头颈部局部晚期皮肤鳞状细胞癌加用新辅助(neoadjuvant) Cemiplimab后行即刻广泛局部切除术(Wide Local Excision, WLE)的经济学评价

《JID Innovations》：Economic Evaluation of Added Neoadjuvant Cemiplimab to Upfront Wide Local Excision (WLE) for Advanced Cutaneous Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck

　　

皮肤鳞状细胞癌(cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC)在美国老龄人群中发病率持续上升，根据肿瘤分期不同可能需要多模式治疗。新辅助(neoadjuvant) Cemiplimab（程序性死亡受体-1抑制剂，抗-PD-1 inhibitor）在改善病理缓解率和无事件生存期(event-free survival, EFS)方面显示出前景，但其相较于直接行初始广泛局部切除术(upfront Wide Local Excision, WLE)的成本-效果尚未被探讨。本卫生经济学评价旨在采用决策树结合状态转移Markov模型，在10年时限内判定对于头颈部局部区域晚期cSCC患者，加用新辅助免疫疗法是否更具经济价值。在模型基线(base-case)分析中，与单纯初始WLE相比，加用新辅助免疫疗法的每位患者预期长期成本低$19,021，且获得多0.11质量调整生命年(quality-adjusted life years, QALYs)（经时间界标与健康效用调整后分别导致平均成本与QALYs差异最大）。本模型中，新辅助免疫疗法序贯WLE在10年时限内关联更低预期成本与轻微更高QALYs，尽管结果对建模参数与假设敏感。未来研究需明确长期成本、结局及相应健康状态效用。

论文解读：头颈部局部晚期皮肤鳞状细胞癌加用新辅助Cemiplimab序贯广泛局部切除术之经济学评价

该研究由Duke University School of Medicine的Christian L. Bailey-Burke、David M. Brizel、Peter A. Ubel、Shelby D. Reed及Meenal K. Kheterpal等研究人员开展，发表于《JID Innovations》。皮肤鳞状细胞癌(cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC)是美国仅次于基底细胞癌的第二常见皮肤癌，随人口老龄化发病率持续上升，多数可经手术切除（Mohs显微描记手术Mohs micrographic surgery, MMS或广泛局部切除术Wide Local Excision, WLE），但高危局部区域晚期肿瘤复发及进展风险高，常需多模式治疗。新辅助(neoadjuvant) Cemiplimab（程序性死亡受体-1抑制剂，anti?programmed death?1 / anti?PD?1 inhibitor）在可切除局部晚期cSCC中显示高病理缓解率与无事件生存期(event?free survival, EFS)获益，然而其相较于直接初始WLE之成本?效果(cost?effectiveness)尚无报道。为此研究人员以美国Medicare支付方视角构建决策分析模型，评估新辅助Cemiplimab（4周期350 mg静脉给药）序贯治愈性WLE对比单纯初始WLE治疗头颈部AJCC/BWH分期Ⅲ?Ⅳ(M0)或T2B?T3可切除cSCC（假定人群≥73岁）之经济性与健康产出，以期为临床决策与资源配置提供依据。

主要关键技术方法：

研究人员采用决策树(decision tree)联用三状态（无病生存disease?free survival, DFS／无事件生存event?free survival, EFS、局部区域复发locoregional recurrence, LRR、死亡death含疾病特异性死亡disease?specific death, DSD）状态转移Markov模型，10年时限（自73岁至83岁），前2年按季度循环后8年按年度循环，成本与产出均按年折现率3%贴现。新辅助组路径概率参照临床试验NCT04154943（完全病理缓解complete response, CR 51%，主要病理缓解major pathologic response, MPR 13%，部分缓解partial response, PR 25%，疾病进展progressive disease, PD 11%），WLE组切缘阴性率0.85、阳性率0.15并后续辅助治疗。直接医疗成本采用美国Medicare平均销售价格(Average Sales Price, ASP)及付费标准，包含新辅助Cemiplimab药费（$39,488.40）、序贯WLE（$19,951.50）、初始WLE（$26,602）、辅助放疗（$25,000）、辅助免疫疗法（16周期，$157,953.60）、随访 Surveillance及3级及以上不良事件(adverse event, AE)处理费用，终末生存期取肿瘤科临终(last month of life)费用$15,000。健康效用(health utility)赋值：EFS 0.82、DFS 0.78、LRR 0.78，叠加辅助治疗及手术修复之负向失用值(disutility)，AE按月度失用值?0.0001计入。行确定性敏感性分析(deterministic sensitivity analysis, DSA)与1000次迭代概率敏感性分析(probabilistic sensitivity analysis, PSA)及四种情景分析(scenario analysis)。

