《Journal of Intensive Medicine》：Prognostic factors in ICU patients with community-acquired bacterial meningitis: A post hoc analysis of a multicenter prospective cohort study
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背景：社区获得性成人生细菌性脑膜炎（CABM）是一种严重疾病，具有显著的发病率和死亡率，尤其需要入住重症监护病房（ICU）的患者。既往研究已确定了一些不良结局的危险因素，包括高龄、免疫抑制和治疗延迟。然而，关于ICU特异性预后因素的数据仍然有限。本研究旨在确定
背景：社区获得性成人生细菌性脑膜炎（CABM）是一种严重疾病，具有显著的发病率和死亡率，尤其需要入住重症监护病房（ICU）的患者。既往研究已确定了一些不良结局的危险因素，包括高龄、免疫抑制和治疗延迟。然而，关于ICU特异性预后因素的数据仍然有限。本研究旨在确定与ICU入住相关的因素、30天死亡率的预测因素以及ICU入住CABM患者的长期结局。
方法：这项事后分析利用了来自COMBAT队列的27个ICU的数据，该队列是2013年2月至2015年7月在法国进行的一项前瞻性多中心研究。研究纳入年龄超过18岁、确诊为CABM的患者。收集临床、微生物学和ICU特异性数据，包括序贯器官衰竭评估（SOFA）评分。主要结局是30天死亡率，次要结局包括ICU入住预测因素和12个月功能状态。使用预先指定的临床相关变量的多变量逻辑回归模型来确定与30天死亡率和ICU入住相关的因素；模型性能通过c统计量和Hosmer-Lemeshow拟合优度检验进行评估。
结果：在210名入住ICU的患者中，36名（17.1%）在30天内死亡。在单变量和多变量分析中，死亡率的显著预测因素包括入住ICU时和第3天的SOFA评分升高。在单变量分析中，年龄和非脑膜炎奈瑟菌CABM与死亡率相关，但在多变量分析中不相关。根据单变量和多变量分析，ICU入住与意识改变和脑膜炎奈瑟菌CABM相关。在多变量分析中，入住时SOFA评分较高（OR=1.49，95% CI：1.28至1.74）和第3天SOFA评分较高（OR=1.51，95% CI：1.28至1.78）与30天死亡率独立相关，而意识改变（OR=7.51，95% CI：4.65至15.42）和脑脊液中鉴定出脑膜炎奈瑟菌（OR=3.45，95% CI：1.15至10.00）与ICU入住独立相关。在12个月时，51.0%的幸存者在格拉斯哥结局量表上结局不良，观察到显著的神经功能损伤。
结论：本研究确定了CABM患者ICU入住和30天死亡率的关键预后因素。意识改变和脑膜炎奈瑟菌感染与ICU入住相关，而入住时和第3天的SOFA评分升高与死亡率相关。尽管进行了重症监护，死亡率仍然很高，幸存者中常见的长期神经功能缺陷。
试验注册：ClinicalTrials.gov标识符NCT01730690。
社区获得性成人生细菌性脑膜炎（CABM）是一种罕见但高死亡率的疾病，年发病率约1.57/100,000，死亡率在9.2%至30%之间，且34%–43%的患者出院时格拉斯哥结局量表（GOS）评分1–4分（不良结局）。既往研究已确定高龄、免疫抑制、低血压、高心率、低格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、脑神经麻痹、高血清炎症标志物、脑脊液（CSF）低白细胞计数、肺炎链球菌感染、抗菌治疗延迟及缺乏辅助性地塞米松等危险因素。然而，针对重症监护病房（ICU）患者的预后因素研究有限，而大多数严重脑膜炎患者因病情严重需入住ICU。de Villiers de la Noue等基于法国COMBAT前瞻性多中心队列（2013年2月至2015年7月，69家医院）进行事后分析，纳入27个ICU的CABM患者，旨在确定ICU患者30天死亡率的预测因素、ICU入住的关联因素及12个月长期结局。该研究发表于《Journal of Intensive Medicine》。
