综述：低收入和中等收入国家社区健康工作者糖尿病管理培训的系统评价

《JMIR Diabetes》：Training Community Health Workers for Diabetes Management in Low- and Middle-Income Countries: Systematic Review

　　

背景：2型糖尿病是一项公共卫生挑战，对中低收入国家的影响尤为严重，全球73%的病例分布于此。受资源限制，这些国家已采用以社区健康工作者为核心的任务转移策略。然而，关于社区健康工作者糖尿病管理培训有效性的证据有限，且因研究数量不足、培训方法差异大、干预措施复杂难以分离培训效应，现有证据至多仅为间接证据。 目的：本系统评价旨在回答以下问题：在中低收入国家的社区层面，对社区健康工作者开展2型糖尿病培训是否能提升糖尿病筛查与管理效能？ 方法：由2名研究员在2名导师监督下，严格遵循PRISMA 2020指南开展评价。检索数据库包括PubMed、MEDLINE Ovid、Scopus、EBMR与CINAHL，纳入2000年1月至2024年4月发表的随机与非随机对照试验及观察性研究，研究对象为中低收入国家中接受糖尿病管理培训的社区健康工作者。主要结局指标为糖化血红蛋白百分比的平均变化。研究人员对培训特征与研究结局进行叙述性合成，并使用偏倚风险2工具与ROBINS-I工具进行质量评价。 结果：共筛选3387项研究，69项符合全文评审资格，最终纳入4项研究（3项随机对照试验、1项观察性阶梯楔形设计研究，覆盖约1000例患者）进行叙述性分析。3项随机对照试验中仅1项报告糖化血红蛋白平均降幅达?0.24%（P=0.001），具有统计学显著性，但糖化血红蛋白并非该研究的主要结局，且多数受试者为血糖正常者、糖尿病前期人群或糖尿病患者。其余研究报告糖化血红蛋白降幅无统计学意义。随机对照试验的偏倚风险为中等（1项试验存在高风险），观察性研究的偏倚风险为严重。受限于随机对照试验数量过少，未进行Meta分析。 结论：在中低收入国家场景下，对社区健康工作者开展2型糖尿病管理培训对改善血糖控制的效果有限，且至多仅为间接效应。上述结论受限于合格研究数量少、培训方法异质性高、纳入干预的多组分特性——仅1项试验显示糖化血红蛋白出现具有统计学显著性但幅度较小的降低（?0.24%）。本评价仅纳入4项合格研究，社区健康工作者代表性不足且干预均为多组分设计。鉴于合格研究数量有限、培训方法与研究设计异质性强、纳入干预为多组分模式，现有证据尚不足以明确判定社区健康工作者培训可显著改善中低收入国家的糖尿病管理。因此，加强并标准化社区健康工作者培训可能是提升医疗资源匮乏地区糖尿病照护水平的有效策略。未来开展更大规模试验与实施性研究，有助于最大化社区健康工作者应对日益加重的糖尿病负担的作用。

引言

研究 rationale：糖尿病是全球范围内持续蔓延的流行病，影响5.89亿人口，同时也是全球发病与死亡的核心诱因之一。近4.3亿糖尿病患者（占患者总数的73%）居住于低收入和中等收入国家，其患病率持续上升，给医疗体系带来沉重负担，这与此类国家医疗服务可及性复杂密切相关。农村居民面临四类突出的就医障碍：地理可及性、医疗服务可得性、经济可及性与服务可接受性。地理可及性指抵达医疗机构的难易程度，农村地区因距离远、交通基础设施薄弱而问题尤为突出；医疗服务可得性受限于机构与训练有素人员的短缺，农村地区更为严峻；经济障碍尤其是自付费用，阻碍了大量低收入群体获得医疗服务；此外，不信任、病耻感等社会文化因素也会抑制患者就医意愿。这些障碍对农村人口与低收入阶层的影响尤为严重。

