《Journal of Critical Care》：Implementation and evaluation of the multidisciplinary “ABCDEF of sleep” protocol in Brazilian intensive care units: A quasi-experimental study. Results of a two-phase
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引言：睡眠中断在重症监护病房（ICUs）中很常见，并与不良结局相关。研究人员评估了多学科睡眠方案是否能改善危重症患者的主观睡眠质量。
方法：这项多中心准实验前后对照研究（2022–2024年）在两家巴西ICU中进行。纳入ICU住院时间≥2晚的成年患者。使用Ri
引言：睡眠中断在重症监护病房（ICUs）中很常见，并与不良结局相关。研究人员评估了多学科睡眠方案是否能改善危重症患者的主观睡眠质量。
方法：这项多中心准实验前后对照研究（2022–2024年）在两家巴西ICU中进行。纳入ICU住院时间≥2晚的成年患者。使用Richards-Campbell睡眠问卷（RCSQ）和ICU睡眠问卷（SICUQ）评估睡眠。在基线评估后，实施了结构化培训和综合性的“ABCDEF of Sleep”方案。主要结局是总体RCSQ评分；次要结局包括SICUQ各领域和临床结局。
结果：共纳入112例患者（对照组=61；干预组=51）。主要结局（汇总3晚的RCSQ评分）在两组间无差异（p=0.31）。在每晚分析中，干预组第二晚的RCSQ评分更高（p=0.008），第1晚和第3晚无差异。干预改善了主观睡眠质量并减少了环境干扰（p≤0.001），但对死亡率、机械通气或住院时间无影响。家属报告的睡眠感知在两组间无差异。
结论：一个务实的睡眠方案改善了ICU患者的主观睡眠质量并减少了环境干扰，但未影响主要临床结局。需要使用客观测量方法进行更大规模的研究。
1. 引言
睡眠是涉及记忆巩固、免疫调节、代谢稳态和神经内分泌平衡的重要生理过程。在危重症患者中，睡眠中断与认知障碍、精神症状、痛觉过敏、谵妄风险增加、炎症反应增强以及不良临床结局（包括机械通气时间延长和康复延迟）相关。近期证据表明，睡眠障碍可能与重症监护病房（ICU）中更差结局有关，尤其在接受机械通气的患者中。此外，危重症患者的非典型睡眠模式与不良预后相关，并在小规模研究中与死亡率增加有关，尽管这种关联在文献中仍存在不一致。睡眠剥夺在ICU中尤其普遍，患者暴露于多种应激源，包括持续噪音、光照不足、频繁的护理中断、焦虑、疼痛以及镇静药物使用。除急性疾病外，ICU相关的睡眠障碍可能持续数月，导致ICU后综合征、长期精神症状和生活质量下降。睡眠评估可通过客观方法如多导睡眠图（PSG）进行，也可通过国际验证问卷进行主观评估。在ICU环境中，由于环境和操作的局限性，睡眠测量仍具挑战性。标准化主观工具是临床研究中评估睡眠感知的可行且广泛使用的替代方法。促进ICU中更高质量睡眠通常需要综合多专业方法——环境调整（噪音/光照）、夜间护理组织及行为干预。为填补这些空白，研究人员在巴西两家ICU中进行了一项两阶段多中心准实验研究，以评估结构化多学科睡眠方案（“ABCDEF of Sleep”）的有效性。假设是实施该方案能改善主要结局——由Richards-Campbell睡眠问卷（RCSQ）测量的主观睡眠质量。
2. 方法
2.1 研究设计与场所
这是一项在2023年3月至2024年3月期间于巴西南部两家私立医院成人ICU中进行的多中心、准实验、前后对照临床试验。第一家中心是Hospital Moinhos de Vento，位于巴西阿雷格里港的一所三级教学和转诊医院。第二家是Hospital Unimed Vale dos Sinos，位于巴西新汉堡的一所高复杂度综合医院。两家机构均作为封闭式ICU运营，有重症医师、护士、物理治疗师和其他健康专业人员全职从事重症监护。研究方案已获两家医院研究伦理委员会批准，并获取所有参与者或其法定代表的书面知情同意。