研究人员采用的主要关键技术方法包括：从COMBAT队列（法国27个ICU）纳入210名确诊CABM或暴发性紫癜的成年患者（>18岁）；收集临床、微生物学及ICU特异性数据，包括序贯器官衰竭评估（SOFA）评分；主要结局为30天死亡率，次要结局为ICU入住预测因素和12个月功能状态（GOS、改良Rankin量表[mRS]、流行病学研究中心抑郁量表[CES-D]、SF-12健康调查）；使用预先指定临床相关变量（年龄、SOFA评分、病原体、地塞米松治疗）的多变量混合效应逻辑回归模型分析，模型性能通过c统计量和Hosmer–Lemeshow检验评估；缺失数据未替换。
研究结果分为以下部分：
**患者特征**：210名ICU患者中位年龄58.2岁（IQR 37.9–68.0），女性占43.8%，64.3%有脑膜炎危险因素。微生物培养显示脑膜炎奈瑟菌（
N. meningitidis）占21.4%，其他微生物（主要为肺炎链球菌）占75.7%。入住ICU的常见原因为意识改变（72.9%）、血流动力学衰竭（10.5%）和呼吸窘迫（7.6%）。中位SOFA评分入住时4.0（2.0–8.0），第3天5.0（2.0–7.0）。55%患者需气管插管，34.8%需去甲肾上腺素。30天死亡率为17.1%（36/210），死亡原因包括多器官功能障碍（37.1%）、撤除生命支持（34.3%）和脑死亡（30.6%）。
**ICU患者30天死亡率相关因素**：单变量分析显示，死亡者与非存活者相比年龄更大（67.7岁 vs. 56.2岁，
P<0.001），呼吸窘迫比例更高（19.4% vs. 5.2%，
P=0.009），脑膜炎奈瑟菌感染率更低（5.6% vs. 25.6%，
P=0.018），入住时SOFA评分（8.0 vs. 4.0，
P<0.001）及第3天SOFA评分（9.5 vs. 4.0，
P<0.001）更高。去甲肾上腺素、高渗盐水、甘露醇、脑室外引流使用率在死亡者中更常见。多变量分析中，入住时SOFA评分（OR=1.49，95% CI 1.28–1.74，
P<0.001）和第3天SOFA评分（OR=1.51，95% CI 1.28–1.78，
P<0.001）独立预测30天死亡率；年龄和脑膜炎奈瑟菌感染在多变量中未达统计学显著性；地塞米松治疗无显著关联。模型c统计量为0.90（95% CI 0.87–0.94），校准良好。
**ICU入住相关因素**：单变量分析中，ICU组较非ICU组年龄更年轻（58.2岁 vs. 61.5岁，
P=0.04），意识改变（80.9% vs. 45.6%，
P<0.001）和紫癜（11.4% vs. 0%，
P=0.003）比例更高。多变量分析中，意识改变（OR=7.51，95% CI 4.65–15.42，
P<0.001）和脑脊液培养脑膜炎奈瑟菌阳性（OR=3.45，95% CI 1.15–10.00，
P=0.028）独立关联ICU入住。模型c统计量为0.70（95% CI 0.63–0.77）。
**12个月随访结局**：在210名ICU患者中，49.0%获得良好GOS（=5），60.1%获得良好mRS（0或1）。在30天存活者（n=162）中，71.8% GOS良好，62.9% mRS良好。听力损失（听力障碍量表[HHI]≥9）占30.9%，抑郁症状（CES-D阳性）占34.0%，SF-12身体健康评分受损占52.0%，心理健康评分受损占31.0%。47.1%恢复工作，<55岁患者中79.2%恢复工作，而≥55岁仅18.5%（
P<0.001）。
讨论部分总结：该研究是少数专门评估CABM患者ICU病程的研究之一，提供了12个月综合结局（功能、心理、生活质量、职业）的前瞻性评估。尽管接受重症监护，长期发病率高，近半数患者功能不良，听力损失、抑郁、生活质量受损常见；脑膜炎奈瑟菌感染与较低死亡率但较高ICU入住率相关；SOFA评分动态变化（特别是第3天）是30天死亡率的独立预测因素，提示早期持续器官功能障碍是关键决定因素；地塞米松未显示显著生存获益，但受限于混杂因素（如休克患者接受氢化可的松/氟氢可的松）。局限性包括事后分析、选择偏倚、部分变量未记录（如抗生素给药时间）、样本量有限等。
研究结论翻译：研究确定了CABM患者ICU入住和30天内死亡的关键预后因素。意识改变和脑膜炎奈瑟菌CABM的存在与ICU入住独立相关，第3天SOFA评分升高与30天内死亡独立相关。非脑膜炎奈瑟菌CABM和年龄在单变量分析中与死亡增加相关，但在多变量分析中不相关。即使积极使用支持治疗，死亡率仍然很高，长期幸存者常经历显著神经功能损伤。这些发现强调了早期识别、适当ICU入住和定制化管理严重CABM病例的重要性，以改善短期和长期结局。需要进一步研究优化治疗和康复策略。