许多低收入和中等收入国家通过本地社区健康工作者提升医疗服务可及性。社区健康工作者通常来自其所服务的社区，由社区遴选并对工作负责，虽需获得卫生体系支持，但不必正式纳入其组织架构，且培训时长短于专业卫生人员。这种被称为任务转移的策略，在社区健康工作者用于传染病（如HIV、肝炎）管理及孕产妇、新生儿照护中已被证实有效，在非传染性疾病如糖尿病、心血管疾病的管理中也逐步推广。尽管多数低收入和中等收入国家将社区健康工作者的技能建设与任务转移作为提升初级照护质量的手段，但仍受限于对社区健康工作者的具体职责、内容与技能缺乏清晰界定。证据表明，初级照护层面的服务质量与社区健康工作者知识与技能不足直接相关，因此多数任务转移举措均聚焦于为其提供必要培训。尽管已存在大量社区健康工作者培训项目，但关于其对低收入和中等收入国家糖尿病结局影响的系统性证据仍十分有限。虽有综述探讨过全球范围内社区健康工作者在糖尿病中的角色，但尚无研究专门聚焦低收入和中等收入国家背景下社区健康工作者培训的效应。因此，本文旨在通过系统评价现有证据，回答以下问题：在中低收入国家的社区层面，对社区健康工作者开展糖尿病培训是否能提升糖尿病筛查与管理效能？

研究目标：研究人员假设社区健康工作者培训可改善由其管理的患者的血糖控制水平。通过识别与合成现有研究，本评价同时旨在评估培训是否可作为多组分干预中必要但非充分的部分，以实现有效的社区健康工作者主导的糖尿病管理，同时明确知识缺口并为社区糖尿病照护的未来优化提供依据，并识别社区健康工作者培训报告中的现存空白。

方法

研究设计与注册：本研究严格遵循PRISMA 2020指南，已在PROSPERO平台注册（注册号CRD42022341717）。

纳入标准：纳入评估2型糖尿病管理中社区健康工作者培训的随机对照试验、非随机对照试验与观察性研究。社区健康工作者依据世界卫生组织定义进行界定，采用PICOS框架确定具体纳入标准：人群为低收入和中等收入国家中管理2型糖尿病患者的社区健康工作者，年龄≥18岁，纳入研究未报告社区健康工作者的基线资质；干预为社区健康工作者接受的糖尿病管理培训，涵盖血糖监测、生活方式调整与并发症预防等内容，所有纳入研究均为多组分干预，仅1项研究可分离干预效应，因此无法从报告的干预递送强度中单独剥离培训效应；对照组为标准糖尿病照护、无干预或与糖尿病无关的其他培训项目；主要结局为社区健康工作者管理的糖尿病患者糖化血红蛋白水平的平均变化，即使作为次要结局报告也被纳入，次要结局包括随机血糖、空腹血糖、血脂谱、总胆固醇、收缩压与舒张压，仅报告糖化血红蛋白的研究被纳入，因其是世卫组织与国际糖尿病联盟推荐的金标准，可反映患者3个月内的血糖控制情况；研究场景限定为世界银行定义的低收入和中等收入国家（人均国民总收入介于1136美元至4465美元之间）；排除标准为不符合世卫组织定义的社区健康工作者研究、未开展社区健康工作者培训的研究、未报告糖化血红蛋白结局的研究、非低收入和中等收入国家开展的研究、方案、综述、定性研究、社论、会议摘要及非英语发表的研究。需特别说明的是，社区健康工作者能力建设与服务递送接触是干预的两个独立组成部分：能力建设指面向社区健康工作者的结构化培训干预，包含课程、教学法、培训模式与频次差异；服务递送则指社区健康工作者与患者接触的各类活动，如接触类型、临床监测与辅助检查支持，二者共同构成干预的整体有效性。

