《AIDS Research and Treatment》：Strengthening HIV Programs in Sub-Saharan Africa Through Implementation Research: A Mixed-Methods Systematic Review
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背景：资源有限的环境在应用证据以在2030年前终结HIV/AIDS流行方面面临挑战。实施研究（IR）已成为将证据转化为实践的有前景的方法。本综述探讨了IR如何在撒哈拉以南非洲（SSA）被用于支持终结HIV/AIDS流行的努力。方法：综述方案已在PROSPERO
背景：资源有限的环境在应用证据以在2030年前终结HIV/AIDS流行方面面临挑战。实施研究（IR）已成为将证据转化为实践的有前景的方法。本综述探讨了IR如何在撒哈拉以南非洲（SSA）被用于支持终结HIV/AIDS流行的努力。方法：综述方案已在PROSPERO注册（CRD42024515975）。在PubMed、Embase、Scopus和Web of Science中搜索文章，重点关注SSA中的HIV/AIDS循证干预研究。结果：在检索到的2055篇文章中，41篇（2%）符合最终分析条件。研究发现11项关键实施策略，包括分散化服务提供、任务转移、综合性HIV服务提供、诊断和治疗支持的能力强化、卫生系统强化、促进暴露前预防、预防垂直传播、青年友好服务、社区参与、创新技术和策略以及操作性研究。这些方法改善了HIV检测、治疗和预防服务的可及性，增强了治疗依从性和护理保留率，并支持了早期诊断和护理连续性。然而，实施受到跨领域障碍的影响，如资源和基础设施有限、劳动力制约、培训不足、污名化、协调系统薄弱以及政策和资金限制。结论：IR提供了一种结构化的方法，用于在真实世界环境中识别、调整和推广有效的HIV干预措施。证据强调了其在支持跨卫生系统层面的多样化策略方面的作用，同时考虑了情境障碍和促进因素。这些发现强调了继续投资于IR和有针对性能力建设的重要性，以加强SSA中HIV/AIDS项目的有效性和可持续性。
**1. 背景（Background）**
自HIV/AIDS流行以来，全球约8560万人感染HIV，约4040万人死于HIV相关疾病。截至2022年，全球约3900万HIV感染者（PLHIV）中，约76.4%正在接受抗逆转录病毒治疗（ART），但仍有63万人死于AIDS相关原因。低中收入国家（LMICs）承受了不均衡的HIV负担，其中撒哈拉以南非洲（SSA）最为严重，占全球PLHIV的近三分之二。这些地区面临医疗可及性有限、经济差距、污名化和资源不足等挑战。国际社会设定了到2030年终结AIDS流行的目标，但LMICs因系统性挑战（如资源有限）而进展不均。尽管HIV预防、治疗和护理领域出现了大量循证证据（如暴露前预防（PrEP）和综合性护理模式），但将证据转化为可推广的可持续项目仍存在困难。实施研究（IR）通过识别障碍和促进因素、调整干预措施、测试有效实施策略以及为政策和实践提供信息，成为解决这一转化问题的关键途径。
**2. 方法（Method）**
**2.1 研究设计**
研究人员按照系统评价和荟萃分析优先报告条目（PRISMA-P）指南制定了系统评价方案，并在PROSPERO注册（CRD42024515975）。本综述旨在探索IR如何被用于推进LMICs（尤其是SSA）消除HIV/AIDS的目标，纳入了采用定量和定性方法的研究。
**2.2 研究检索**
检索策略覆盖PubMed、Scopus、Embase和Web of Science，从建库至2024年2月21日。针对PubMed/MEDLINE设计了包含关键词和医学主题词（MeSH）的检索式，并利用布尔运算符“AND”和“OR”组合。检索式示例为“(((证据为基础的干预方法 AND HIV) AND 实施科学) OR 实施研究) AND HIV”等，并针对其他数据库进行了调整。未限制语言。
**2.3 纳入标准**
纳入标准包括：研究对象为参与HIV/AIDS预防、治疗或护理的人群（尤其关注SSA）；研究为IR，关注LMICs中HIV/AIDS相关干预措施或策略的实施过程；包含对实施结果（如可行性、保真度、可接受性和有效性）的评价；与常规方法或无干预进行比较；报告HIV/AIDS发病率、检测率、治疗依从性等结局。排除了数学模型、研究方案、病例报告、通信、致编辑的信以及试点研究，但纳入了在相同环境和人群中实施并评估干预措施的研究。
**2.4 研究筛选与数据提取**
使用Covidence系统评价软件管理筛选过程。两名独立评审员（GGN和BJN）评估标题、摘要和全文，分歧由第三名评审员（GMB）裁决。从合格文献中提取发表年份、国家、研究设计、干预措施/策略、结局指标（如HIV检测率、保留率、ART依从性）等数据，并录入Microsoft Excel电子表格。
**3. 方法学质量**
两名独立评审员使用混合方法评价工具（MMAT）评估纳入研究的偏倚风险。MMAT针对不同研究设计（定性、定量随机对照试验、定量非随机、定量描述性、混合方法）设有五项评价标准，每项计1分（“是”）或0分（“否”/“无法判断”），总分1分为高风险，2-3分为中等风险，4-5分为低风险。
