《Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance》：Cardiovascular magnetic resonance reclassification of aortic regurgitation after transcatheter aortic valve implantation: A COMPARE-TAVI 1 substudy
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经导管主动脉瓣植入术（TAVI）后主动脉瓣反流（AR）的评估具有重要的临床意义。现有研究背景表明，TAVI术后AR与患者的发病率和死亡率增加密切相关。尽管早期经导管心脏瓣膜（THV）时代瓣周漏（PVL）发生率高且程度严重，但随着瓣膜设计、手术规划及操作技术的进
经导管主动脉瓣植入术（TAVI）后主动脉瓣反流（AR）的评估具有重要的临床意义。现有研究背景表明，TAVI术后AR与患者的发病率和死亡率增加密切相关。尽管早期经导管心脏瓣膜（THV）时代瓣周漏（PVL）发生率高且程度严重，但随着瓣膜设计、手术规划及操作技术的进步，反流发生率和严重程度已显著降低。经胸超声心动图（TTE）因其广泛可及性而被常规用于评估AR，但其评估存在局限性：声窗不佳、操作者依赖性、超声波难以穿透金属支架框架或钙化性原瓣组织，加之反流束常呈偏心性，二维TTE观察困难。心血管磁共振（CMR）通过相位对比速度编码成像（phase-contrast velocity mapping）可实现前向和反向主动脉血流容积的直接量化，计算主动脉反流分数（ARF），具有高可重复性，已被当前指南推荐用于超声心动图检查结果不明确时的替代评估手段。此外，CMR还能评估左心室（LV）功能和重构情况，为TAVI术后提供全面评价。既往研究中TTE与CMR的一致性差异较大，部分原因在于超声心动图分级系统的差异性以及既往缺乏经CMR验证的AR严重程度截断值。本研究旨在多中心队列中，应用瓣膜学术研究联盟-3（VARC-3）推荐标准，比较TTE与CMR在TAVI术后AR评估中的一致性。
该研究采用多中心、随机对照试验设计，纳入327例患者，于TAVI术后4-6周进行TTE和CMR检查。TTE由核心实验室（欧登塞大学医院）五位经验丰富的阅片者采用多参数方法（包括反流束数量、束宽度、压力减半时间、舒张期血流反转及瓣周漏环周范围等）进行评估，按VARC-3标准将AR分为无/微量/轻度、轻中度、中度、中重度或重度。CMR采用1.5T扫描仪（包括西门子、飞利浦、GE三个品牌），在左心室流出道（LVOT）和窦管交界处（STJ）水平获取相位对比速度编码图像，由核心实验室（奥胡斯大学医院）单一操作者使用CVI42软件进行分析，自动勾画轮廓辅以最小手动校正，计算ARF = 总反向容积/总前向容积×100%，并按VARC-3标准分级。当TTE与CMR分级差异超过一个等级时，由独立经验丰富的观察者进行二次评估以达成共识。研究还纳入了术前心脏计算机断层扫描（CT）数据，评估主动脉瓣区钙化容积和LVOT钙化情况。统计学分析采用加权Kappa（κ）统计量评估一致性，计算分类净重新分类指数（NRI），并评估TTE检测中度及以上AR的诊断性能。
研究结果显示，TTE评估AR为无-微量-轻度的患者占88.4%（289例），轻中度占10.1%（33例），中度占0.9%（3例），中重度占0.6%（2例）；CMR相应结果为92.7%（303例）、7.0%（23例）、0.3%（1例）和0%。CMR测得的中位ARF为5% [3%-9%]。总体一致性为86%（加权κ=0.19，p<0.001），TTE高估AR者占9%，低估者占5%。以CMR为参考标准检测中度及以上AR（ARF≥30%）时，TTE未能识别出1例CMR判定为中度AR的患者；TTE判定为中度及以上的5例患者均被CMR降级为低于中度AR（敏感度0.00，95%置信区间0.00-0.98；特异度0.99，95%置信区间0.97-1.00）。不一致性在广泛主动脉瓣钙化和接受Myval/Myval Octacor瓣膜的患者中更为常见。主动脉瓣区钙化容积与ARF增加相关，第四分位数的中位钙化容积为1016 mm3 [625-1404]，高于第一分位数的626 mm3 [395-1143]。不同CMR设备厂商和研究中心之间的ARF无显著差异。