检索策略：在PubMed、MEDLINE Ovid、Scopus、EBMR、CINAHL数据库中全面检索2000年1月至2024年4月的文献，该时间段的选择是因为世界医学协会与世界卫生组织在此期间发布了社区健康工作者任务转移相关指南。检索限定为英语文献，使用与社区健康工作者、2型糖尿病、培训及糖化血红蛋白、随机血糖、口服葡萄糖耐量试验、微血管并发症等结局指标相关的MeSH词与自由词，同时在世卫组织国际临床试验注册平台、ClinicalTrials.gov等灰色文献数据库补充检索。

研究筛选与数据提取：由2名研究员独立完成标题与摘要初筛，对可能符合标准的文献进行全文评审，最终由第3名研究员裁定分歧。采用Covidence软件定制的标准化表格提取数据，先由2名研究员各完成4篇研究的预提取，确认一致性后继续后续提取。提取内容包括研究特征（作者、年份、国家、样本量）、干预细节（培训内容、时长、频次）、结局指标（糖化血红蛋白平均变化百分比、次要结局），同时提取培训模块内容、递送模式、时长、培训与复训频次等所有培训相关数据点，以分析其与研究结局的关联。所有数据整理为表格用于研究间的叙述性比较。

质量评价：采用Cochrane偏倚风险2工具评价随机对照试验，涵盖随机化偏倚、偏离既定干预偏倚、缺失数据偏倚、结局测量偏倚与报告偏倚5个领域；采用ROBINS-I工具评价非随机对照试验，涵盖混杂偏倚、受试者选择偏倚、干预分类偏倚、偏离既定干预偏倚、缺失数据偏倚、结局测量偏倚与报告偏倚7个领域。各领域评分分为低风险、存疑、中度风险、严重风险与极严重风险。纳入研究均未报告评估者设盲情况，因此无法明确研究是否（部分）设盲。

数据合成与分析：采用叙述性分析，结合研究目标、纳入排除标准、培训特征、糖化血红蛋白结局值及各研究的优势与局限，以文字与对比表格进行描述性总结，记录与血糖控制改善最匹配的培训特征，在不合并效应量的前提下探索特定培训模式与糖化血红蛋白结局的关联性。依据Cochrane手册建议，因研究数量过少、合并证据的精确度不可靠且研究间异质性强，未进行Meta分析，该异质性主要为概念层面与干预层面，而非统计层面。

结果

共识别3387项研究进行摘要筛选，69项进入全文评审，最终纳入4项低收入和中等收入国家开展的研究，均评估了社区健康工作者培训对糖化血红蛋白平均降幅的影响，但均未报告糖尿病筛查相关结局。纳入研究共涉及至少10名社区健康工作者与约1000例患者，其中3项为随机对照试验，1项为观察性阶梯楔形设计研究。培训在内容、递送方式、时长、频次与场景上存在差异，但均覆盖糖尿病管理、生活方式调整与患者教育策略等共性内容。

Jain等在印度马哈拉施特拉邦农村开展的开放性随机对照试验，纳入299例2型糖尿病患者，干预组153例、对照组146例。6个月随访时290例完成随访，干预组151例、对照组139例。干预组2名社区健康工作者接受7天工作坊培训，在6个月内开展家庭访视与12次电话提醒。结果显示，6个月时两组间糖化血红蛋白无显著差异（P=0.51），两组糖化血红蛋白较基线均有下降（干预组均值7.63%，标准差2.16%；对照组均值7.64%，标准差1.79%；P=0.95）。血糖、血压、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白与甘油三酯也未观察到组间差异。偏倚风险2评估结果为存疑，干预组社区健康工作者数量极少（n=2），对照组未报告数量。