2.2 参与者
所有连续入住ICU的成年患者均接受资格筛选。纳入标准：年龄≥18岁，在ICU中至少连续住院两晚，保留认知和神经功能以便完成睡眠问卷。排除标准包括晚期痴呆、严重卒中后遗症、急性脑病、谵妄、深度镇静、评估时接受有创机械通气、显著沟通障碍如失语症、严重视觉或听力障碍、急性戒断综合征、临终关怀，以及神志错乱或认知障碍可能影响可靠回答评估工具的患者。意识水平降低、一过性神经功能损害或任何妨碍充分理解、解释或完成问卷的临床状况的患者也被排除。拒绝参与的患者同样被排除。
2.3 教育干预与方案实施
在完成对照阶段数据收集后，ICU团队接受了结构化教育计划，以促进多专业参与并推动睡眠促进方案的实施。首先，与参与ICU常规的主要医院部门领导者进行战略协调，包括医疗、护理、物理治疗、营养、环境服务、餐饮服务、实验室检测、影像和维护部门。该阶段旨在确保跨部门整合和领导层对拟议变更的承诺。第一步是对作者进行心理教育学培训，使其掌握支持重症环境中专业人员并促进其参与的技术，随后为所有直接或间接参与重症护理的员工举办讲座。内容涵盖ICU住院期间睡眠质量的重要性、其生理和临床影响，以及睡眠碎片化的主要因素。支持过程基于强调持续改进和团队全员参与的理念。此后，创建主动倾听空间以收集员工需求并识别感知障碍，包括结构性和护理常规相关障碍。根据建议和当地可行性，实施结构和组织改进以及常规调整。措施包括：将实验室采血时间改为早上6:00以减少早期睡眠中断；对病床、百叶窗和供应车进行纠正性维护以减少夜间不必要的噪音和移动；重组内部工作流程以减少患者休息期间ICU中的非紧急活动。接下来，进行多专业培训课程以提高认识并促使员工将睡眠视为重症护理的重要组成部分。每次培训约30分钟，涵盖各班次，确保每个专业类别至少75%的参与率。该教育过程加强了重视睡眠的机构文化，鼓励共同责任，并促进对拟议实践的依从。方案针对RCSQ评估的六个领域：睡眠深度、潜伏期、碎片化、重新入睡、整体质量和感知噪音。多学科方案由研究作者构建，使用“ABCDEF of sleep”首字母缩略词，包括：A）警报管理（根据临床安全情况降低设备报警音量；自定义报警阈值）；B）降噪（最小化员工谈话音量；降低电话铃声）；C）患者舒适（提供耳塞和眼罩；加强热舒适）；D）环境调暗（降低环境照明；优先使用辅助照明；关闭走廊灯光）；E）团队协作（限制活动；安排护理避开夜间时段；减少转运）；F）药物、物理治疗与监测优化（重新评估镇痛；优化治疗；调整药物和通气支持）。环境策略包括：根据患者临床状况定制监护仪报警设置以减少噪音；夜间降低电话音量；最小化夜间员工谈话；从晚上10:00开始渐进式调暗灯光；优先使用辅助照明；尽可能关闭走廊灯；尽量保持关门。组织策略：集中护理活动；避免不必要的夜间操作；重新安排非紧急干预；推迟常规实验室采血；对临床稳定且预计近期ICU出院的患者间隔生命体征和血糖监测；限制外部服务在晚上11:00至早上6:00期间活动；在指定睡眠时段外安排沐浴、活动和复杂换药；在夜间前将移动患者送回病床；合理化夜间转运、检查和跨病房转移；鼓励多学科团队在夜间护理期间保持低噪音环境。舒适措施：充分疼痛管理；环境温度控制；通过毛毯或气候调节加强患者舒适；向清醒患者提供放松策略如音乐、眼罩和耳塞。药物措施：优先在清醒期间给予吸入治疗；重新评估镇痛充分性；在必要时重新使用既往催眠药；避免使用可能诱发谵妄的药物（如避免常规使用苯二氮卓类药物）；在临床需要时处方催眠药或抗精神病药；预防既往使用合法或非法物质的患者出现戒断；在临床可行时重新安排药物给药时间以避免在午夜至早上6:00之间给药；在必要时考虑辅助药物如右美托咪定或氟哌啶醇。此外，根据个体需要鼓励调整机械通气，包括在晚上10:00后恢复控制模式或添加无创通气，以及旨在减少患者-呼吸机不同步和优化呼吸舒适度的措施。
2.4 数据收集
