报告研究人员报道一例81岁白人女性，患有激素受体阳性乳腺癌，正在接受抗激素治疗联合抗HER2治疗并伴有复发性阴道穹窿脱垂，表现为急性阴道小肠脱出。3年前她因子宫脱垂接受了阴道子宫切除术。通过剖腹探查术进行急诊手术处理，包括小肠复位、阴道穹窿闭合，并同时行骶骨阴道固定术。一周后，由于与麻痹性小肠梗阻相关的开放性腹部，需要进行再次剖腹探查；无需肠切除。术后21个月进行最后一次随访。患者无症状，未见复发性脱垂迹象。结论本例强调了一例接受联合抗激素和抗HER2治疗的患者中罕见的迟发性VCDE，这是一种此前未描述的临床背景。虽然无法确定因果关系，但本报告提出了靶向治疗与组织完整性受损之间潜在关联的假设。

研究背景方面，子宫切除术后阴道穹窿裂开伴肠管脱出（VCDE）是一种罕见但可能严重的术后并发症，其发生率因手术方式而异。大型队列研究和荟萃分析证据表明，全腹腔镜子宫切除术后的发生率最高，其次为机器人辅助子宫切除术，而阴道和腹部子宫切除术的发生率明显较低。当前已知的关键风险因素包括手术技术、热能量使用、早期机械应力（尤其是性交）、感染、吸烟和肥胖。然而，尚无证据表明VCDE与抗HER2治疗之间存在关联。本研究报道一例接受联合抗激素和抗HER2治疗（因激素受体阳性和HER2阳性乳腺癌）的患者在阴道子宫切除术后3年出现迟发性VCDE，并提出靶向治疗可能影响组织完整性的假设生成问题，同时讨论保留肠道的急诊手术管理策略。该论文发表在《Journal of Medical Case Reports》。

研究人员为开展本研究采用的主要关键技术方法包括：临床诊断（根据患者急性下腹痛和阴道膨出症状、体格检查确认阴道穹窿完全裂开伴小肠脱出，无需影像学确认），紧急剖腹探查术（经腹途径进行小肠复位、阴道穹窿闭合），同时行骶骨阴道固定术（concomitant sacrocolpopexy）以修复复发性穹窿脱垂，以及术后管理（包括抗生素治疗、抗凝、肠道调节措施）。患者来自单一病例报告，无样本队列来源。

研究结果部分按照论文结构总结如下：
背景部分：通过文献回顾指出，子宫切除术后VCDE的风险因素已明确，但抗HER2治疗与VCDE之间缺乏证据，本研究通过一例病例提出潜在关联的假设。
病例报告部分：通过详细描述一名81岁白人女性患者的临床表现（急性小肠脱出）、手术过程（剖腹探查、肠管复位、阴道穹窿闭合及骶骨阴道固定术）和术后经过（术后第7天出现腹部伤口裂开伴麻痹性小肠梗阻，经再次剖腹探查但无需肠切除；术后抗生素调整、二次伤口愈合；21个月随访无症状），研究人员得出结论：迟发性VCDE可在接受抗HER2治疗的患者中发生，且肠道脱出不等于必须肠切除，支持个体化的保留肠道手术策略。
讨论部分：通过与文献比较，研究人员指出该病例是首例在联合抗激素和抗HER2治疗过程中出现的VCDE。讨论分析了手术方式对VCDE发生率的影响（腹腔镜手术因热损伤及缝合张力可能更高），以及抗HER2治疗（T-DM1）理论上可能通过抑制HER2/ErbB信号通路或微管抑制剂影响组织修复，但无临床证据支持。同时讨论了手术修复方法的选择（经腹或经阴道）、复发风险因素，以及避免肠切除的决策依据。最后强调了该病例作为假设生成性观察，不能建立因果关系。

总结讨论部分，研究人员认为VCDE的发生是多因素共同作用的结果，该患者存在高龄、绝经后萎缩和复发性穹窿脱垂等已明确的风险因素，抗HER2治疗可能是一种潜在的新信号，但需要未来系统研究。研究结论翻译如下：本病例强调了一例接受联合抗激素和抗HER2治疗的复发性穹窿脱垂绝经后患者中罕见的迟发性VCDE——这是一种证据有限且无法进行因果推断的临床情况。本报告具有假设生成性，可为未来系统评估影响组织完整性的潜在风险因素提供参考。此外，它表明肠脱出不等于需要肠切除，支持在确认肠管活力的情况下采用个体化的保留肠道手术方法。