Catley等在开普敦郊区开展的整群随机对照试验，以减重为主要结局，糖化血红蛋白变化为次要结局。共28个群组随机分配至干预组与对照组，干预组采用改编自糖尿病预防项目的“非洲生活方式”项目，通过动机性访谈与行为改变技术实现减重。494名超重或肥胖成人入组，438例完成7至9个月随访，干预组215例、对照组223例。入组受试者中，干预组28.8%（69/240）患糖尿病，对照组22.4%（57/254）患糖尿病；干预组27.1%（65/240）血糖正常，44.2%（106/240）为糖尿病前期；对照组24.4%（62/254）血糖正常，53.1%（135/254）为糖尿病前期。社区健康工作者参加3天工作坊与8场含17个视频的动机性访谈与行为改变培训，并通过角色扮演练习称重、设备使用与讨论引导。干预组糖化血红蛋白较对照组显著降低（校正平均差?0.24%，P=0.001），但血压、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯与胆固醇等主要结局无显著变化。干预组受试者血糖代谢状态至少改善1个类别的概率更高，恶化概率更低（比值比=1.52，95%置信区间1.04~2.22，P=0.03）。偏倚风险2评估结果为存疑。需注意该研究的糖化血红蛋白降低反映的是整个超重成人人群的血糖风险变化，而非专门针对糖尿病患者设计的糖尿病管理疗效试验。

de Souza等在巴西阿雷格里港开展的随机对照试验，旨在测量干预组与对照组糖化血红蛋白平均百分比变化。118例患者随机分配至8名社区健康工作者，干预组4名社区健康工作者接受4周每周60分钟糖尿病培训（涵盖糖尿病定义、生活方式、药物与并发症），管理62例患者；对照组4名社区健康工作者接受结核病、哮喘、避孕等与糖尿病无关的健康主题培训，管理56例患者，所有社区健康工作者均开展每月家庭访视。3个月随访时，两组间糖化血红蛋白平均百分比无统计学显著差异（干预组均值7.9%，标准差1.9%；对照组均值8.4%，标准差2.5%；P=0.13）。总胆固醇与甘油三酯在干预组下降更明显，血压与高密度脂蛋白变化两组相似。偏倚风险2评分为高风险，每组社区健康工作者数量较少（每组n=4）。

Worster等在墨西哥恰帕斯州社区开展的观察性研究，旨在探究社区健康工作者对基层场景中糖尿病与高血压患病率的影响。共纳入149例患者，73例接受糖尿病治疗。研究采用观察性阶梯楔形设计，随访12个月，基线与干预实施后每3个月收集一次数据。在糖化血红蛋白≥9%的糖尿病患者亚组中，该指标显著下降约0.96%（P=0.01）；但在所有糖尿病患者中，平均降幅约0.35%无统计学意义（P=0.21）。ROBINS-I工具评估偏倚风险为严重。

讨论

主要发现：本系统评价结果显示，仅Catley等的研究报告人群层面糖化血红蛋白改善具有统计学显著性。由于糖化血红蛋白并非其主要结局，且其样本包含血糖正常、糖尿病前期与糖尿病患者，因此本评价认为，低收入和中等收入国家社区健康工作者糖尿病管理培训的证据有限，且至多仅为间接证据。合格研究数量少、培训方法异质性高（从4小时课程到多天工作坊）、研究设计差异大及干预的多组分特性，限制了结果的解释力度，现有证据尚不足以明确判定社区健康工作者培训可显著改善中低收入国家的糖尿病管理。

Catley等的“非洲生活方式”研究评估的是改编自糖尿病预防项目的结构化生活方式调整项目，主要通过动机性访谈与行为改变技术实现减重，社区健康工作者培训后开展患者接触，累计近29场培训（17场核心+12场核心后），最长随访期12个月（3~12个月不等），因此有充足时间检测到糖化血红蛋白水平的显著差异。但该研究的糖化血红蛋白变化为针对全人群的次要结局，因此结果不能直接归因于糖尿病患者，也无法推广至单纯糖尿病人群。另外两项随机对照试验（Jain等、de Souza等）显示两组糖化血红蛋白均有所下降，但组间无差异，二者的社区健康工作者-患者互动次数更少（分别为16次与3次），随访期也更短（分别为6个月与3个月）。Worster等的观察性研究仅在糖化血红蛋白>9%的患者中记录了糖化血红蛋白百分比的显著变化，这可能源于纳入极端糖化血红蛋白值患者的回归均值效应，且未校正的统计检验（如Student t检验）可能高估了干预的实际效应。所有纳入研究均存在不同程度的偏倚，影响了结果解读：Jain等与Catley等的随机对照试验偏倚风险为存疑，de Souza等的随机对照试验偏倚风险为高，Worster等的观察性研究偏倚风险为严重，这些评级提示系统误差可能影响干预结局结论的可靠性与可信度。

