急性肾损伤（AKI)预防的全球异质性及实施差距：基于AKI-PURIFY调查的结果

《Journal of Intensive Medicine》：Global heterogeneity and implementation gap in acute kidney injury prevention: Results from the AKI-PURIFY survey

　　

尽管重症肾脏病学取得了实质性进展，急性肾损伤(AKI)诊断工具及循证预防策略在危重症患者中的实际应用情况仍不明确。了解指南推荐与临床实践之间的差距对于制定针对性质量改进措施至关重要。AKI-PURIFY调查旨在提供当代国际重症医学病房(ICU)中AKI诊断与管理的最新概况，重点关注改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)预防策略的实施情况及其采纳的决定因素。研究人员假设，循证预防护理的实施在不同医疗环境中存在差异，并受临床人员培训水平及机构容量的影响。AKI-PURIFY为一项由欧洲重症医学学会(ESICM)认可的多中心、国际性在线调查，于2024年2月至4月期间开展。调查邀请参与ICU中AKI管理的医务工作者参与，内容涵盖诊断策略、KDIGO肾脏预防策略的实施、肾脏替代治疗(RRT)实践，以及感知到的组织与教育培训障碍。研究采用多变量logistic回归分析识别与诊断工具使用及预防策略实施独立相关的因素。共有703名受访者完成调查。36.3%的参与者报告常规实施KDIGO肾脏预防策略（有效回答者中占47.0%）。诊断实践在不同ICU及资源环境中存在差异，AKI损伤生物标志物的使用率仍然较低。调整后分析显示，培训不足（比值比[OR]=0.56，95%置信区间[CI]：0.37至0.84，P=0.007）及较高的组织障碍评分（OR=0.78，95% CI：0.63至0.97，P=0.030）与较低的预防策略实施率独立相关。诊断策略、培训充分性及组织容量方面均呈现出明显的收入水平梯度差异。研究结论表明，指南推荐的AKI预防策略在全球范围内的采纳仍不一致，且受可改变的教育及系统层面因素影响。弥补这一差距需要协调一致的、情境敏感的策略，整合结构化培训与可扩展的质量改进框架。

急性肾损伤(AKI)预防的全球异质性及实施差距——《Journal of Intensive Medicine》论文解读

**一、研究背景与问题**

急性肾损伤(AKI)是危重症患者最常见且临床相关性最高的并发症之一，ICU入院患者中有高达50%会发生AKI，且AKI与ICU住院时间延长、长期肾功能不全及死亡率增加独立相关。近年来，随机试验不断强化了结构化预防策略在高风险AKI患者中应用的证据基础。改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南建立了标准化诊断标准，并推广了旨在早期识别和减轻肾脏损伤的管理策略，包括相应的预防策略。早期研究证实了其在高危外科人群中的获益，而近期的跨国BigpAK-2试验进一步证实，基于生物标志物强化的、指南导向的预防方法显著降低了中重度AKI发生率且未增加不良事件。

尽管有如此可靠的证据支撑，且指南持续更新与传播，循证AKI护理在真实世界中的采纳情况在不同机构和地区之间仍呈现高度异质性。此前国际调查虽记录了肾脏替代治疗(RRT)的可及性、模式选择及处方实践方面存在显著变异，但这些调查主要聚焦于RRT的技术层面，未能全面评估早期诊断策略、预防策略的实施及其组织决定因素。当代国际范围内指南推荐AKI护理的采纳数据仍然有限。因此，明确循证预防策略在实际ICU临床中的应用现状、影响因素及实施差距，对于指导后续质量改进至关重要。在此背景之下，研究人员发起了AKI-PURIFY调查，旨在提供当代国际ICU中AKI诊断与管理的全面概况，重点关注KDIGO预防策略的实施及其采纳的相关决定因素。

**二、研究设计与主要技术方法**

本研究是一项由欧洲重症医学学会(ESICM)认可的多中心、观察性、在线问卷调查，于2024年2月至4月期间通过SurveyMonkey平台实施。调查对象为全球范围内参与危重症患者AKI管理的临床医师、护士及其他医务工作者，通过ESICM网站、邮件列表、新闻通讯及社交媒体渠道 disseminated，并发送提醒邮件以提高应答率。问卷由51个项目组成，涵盖四个部分：人口学及医院特征、AKI损伤监测与诊断报告、RRT实践、以及培训教育障碍。研究预先设定三个主要结局指标：尿液分析使用率、AKI损伤生物标志物使用率以及KDIGO肾脏预防策略实施率。统计分析采用SPSS 28.0进行，分类变量以频数及百分比描述，连续变量以均数±标准差或中位数（四分位间距）描述。组间比较采用卡方检验、Fisher精确检验、Student t检验或Mann-Whitney U检验。构建多变量logistic回归模型分析各因素与AKI诊疗实践的独立关联，调整变量包括ICU类型、职业类别、培训充分性感知、复合组织障碍评分以及基于世界银行2025-2026财年收入分类的国家收入水平。复合组织障碍评分（范围0-3分）为探索性指标，纳入培训不足、缺乏ICU审计系统以及液体平衡管理困难三项，每项1分。