讨论部分，研究人员指出本研究的核心发现包括：当前代Sapien 3/Sapien 3 Ultra或Myval/Myval Octacor THV的ARF中位数仅5%，中度及以上AR发生率低于1%；TTE与CMR的一致性为86%，TTE高估占9%、低估占5%；Myval系列瓣膜和广泛主动脉瓣区钙化患者中介质不一致性更频繁。研究人员分析了TTE高估AR的可能原因：TTE的多参数半定量评估依赖于最佳图像采集条件和多视图参数整合，而偏心反流束、钙化或人工材料所致的声影均可导致误判。CMR作为定量评估手段，可识别TTE微小差异，在新瓣膜评估中具有价值，且CMR-derived ARF的预后价值已得到证实。本研究采用VARC-3统一标准增强了研究间的可比性，但将连续变量ARF转化为分类等级本身存在固有缺陷，接近截断值的数值可能被分入不同类别，加之数据分布严重不平衡（大多数患者为无至轻中度AR），这可能导致观察到的低κ值，反映方法学局限而非真实一致性差。
研究人员特别强调，26例TTE判定为轻中度AR的患者中，19例经CMR重新分类为无-微量-轻度，且这些患者多接受Myval或Myval Octacor瓣膜治疗，提示Myval瓣膜的AR可能更难通过彩色多普勒TTE定量。术前主动脉瓣区高体积钙化与TTE-CMR分级不一致相关，这与既往研究支持钙化与TAVI术后更大程度AR相关的发现一致。高血压、年龄和性别也与不一致性相关，这些因素均为已知的瓣膜钙化危险因素。临床意义上，本研究提示对于TTE怀疑中度及以上AR的TAVI患者，补充CMR检查可确认AR严重程度，可能避免不必要的再干预；而CMR检出的1例中度AR被TTE漏诊的情况，则需结合临床表现和左心室容量负荷证据进行进一步评估。
研究结论如下：当前代经导管心脏瓣膜的AR水平较低。在该多中心研究中，CMR将所有TTE分类为中度及以上AR的患者重新分类为更低严重程度，而TTE漏诊了1例CMR判定为中度AR的患者。这些发现支持CMR作为TTE的补充手段，用于确认疑似症状性反流患者的AR严重程度。
研究背景方面，TAVI术后AR因其相关的发病率和死亡率 excess而受到临床关注。尽管早期THV时代PVL频繁且严重，但瓣膜设计、手术规划和操作技术的进步已显著降低反流率和严重程度。TTE虽为常规评估手段，但受声窗、操作者依赖性及超声波穿透金属支架和钙化组织能力限制，且偏心性反流束的二维成像困难。CMR通过相位对比速度编码成像实现血流容积的定量评估，具有高可重复性，已被指南推荐用于超声心动图结果不明确时。然而，既往研究中TTE与CMR的一致性差异较大，反映超声分级系统差异及缺乏标准化CMAR截断值的问题。
研究人员开展了COMPARE-TAVI 1试验的预设亚研究，纳入327例患者，于术后4-6周进行TTE和CMR检查，应用VARC-3标准进行分类比较，旨在明确两种影像学方法在AR严重程度评估中的一致性及临床预测因素。主要结论为：当前代THV的ARF中位数为5%，中度及以上AR发生率低于1%；TTE与CMR总体一致性86%，但TTE高估AR者占9%、低估者占5%；所有TTE判定为中度及以上的5例患者均被CMR降级，而1例CMR中度AR被TTE漏诊；不一致性在广泛主动脉瓣钙化和Myval瓣膜患者中更常见。
该研究的重要意义在于：首次在多中心队列中采用VARC-3统一标准系统比较TTE与CMR，为TAVI术后AR评估提供了标准化依据；证实CMR在确认疑似中重度AR中的价值，可能避免不必要的再干预；提示对于广泛钙化或特定瓣膜类型（Myval系列）患者，应更谨慎解读TTE结果并考虑补充CMR检查。论文发表于《Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance》。