关于对照组的干预，Jain等与de Souza等研究中的受试者接受了强化常规照护，可能导致对照组行为与糖化血红蛋白水平发生变化。具体而言，Jain等研究中对照组受试者定期前往医生门诊，与医生频繁互动；de Souza等研究中，尽管对照组社区健康工作者未接受明确的糖尿病管理培训，但其每月开展的家庭访视涵盖孕产妇健康、免疫接种、结核病、哮喘等其他健康主题，保证了持续的私人接触。这些现象引入了两种公认的血糖控制改善机制：其一，重复的接触、测量与观察可增强患者的自我监测与生活方式建议依从性（霍桑效应），即便建议与糖尿病无关；其二，来自可信赖的社区健康工作者或医生的规律性支持性接触（非糖尿病聚焦接触）可提升自我效能、用药依从性与问题解决行为，而这些因素已知可降低糖化血红蛋白。因此，对照组出现的糖化血红蛋白下降是合理且可预期的，可能削弱了干预效应的幅度。

结局的差异可能源于多个因素，核心是社区健康工作者培训项目的强度、时长与内容不同。显示出显著糖化血红蛋白获益的试验（Catley等）包含3天工作坊、8天随访培训，以及为期7~9个月的视频与短信持续支持，培训侧重动机性访谈与行为改变技术等实用技能，以提升患者参与度与辅导效果。相比之下，de Souza等的试验仅开展4小时的短期单次培训，侧重基础糖尿病知识，缺乏持续指导，未带来有意义的血糖控制改善。这一趋势提示可能存在剂量-反应关系，即更密集、聚焦技能的社区健康工作者培训可改善患者结局。这些发现意味着社区健康工作者培训干预有潜力改善糖尿病结局，尤其在血糖未控制的亚人群中，但尚未在所有场景中观察到一致且显著的效应。高收入国家及同伴主导的社区健康工作者干预已发表的证据显示了此类干预的成功，支持其在农村医生短缺的中低收入国家开展试验与推广。其他系统评价显示，中低收入国家中同伴或社区健康工作者主导的自我管理支持可使糖化血红蛋白显著降低，也有评价报告糖化血红蛋白较标准照护有小幅降低，美国的相关试验也报告社区健康工作者组的糖化血红蛋白百分比出现统计学显著变化，但这些研究因干预或地点不符合本评价纳入标准而被排除。近期另一项系统评价报告了更广泛研究中的积极效应，与本评价的差异在于，本评价聚焦中低收入国家中以社区健康工作者培训为干预、以糖化血红蛋白为纳入标准的研究，两项评价的共识是：尽管社区健康工作者参与糖尿病照护可能有益，但其培训在中低收入国家对糖尿病照护的具体独立贡献仍需进一步研究。

英国前瞻性糖尿病研究显示，糖化血红蛋白水平的适度降低即可带来重要的临床获益，如降低眼、肾、神经的远期糖尿病并发症风险。糖化血红蛋白每降低1%，复合微血管并发症风险降低37%（P<0.001），任意糖尿病相关终点风险降低21%（P<0.001），糖尿病相关死亡风险降低21%（P<0.001）。因此，本评价纳入研究中观察到的约0.3%~0.5%的糖化血红蛋白降幅也可能转化为具有临床意义的获益。由于三项随机对照试验对次要结局的测量与报告存在差异，本评价未对其进行分析。