**三、研究结果**

**研究人群特征**：共有703名医务工作者完成调查，多数来自高收入国家。受访者主要为在综合或混合ICU工作的有经验的重症医师。

**AKI诊断策略**：AKI诊断策略的使用在不同ICU类型、职业类别、工作年限及收入组之间存在差异。儿科ICU（60.0%）及低收入环境（61.9%）中尿液分析使用更为常见，而先进生物标志物的使用总体有限。肾脏病专科医生及ICU经验更丰富的临床医师报告了更高的诊断工具使用率。不同诊断组合及审计实践的详细分布见补充材料。

**KDIGO肾脏预防策略实施**：总体而言，255名受访者报告常规实施KDIGO肾脏保护策略，占总样本的36.3%，占有效回答者（n=541）的47.0%。实施率在不同ICU类型间从术后ICU的54.5%到内科ICU的30.8%不等。肾脏病专科医生报告的实施率最高（59.3%），而护士/高级执业者最低（10.7%）。随着ICU工作年限增加，实施率呈逐步上升趋势。

**AKI诊断策略及KDIGO预防策略实施的决定因素**：调整后分析显示，在中低收入国家实践与更高的尿液分析使用可能性独立相关（OR=4.74；95% CI：1.67至13.50，P=0.004）。感知培训不足与尿液分析使用几率降低相关（OR=0.51；95% CI：0.27至0.93，P=0.028）。未发现肾脏损伤生物标志物使用的独立预测因素。对于KDIGO预防策略实施，感知培训不足（OR=0.56；95% CI：0.37至0.84，P=0.007）及较高复合组织障碍评分（OR=0.78；95% CI：0.63至0.97，P=0.030）与较低的实施率独立相关。

**培训充分性感知**：约四分之一的临床医师报告整体培训不足。不同收入组之间存在梯度差异：高收入国家21.8%、中上收入国家26.4%、中低收入国家35.1%报告培训不足。在连续性RRT管理教育领域，47.9%的受访者报告培训不足，常见影响因素包括高工作负荷（14.7%）、人员流动（9.5%）及RRT使用不足（8.3%%）。院内培训是最常报告的教育方式（40.5%）。

**AKI最佳护理的组织障碍**：复合障碍指数队列平均值约为1分，但在低收入环境中逐步升高（高收入国家1.01分 vs. 中低收入国家1.34分）。

**RRT实践**：RRT实践在可及性、启动标准及处方方法方面存在变异。相当比例的中心报告了 predominant RRT模式的改变，最常见的是向连续及混合技术使用的转变。

**四、讨论与结论**

研究人员在本讨论部分系统总结了研究的核心发现并进行了深入阐释。关于证据-实施差距，尽管过去十年随机试验显著强化了早期AKI预防的证据，BigpAK-2等试验证实了结构化、生物标志物强化的指南导向预防策略的有效性，但真实世界中KDIGO预防策略的实施率仍不理想。调查显示的实施率虽高于部分真实世界观察性研究（约5%）及随机试验对照组，但这种差异可能反映了自我报告数据的社会期许偏倚、参与中心对AKI护理的更大兴趣，以及不同研究中对指南推荐预防策略定义和操作化的差异。

在诊断及RRT实践异质性方面，AKI诊断策略在不同ICU类型、职业类别及收入组之间存在显著变异。尽管生物标志物引导的AKI预防策略显示出临床获益，但先进AKI损伤生物标志物的使用在所有环境中均保持低位，且调整后分析未识别出生物标志物采纳的独立预测因素，提示其 uptake 可能受成本、报销政策、监管审批及检测可及性等结构性因素驱动，尤其在资源有限环境中。RRT实践的持续变异性表明，结构性差异在证据生成进步的情况下依然存在。

在组织与教育决定因素方面，感知培训不足与尿液分析使用及KDIGO预防策略实施的较低几率独立相关，提示教育准备度和组织容量是跨领域的采纳决定因素。ICU工作年限增加与更高实施率相关，表明正式培训与累积临床经验均可能影响循证实践的采纳。复合组织障碍评分虽为探索性指标，但其与较低实施率的一致关联支持了这些因素的概念相关性。收入水平的梯度差异突出显示了重症护理交付中的健康不平等问题，培训充分性、组织基础设施及资源可及性差异可能导致循证实践实施的不平等，进而影响不同医疗系统中的患者结局。

研究人员强调，改善AKI结局不仅需要高质量临床证据，还需协调努力解决结构性不平等并支持指南推荐护理的公平实施。具体措施包括：结构化的、适应当地需求的培训项目；强化审计与反馈系统；优先发展成本效益高、广泛可及的诊断工具；将预防策略组件整合入标准化ICU方案；加强重症医师与肾脏病专科医生的协作等。数字健康技术的进步也为减少实施差距提供了潜在机会，但其成功部署取决于与当地基础设施、监管框架及 workforce 能力的匹配。

研究结论指出：在这项国际调查中，ICU中AKI诊断策略、预防策略及组织容量方面仍存在显著异质性。尽管有强有力证据支持结构化预防策略，真实世界采纳仍不一致，且受培训、组织因素及资源可及性影响。改善AKI结局需要针对性的实施策略及系统层面干预。