前瞻性收集基线人口统计学和临床数据，包括年龄、性别、体重指数、入院诊断、入院类型和来源，以及合并症如高血压、糖尿病、缺血性心脏病、既往睡眠障碍、睡眠呼吸暂停、慢性肺病和癌症。还记录生活方式因素——吸烟、饮酒和既往使用催眠药物。ICU相关数据包括通过简化急性生理学评分II（SAPSII）评估的疾病严重程度、镇静药物使用、机械通气使用和生命状态。对“ABCDEF of sleep”方案的依从性通过每晚患者对方案项目清单的核查计算；使用这些夜间核查的平均值确定总体依从率。评估由研究作者本人进行。使用三种工具评估睡眠：RCSQ（Richards-Campbell睡眠问卷），已验证巴西葡萄牙语版本，通过视觉模拟量表评估睡眠的五个方面和感知噪音，分值越高表示睡眠质量越好；SICUQ（ICU睡眠问卷），在ICU出院时进行，评估睡眠质量和ICU住院期间以及环境因素对休息的干扰；由作者开发的结构化问卷，发给家属以获取其对患者睡眠的感知和对改善休息的机构措施重要性的看法。RCSQ在患者完成至少两晚ICU住院后进行。第一次评估（第1晚）指的是在最低ICU暴露后的第一晚，对应于患者对前一夜睡眠的感知。后续评估（第2晚和第3晚）指向随后的连续ICU夜晚。RCSQ每天应用，最多连续三天；但如果患者在完成三次评估前从ICU出院，则数据收集仅限于患者仍在ICU住院的期间。SICUQ和发给家属的问卷在ICU出院时应用。每天，研究团队成员筛查ICU入院的患者以确定符合纳入标准者。持续招募直至达到预定样本量，包括周末和假日，以尽量减少遗漏合格病例、减少选择偏倚并确保整个研究期间患者入组的连续性。依从率基于患者在每个评估夜后第二天报告完成的方案组件数量计算。使用包含多学科睡眠方案所有项目的结构化清单。患者被要求逐一检查每项干预并指示其在前一夜是否已实施。依从率由标记为已执行的项目比例相对于适用干预总数确定，从而提供标准化且以患者为中心的方案实施度量。
2.5 结局
主要结局是观察阶段和干预阶段之间总体RCSQ评分的差异。次要结局包括特定RCSQ领域评分、感知噪音、SICUQ中与主观睡眠质量、日间嗜睡和环境干扰相关的领域，以及家属对患者睡眠的感知。探索性结局包括ICU和住院死亡率、机械通气使用，以及ICU和住院时间。
2.6 统计分析
样本量估计为检测总体RCSQ评分均值15分的差异，把握度为80%，双尾α=0.05。根据既往文献，假设两组间标准差不等（对照组19.1，干预组26.2）。因此，使用允许不等方差的两独立样本均值比较进行样本量估计。在这些假设下，每组需要50名患者以检测RCSQ评分均值的15分差异。连续变量使用Shapiro-Wilk和Kolmogorov-Smirnov检验（Lilliefors校正）进行正态性检验。正态分布变量以均值±标准差表示，使用独立样本t检验比较。非正态变量以中位数和四分位距（IQR）表示，使用Mann-Whitney U检验比较。分类变量以计数和百分比表示，根据情况使用Pearson卡方检验或Fisher精确检验比较。使用多变量模型调整潜在混杂因素。所有检验为双尾，p值≤0.05视为统计学显著。分析使用R 4.3.1版本进行。
3. 结果
3.1 研究人群
招募于2023年3月至2024年3月进行。在第一阶段（对照组），分配155名患者，其中94例被排除，最终纳入61名患者进行分析。在第二阶段（干预组），分配145名患者，排除94例，最终纳入51名患者。在纳入的患者中，54名在Hospital Unimed Vale dos Sinos招募，57名在Hospital Moinhos de Vento招募，显示两个参与中心之间样本的均衡分布。方案依从率为82.12%。
3.2 基线特征
两组间基线人口统计学和临床特征均衡。总体人群平均年龄62.0±17.3岁，对照组与干预组间无差异。男性占53.6%，两组间无失衡。大多数参与者为白人（97.1%），近一半受过高等教育（44.8%）。合并症分布相似，包括系统性动脉高血压（50.9%）、糖尿病（33.9%）和缺血性心脏病（25%）。入院时疾病严重程度（SAPSII评分）在两组间可比（均值34.0±14.3分）。入院类型（64%内科 vs. 36%外科）或ICU入院来源（多数来自急诊科36.9%或手术室31.5%）无显著差异。这些基线变量作为协变量纳入多变量模型以调整潜在混杂效应。
