急诊科高风险老年人针对性谵妄筛查提高筛查率

《JACEP Open》：Targeted Delirium Screening in At-risk Older Adults in the Emergency Department Improves Screening Rates

　　

目的：谵妄（delirium）在急诊科（emergency department, ED）中普遍存在但识别不足。及时识别谵妄是优先事项，但系统性实施针对性谵妄筛查在ED中的结果有限。方法：本研究分析了在ED分诊处实施基于电子病历（electronic medical record, EMR）的风险分层前后，谵妄筛查率、阳性率及筛查评分分布。在基线期，谵妄筛查基于年龄（≥65岁）及对精神状态改变（altered mental status, AMS）的临床关注。在干预期，谵妄筛查资格基于自动化的EMR风险分层。两个时期均使用4AT作为谵妄筛查工具。结果：在基线期，仅3267例（3.0%）患者因被记录有AMS而符合谵妄筛查条件；其中2241例接受了筛查；1901例筛查结果为4AT阳性。在干预期使用EMR针对性筛查后，39,065例患者符合筛查条件；14,125例接受了筛查，其中2016例为4AT阳性。结论：这项多中心研究展示了基于EMR的风险分层在ED分诊时针对性筛查谵妄的可行性。临床判断方法导致筛查率较低，且4AT高分阳性比例较高。风险分层方法使筛查数量增加了6倍，并识别出低分阳性的4AT，检测出更多轻度谵妄患者。结合风险分层筛查与基于临床判断的补充筛查方法，可捕获更广泛的谵妄患者。核心信息：及时进行谵妄筛查至关重要，但在急诊科（ED）中对所有老年人进行筛查具有挑战性。这项多中心研究表明，利用电子病历进行风险分层并针对高风险患者进行谵妄筛查，与基于症状的方法相比，筛查量增加了600%，谵妄检出率达14.3%。在ED中实施4AT作为筛查工具有助于识别可能存在认知障碍的患者。在分诊时检测谵妄并在整个医疗系统中报告结果，使本研究具有独特性，并为早期识别、预防和管理谵妄创造了机会。

研究背景与问题：在美国，老年人急诊科（ED）就诊率最高，且因多病共存、多重用药、认知障碍和活动功能受限，成为最复杂的患者群体。约40%的老年ED患者存在某种形式的认知障碍，包括短期认知功能障碍（谵妄）和长期神经退行性疾病（痴呆）。谵妄是急性、短暂性的，表现为精神状态改变（AMS）伴波动性意识和注意力，与不良认知结局、死亡率、跌倒、住院时间延长、功能下降等相关，美国每年归因成本高达380亿至1520亿美元。尽管谵妄在老年ED患者中患病率约10%-30%，但急诊医护人员在57%-83%的病例中未能识别，三个十年的研究显示识别率仅0%-35%。传统ED筛查常针对所有患者或表现异常者，受限于时间、一线人员认知及对筛查的信念。定性研究显示，筛查工具差异、评估耗时、病理生理理解不足及管理责任不明是关键障碍。因此，需要研究如何识别最可能受益于筛查的患者。风险分层方法有前景，但与传统方法相比的可行性和有效性尚未证实。

研究内容与结论：研究人员开展了一项前后对照实施研究，在包含17个ED的大型医疗系统（含学术、城市、郊区、独立ED）中，比较基线期（基于年龄≥65岁及AMS临床关注的二步筛查）与干预期（基于电子病历自动风险分层识别高风险老年患者[HRGP]的针对性筛查）的谵妄筛查率、阳性率及评分分布。干预使用4AT（标准筛查工具，0-12分，≥4分视为阳性）并在分诊处由EMR触发提示。结论：干预使筛查量增加600%（从2241例增至14,125例），谵妄检出率从基线1.8%升至14.3%，且识别出更多轻度谵妄（低分阳性4AT）患者。研究表明EMR风险分层在分诊时可行，且不增加显著时间负担（中位筛查时间约10分钟，中位ED停留时间仅延长4分钟）。论文发表在《JACEP Open》。

主要关键技术方法：研究者利用基于证据的谵妄风险因素（跌倒史、痴呆史、用药≥10种、年ED就诊≥5次）建立自动化EMR风险分层标准：≥80岁且≥1个风险因素，或65-79岁且≥2个风险因素，定义为高风险老年患者（HRGP）。在干预期，EMR自动识别HRGP后向分诊护士发送4AT筛查提示。数据来自17个ED的EMR系统，覆盖2023年1月1日至2024年1月6日，基线期与干预期各约半年，共纳入107,886例和109,741例老年（≥65岁）ED就诊记录。使用Pearson χ²检验、Student t检验、Wilcoxon秩和检验、Jonckheere-Terpstra检验比较两期数据。研究经机构审查委员会批准，按实施研究报告标准（StaRI）准备。

研究结果：
结果部分小标题及要点：
3. 结果：总共有283,827例就诊记录，排除不符合条件后，基线期107,886例，干预期109,741例。约1/3为重复就诊。
3.1. 样本特征：两期患者特征无显著差异。平均年龄76.6岁，男性44.4%，白人72%，黑人20%，西班牙裔5%。Charlson合并症指数（CCI）基线期略高（差值0.1）。中位筛查时间约10分钟，ICD-10编码谵妄记录均为3.4%，ED停留时间干预期略长4分钟。
3.2. 筛查结果：基线期，所有107,886例接受AMS筛查，仅3267例（3.0%）记录AMS阳性，其中2241例（68%）完成4AT，1901例（84.8%）阳性（≥4），157例（7.0%）得分为1-3。干预期，109,741例经EMR自动筛查，39,065例（35.6%）识别为HRGP，其中14,125例接受4AT，2016例（14.3%）阳性，2200例（15.6%）得分为1-3。两期阳性4AT评分分布比较：基线期高分阳性（第三三分位：4AT=10-12）比例更高，干预期低分阳性（第一三分位：4AT=4-6）比例更高（JT检验P<0.0001）。

讨论部分总结：此研究是迄今最大规模使用风险分层在ED分诊时进行针对性谵妄筛查的可行性研究。基线方法仅筛查AMS患者，虽能识别严重病例，但大多数高危患者未被筛查。通过EMR自动识别高危患者，筛查率提高600%，且识别出更多轻度谵妄。筛查在患者到达后约10分钟内完成，ED停留时间仅延长4分钟，临床影响可忽略。风险分层筛查的阳性率14.3%与其他近期研究及荟萃分析一致。此方法具有可扩展性和可持续性，不增加员工工作负担。研究同时发现，尽管筛查增加，ED医生记录的ICD-10谵妄编码仍保持低水平且未改善，提示需进一步教育与EMR提示来改善谵妄诊断记录。结论部分翻译：鉴于老年ED患者谵妄高发及不良结局，实施成功的谵妄筛查项目至关重要。虽然筛查出现AMS的患者常见且可行，但本研究证明了EMR驱动的分诊时针对性筛查方法的可行性，它提高了筛查频率并检测出更轻微的谵妄病例，否则可能被遗漏。结合风险分层筛查与基于临床判断的附加筛查方法，可最大化识别ED中的谵妄患者。