**3.1 数据分析与叙事综合**
采用收敛整合混合方法，对定量数据进行叙事性总结，并与定性数据通过主题综合进行整合。由于研究设计、人群、干预和结局报告存在异质性，未进行正式荟萃分析。综合过程涉及编码和分组各研究的发现，形成实施策略、过程、障碍、促进因素和结果等主题，从而比较和三角互证定性与定量证据，识别关键经验、最佳实践和政策相关见解。
**4. 结果（Results）**
**4.1 纳入研究的特征**
从2055篇检索文章中共纳入41项研究（表1）。多数研究在肯尼亚、乌干达和南非进行。研究覆盖HIV预防（如社区药房HIV自我检测、基于药房的PrEP发放）、治疗（如任务转移、护士启动和管理ART）和护理（如建立领导力中心）等领域。包括19项混合方法研究、5项定量随机对照试验、10项定量非随机研究、2项定量描述性研究和5项定性研究。
**4.2 实施策略**
综述识别出11项主要实施策略：
**4.2.1 分散化服务提供（DSD）模型**：4项研究采用此模型，包括基于药房的HIV自我检测和PrEP服务。研究显示可行性高，但存在客户成本负担、提供者疲劳和顾虑等障碍。
**4.2.2 任务转移（Task Shifting）**：8项研究实施此策略，将任务从高技能专业人员转移至低技能人员（如社区健康工作者、护士）。该策略提高了可及性、降低了成本，但面临培训不足、专业抵抗、政策限制等障碍。
**4.2.3 综合性HIV服务提供（Integrated HIV Service Delivery）**：10项研究采用此方法，将HIV检测与初级保健（如家庭计划、结核病筛查、心理健康）整合。该策略改善了可及性和护理连续性，但受限于资源、员工短缺、碎片化系统和污名化。
**4.2.4 诊断和治疗支持的能力强化**：4项研究报告通过即时检测和依从性支持提高设施能力，减少了诊断周转时间，提升了依从率和患者满意度，但面临设备短缺、培训不足和质量保证挑战。
**4.2.5 卫生系统强化**：5项研究利用IR识别卫生系统层面的障碍并制定策略，如多利益相关方领导力培训、激励措施和非医生人员配置模型，改善了循证实践采纳和ART项目承诺。
**4.2.6 暴露前预防（PrEP）**：8项研究关注促进高危人群获取PrEP的策略，包括提高认知、降低成本和提供整合服务。障碍包括成本、污名和提供者知识不足；促进因素包括运动、可负担计划和同伴支持。
**4.2.7 预防垂直传播（PVT）**：通过IR优化服务提供，改善了HIV阳性孕妇及婴儿的可及性和护理连续性，但面临医疗设施可及性差和污名恐惧等障碍。
**4.2.8 提供青年友好服务**：5项研究开发了针对青少年的HIV服务，包括咨询、短信提醒、同伴支持俱乐部等，提高了检测率和治疗衔接率，但受限于资金、提供者培训和隐私问题。
**4.2.9 通过社区参与和赋权解决健康社会决定因素**：8项研究采用社区参与方法，创造支持性环境，减少污名，促进检测和依从性。IR在解决贫困、歧视和医疗可及性方面发挥关键作用，但面临资金、社区健康工作者培训和协调问题。
**4.2.10 创新技术和策略**：4项研究采用移动健康（mHealth）干预和生物识别系统等创新技术，提高了服务可及性和效率。例如在肯尼亚集成虹膜识别系统，但隐私和保密性成为障碍。
**4.2.11 操作性研究**：2项研究强调投资于数据监测和评价，以加强卫生系统、改进决策和应对实施挑战，但面临研究资金、技术能力和数据质量等障碍。
**5. 讨论（Discussion）**
该综述发现，尽管存在有效策略，但循证实践在SSA的采纳仍具挑战性，主要受限于基础设施和资源。IR通过DSD模型、任务转移、综合性服务提供等策略显示出可行性。DSD模型提高了可及性，但需注意衔接护理和资金持续。任务转移在资源受限环境中可行且经济，但依赖于培训、监督和政策支持。综合性服务提供整合预防、检测、治疗和护理，提升了效率并减少了污名，但需结合情境调整。PrEP项目的实施面临成本和污名障碍，需通过运动、可负担计划和整合服务来解决。社区参与和赋权对于解决社会决定因素至关重要。创新技术（如mHealth）和操作性研究有助于加强系统。该综述的局限性包括仅聚焦SSA，限制普适性；研究异质性高，无法进行荟萃分析；部分研究短期随访和报告不完整，可能存在发表偏倚。
**6. 结论（Conclusion）**
该综述表明，DSD模型和任务转移可能是支持HIV预防、治疗和护理规模化的有效方法。将HIV护理与其他卫生服务整合（如家庭计划和精神健康）显示出成本效益和可持续性的潜力，但结果因情境而异。通过分散化HIV检测（包括婴儿）强化卫生系统可能有助于早期诊断和治疗启动。依从性支持项目（如咨询和同伴俱乐部）与改善治疗依从性和保留率相关联（尽管证据强度不同）。关键策略（如促进PrEP、实施检测即治疗（test-and-treat）政策和预防垂直传播）有助于HIV预防，但受情境和实施因素影响。研究人员建议继续投资于研究以加强数据监测和评价，支持循证决策，识别最佳实践，并解决实施挑战，从而根据具体环境调整干预措施并支持有效策略的推广。这些努力可能有助于通过IR加强卫生系统能力。