3.3 睡眠质量——RCSQ
第1晚指第一次实施问卷的夜晚（即ICU第二晚）；第2晚指第二次问卷夜晚（ICU第三晚）；第3晚指第三次问卷夜晚（ICU第四晚）。RCSQ显示干预阶段有显著改善。在第1晚，睡眠深度、碎片化和整体质量在两组间相似，但干预组患者报告中断后重新入睡时间更短（90 [60-100] vs. 70 [50-90]；p=0.04）和感知噪音更低（90 [65-100] vs. 70 [30-90]；p=0.002）。在第2晚，改善更加一致。睡眠深度（80 [60-92.5] vs. 70 [35-85]；p=0.04）、碎片化（80 [57.5-90] vs. 60 [40-80]；p=0.03）、重新入睡（90 [80-100] vs. 70 [42-90]；p=0.01）和感知噪音（90 [80-100] vs. 80 [55-90]；p=0.002）在干预组中均显著更好。第2天的总体RCSQ评分在干预组中也显著更高（84.2 [58.3-90.4] vs. 65.0 [43.3-85.8]；p=0.008）。在第3晚，组间差异减小。各领域均无统计学显著差异，但干预组数值上仍较高。当三天数据汇总时，总体RCSQ评分在阶段间无差异（均值±标准差68.8±21.5 vs. 62.4±19.2；p=0.31）。在预先指定的每晚分析中，峰值效应出现在第2晚（中位总体RCSQ 84.2 vs. 65.0；p=0.008），在第1晚（p=0.051）或第3晚（p=0.734）未重复。第2晚和第3晚评估患者数量的渐进性减少应结合ICU住院的临床动态进行解释。由于仅在ICU住院期间随访患者，部分患者在完成后续评估前已出院。因此，后期评估中较小的样本量不代表研究相关的随访丢失，而是有利的临床进展和较短的ICU住院时间。
3.4 睡眠质量——SICUQ
SICUQ确认了方案的益处。干预组患者报告在家（中位9 [8-10] vs. 8 [6.25-9]；p=0.008）、ICU住院中期（8 [6-10] vs. 7 [5-8]；p=0.02）和ICU出院时（8.8 [7.9-10] vs. 7.9 [5-9]；p=0.01）的主观睡眠质量更好。在ICU第一晚无差异（p=0.25）。日间嗜睡总体相似，但干预组患者在住院中期（8 [6-9] vs. 6 [5-8]；p=0.005）和出院时（8 [6.8-9] vs. 7 [5-9]；p=0.03）报告更高评分。环境干扰在干预组中显著减少：疼痛（p=0.004）、噪音（p<0.001）、光线（p<0.001）、诊断性检查（p<0.001）、血样采集（p<0.001）和药物给药（p=0.004）均报告为干扰较少。领域分析显示，在实施多学科方案后，患者对整体睡眠质量的感知显著改善，且ICU住院期间的中断减少。领域1（主观睡眠质量）在干预组中评分高于对照组（p=0.0004），表明教育、环境和组织措施支持了更满意的睡眠体验。同样，领域2（睡眠中断）在组间显示出显著差异（p<0.0001），接受睡眠促进策略的患者中觉醒和夜间中断更少。
3.5 家属看法
两组家属一致认可睡眠对恢复的重要性并支持旨在改善患者休息的机构措施。在评价的64名家属中，两组睡眠重要性评分均达到最大值（中位10 [IQR 10-10]），无显著差异（p=0.22）。对机构睡眠促进措施的支持是普遍的（两组均为100%；p>0.99）。感知的患者睡眠质量——分类为平静/安稳、轻度、躁动/不安、无睡眠或无法判断——在两组间无显著差异（p=0.66）。总体而言，42%的家属描述睡眠为平静/安稳，40.6%描述为躁动/不安。尽管干预组中没有家属报告无睡眠，而对照组为6.5%，但总体响应分布在两组间相似。
3.6 探索性结局
两组间死亡率无显著差异。ICU死亡2例，均在对照组（3.3%），干预组无死亡（p=0.50）。住院死亡率低且两组相似（对照组2.9% vs. 干预组2.0%；p>0.99）。13名患者（11.6%）需要机械通气，两组间无差异（对照组13.1% vs. 干预组9.8%；p=0.77）。住院时间结局显示趋势但无显著差异。中位ICU住院时间为4天（IQR 3-7），对照组为4天（IQR 3-8），干预组为3天（IQR 2-5.5）（p=0.06）。住院时间同样相似，中位9天（IQR 6-16.8）：对照组9天（IQR 5-18），干预组10天（IQR 7-15.5）（p=0.51）。