优势与局限：本评价的优势在于首次明确了在中低收入国家中，相较于通用方法，培训社区健康工作者改善血糖控制的价值，同时具备严格的方法学严谨性：注册方案、PRISMA指南引导的筛选流程、正式的偏倚风险2与ROBINS-I评价，以及结合24年跨库检索、培训强度与内容的叙述性与汇总分析，可为政策制定和任务转移项目的规模化提供洞见。

本评价的局限性包括：纳入研究在设计、干预与结局上差异较大，所有研究的随访期差异显著（3~12个月）；聚焦中低收入国家可能缩小了证据基础，未能反映高收入国家社区健康工作者培训的成功经验，结果需谨慎解读，外推性有限；仅4项试验无法进行发表偏倚检验；3项研究未将社区健康工作者培训的干预效应与其他干预组分分离，因此糖化血红蛋白变化反映的是综合效应，而非单纯的培训效应，仅Catley等的试验从统计上分离了生活方式辅导的效应；其余研究可能因额外接触与培训存在实施偏倚与霍桑效应，模糊了因果关系；Jain等与de Souza等的研究样本量小，可能限制外部效度；不同社区健康工作者群体的项目推广可能高估效应；未报告社区健康工作者技能的实施情况，而这至关重要；总体而言，证据质量因偏倚与偏差存在存疑，证据确定性为低至中等，实施偏倚带来的霍桑效应值得关注；de Souza等研究的高偏倚风险及随机化过程的存疑，引发了对基线组间均衡性的质疑；Worster等研究的严重偏倚风险源于混杂与干预偏离，同样引发了对因果推断的质疑；所有干预均为多组分，无法分离单个效应；尽管检索广泛，仍可能遗漏未发表研究，存在发表偏倚风险。

启示：尽管随机对照试验的结果提示在中低收入国家糖尿病照护中引入社区健康工作者可能存在潜在获益——尽管存在局限且仅1项研究显示显著效应——但试验数量少及其局限性使得无法得出确切结论。因此，研究人员建议进一步研究培训特征、后续的社区干预、数据收集与分析，以开发最优的社区健康工作者糖尿病管理培训方案，并在社区层面对社区健康工作者的绩效进行监测。此外，此类试验应具备足够的检验效能，纳入充足的社区健康工作者与患者样本。需要设计能够分离社区健康工作者培训效应与其他干预组分（如服务递送强度、社区健康工作者-患者接触频次）的额外试验，以充分确立社区健康工作者培训与中低收入国家糖尿病照护的关联。最后，考虑到许多研究未满足本评价严格的纳入标准，结果无法推广，因此建议未来开展范围综述以解决这一不足。

本评价对低收入和中等收入国家的医疗实践与政策具有重要启示。社区健康工作者是提升弱势群体医疗服务可及性的核心力量，为其提供贴合情境、标准化、全面的培训，辅以持续支持与定期复训，有助于长期维持并提升干预的有效性。政策制定者与卫生管理者应将结构化的糖尿病管理培训纳入社区健康工作者课程体系，并建立定期复习与复训制度以维持其技能水平。未来研究应聚焦于识别哪些社区健康工作者培训要素的影响力最大，需要开展纳入更多社区健康工作者、采用糖化血红蛋白以外标准化结局的大规模随机对照试验，以更好地评估具体组分的效力。此外，探索社区健康工作者实施糖尿病照护过程中的体验与挑战的定性研究，可为优化培训项目与支持体系提供宝贵洞见，对随机对照试验的发现形成互补。

结论：综上，本评价提示结构化的社区健康工作者培训可能是改善低资源环境糖尿病结局的可行路径，但现有证据尚不充分，在得出确切结论前仍需更坚实的科学证据支撑。此外，其实施应伴随严格的评估，以衡量并优化其实际影响。