RESULTS（结果）

Base?Case（基线分析）：

新辅助免疫疗法组人均总预期成本为$90,159，初始WLE组为$109,181，新辅助策略节省$19,021；新辅助组平均质量调整生命年(quality?adjusted life years, QALYs)为5.60，WLE组为5.49，新辅助组多获0.11 QALYs。表明在基线假设下新辅助Cemiplimab序贯WLE为绝对优势方案（成本更低且效果更好）。

Sensitivity Analyses（敏感性分析）：

确定性敏感性分析显示时间 horizon 改变对成本差异影响最大——若缩短至2年新辅助策略反而贵$19,844（因前期Cemiplimab高额药费未获远期复发节约抵消）；健康状态效用取值变动对QALYs差异影响最大（下限致QALY差达0.20）。概率敏感性分析(PSA)示增量成本均值?$19,780（95%可信区间credible interval, CRI：?$58,672 ~ $21,520），增量QALYs均值+0.11（95% CRI：?0.10 ~ 0.33），成本?效果散点图中多数模拟点落于右下象限（低成本高效果），提示新辅助方案具较高概率占优；在每QALY支付意愿(willingness?to?pay, WTP) $100,000阈值下新辅助Cemiplimab具最高净货币收益(net monetary benefit, NMB)。

Scenario Analysis（情景分析）：

四种联合变动成本、转移概率（LRR及DSD升高或降低）与健康效用的情景中，增量QALYs始终为正（0.04~0.23），增量成本随悲观或乐观假设波动（新辅助较WLE贵$8,586~$14,537 或省$12,906~$21,558），表明有效性方向稳健但成本结论对参数敏感。

讨论与结论翻译：

头部及颈部局部区域晚期cSCC患者一线初始WLE存在毁容或功能丧失风险，新辅助Cemiplimab可使可切除晚期肿瘤达51%病理完全缓解，本研究模型显示其对美国此类患者可能带来长期成本节约（均值?$19,780；CRI ?$58,672至$21,520）并增加QALYs。在每QALY $100,000 WTP阈值下新辅助Cemiplimab具最高NMB。临床试验中改善的病理缓解与EFS可能是新辅助组QALY占优的原因；较小均值差异（0.11 QALYs；CRI跨零）反映保守建模假设及非黑色素瘤皮肤癌(non?melanoma skin cancer, NMSC)健康效用缺乏共识。该干预关联较低预期成本与略高QALYs，但结果对建模参数与不断更新的临床试验数据敏感。未来需就NMSC健康效用权重达成共识以完善增量成本?效果比(incremental cost?effectiveness ratio, ICER)判定。医疗支付方、肿瘤科医师、耳鼻喉科及皮肤科医师制定治疗决策与资源分配时可参考此结果。局限性包括新辅助Cemiplimab长期随访数据有限（多≤2.5年）、两臂结局源自不同研究、NMSC效用缺共识、依赖CMS报销费率波动、仅纳入≥73岁 Medicare人群未涵盖年轻或免疫抑制人群、未建模Mohs手术(MMS)对照路径。未来应考察Mohs手术联合新辅助Cemiplimab之经济学。