4. 讨论
在这项多中心准实验研究中，研究人员测试了一种结构化的、以非药物为主的睡眠促进方案。该干预在两家巴西ICU中可行，依赖于环境调整、组织变革和多专业参与。暴露于方案的患者报告更深、更具恢复性的睡眠，中断后能更快重新入睡，以及噪音和光亮相关的干扰更少。主观效应的峰值出现在第2晚——这些分析是次要的且未针对多重性进行校正。干预与主观睡眠测量的改善和更少的中断相关，最一致的效应在第2晚，但未显示对临床结局或汇总主要结局的获益。研究结果与既往ICU睡眠促进策略研究一致。临床结局（死亡率、机械通气、住院时间）保持不变，可能由于这些终点的统计把握度有限。效应在第2晚达到峰值并在第3晚下降，强调了持续依从、强化和融入ICU文化的必要性。当评价睡眠因噪音而中断的程度时，两组大部分患者均给出最高评分（中位=10），组间无显著差异（p=0.38），凸显了ICU中控制噪音的持续困难——这是恢复性睡眠最公认的障碍之一。第3晚评分较差以及该时间点完成的问卷数量较少也值得注意。第3晚表现较差的合理解释是大多数符合条件的患者在该时间点前已出院，这自然减少了可用问卷的数量。此外，第3晚仍在住院的患者可能代表临床病情更重的亚组或ICU住院时间更长的患者，其状况与更大的身体和情绪压力相关。本研究有几个优势。干预是多专业的，涉及医生、护士、物理治疗师、营养师和支持人员。系统应用了已验证的、适用于巴西葡萄牙语的问卷。培训覆盖了大部分ICU员工，确保了高方案依从性。在解释这些发现时应考虑若干局限性。首先，睡眠仅使用主观工具评估，没有客观监测方法如多导睡眠图（PSG）、体动记录仪或能量化ICU内噪音暴露的环境测量。尽管主观问卷实用、可行且在危重人群中广泛使用，但它们依赖于患者感知和回忆，可能受认知状态、疲劳、药物暴露和ICU环境本身的影响。尽管如此，验证研究已表明RCSQ具有良好可靠性并与PSG有中等相关性，支持其在环境中的适用性。准实验前后对照设计也引入了与时间混杂相关的局限性。季节变化、员工组成变化、工作流程变更和同期机构举措可能独立于干预影响了睡眠感知。此外，不能排除研究阶段之间的污染，特别是考虑到方案的教育性质。另一相关局限性是两组间既往睡眠药物使用存在统计学显著的不平衡。既往暴露于催眠药物的患者可能在睡眠期望、对ICU环境的适应性和对非药物干预的响应性上存在差异，可能影响主观结局。分析人群仅限于能够完成问卷的患者，排除了谵妄、严重认知障碍或评估时接受有创机械通气的患者。因此，这些发现可能无法推广到病情更重的ICU人群。此外，缺乏系统性谵妄评估是另一局限性，考虑到睡眠障碍和神经认知功能障碍之间的已知相互作用。ICU期间的药物暴露也是重要的不确定性来源。尽管住院期间使用了镇静剂、神经松弛剂和其他精神活性药物，但技术限制阻止了标准化的回顾性提取和系统调整。主观测量的依赖也可能解释报告睡眠感知与生理睡眠组织之间的差异。与家属感知相关的发现也应谨慎解释。最后，未对次要结局进行多重比较的正式校正。这些分析被视为探索性和假设生成性的。总之，本研究证明了一种结构化的、非药物的、多专业的睡眠促进方案在ICU环境中实施是可行的。尽管干预在汇总的三晚平均RCSQ评分上未产生统计学显著改善，但探索性的每晚分析提示异质性效应，在第2晚观察到显著改善。此外，尽管总体SICUQ评分未检测到显著差异，但方案改善了与睡眠中断和环境应激源相关的领域，提示对感知的睡眠干扰因素和患者睡眠体验的有益效应。这些发现应谨慎解释，因为次要分析的探索性性质以及缺乏多重比较校正。问卷领域之间的差异凸显了评估危重患者睡眠的复杂性，并提示现有测量工具可能无法完全捕捉临床有意义的睡眠感知变化。需要进行更大规模的研究，纳入客观睡眠监测、重复测量分析方法和混杂因素调整，以阐明这些发现的临床相关性，并确定针对性的睡眠促进策略是否能显著影响危重人群的康复。
