《Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology》：Prevalence, Genetic Diversity, and Risk Factors of Cryptosporidium spp. in HIV/AIDS Patients: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis (2017–2025)
隐孢子虫属（Cryptosporidium spp.）是人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征（HIV/AIDS）患者的重要机会性致病原虫，在全球范围内显著增加该类人群的发病率和死亡率。尽管HIV/AIDS管理取得了进展，但隐孢子虫病在这一高危群体中的全球疾病负担、遗传多样性及危险因素尚不完全清楚。研究人员对2017年1月1日至2025年6月10日期间发表的横断面研究和病例对照研究进行了系统综述与荟萃分析，遵循PRISMA 2020指南。文献检索于PubMed、Scopus、Embase和Web of Science数据库进行，并以Google Scholar作为补充。纳入的研究报道了HIV/AIDS患者中隐孢子虫属感染率，可设有或无对照组，诊断方法包括显微镜检查、血清学或分子检测。数据提取由两名评审员独立完成，研究质量采用JBI（Joanna Briggs Institute）清单进行评估。采用随机效应模型进行荟萃分析，运用Comprehensive Meta-Analysis软件，并通过亚组分析和meta回归探索感染率及其异质性来源。共纳入89项研究。HIV/AIDS患者中隐孢子虫属的合并感染率为9.5%（95% CI：7.6–11.8）。基于17项病例对照研究，HIV阳性个体的感染风险显著高于HIV阴性对照（OR：3.5，95% CI：2.1–5.9）。亚组分析显示，小型研究、中等人类发展指数（HDI）及中低等收入国家、非洲和中美洲地区的合并感染率较高。不同诊断方法间的合并感染率无显著差异。在隐孢子虫属阳性的HIV/AIDS患者中，39.8%年龄≤30岁，64.7%年龄>30岁；女性占54.5%，略高于男性的45.8%。大多数感染患者的CD4计数≤200 cells/μL（62.5%），而CD4计数>200者占43.2%。腹泻在阳性病例中占78.4%，未感染者中占43.8%。Meta回归证实样本量与感染率呈显著负相关（β = ?0.0019，p = 0.003）。分子数据鉴定出多样的种和亚型，其中C. hominis和C. parvum占主导，但人畜共患种如C. meleagridis、C. felis、C. viatorum、C. canis、C. suis、C. andersoni和C. cuniculus亦有报道。敏感性分析显示无单项研究显著影响合并感染率。漏斗图不对称及Egger检验提示存在发表偏倚。该更新的综合分析表明，隐孢子虫病仍是HIV/AIDS患者中重要的健康负担，具有显著的遗传多样性，反映出人际传播和人畜共患传播途径并存。其与免疫抑制的强关联性，表现为低CD4计数和腹泻症状，凸显了其临床意义。这些发现强调了在脆弱人群中加强隐孢子虫属监测、分子流行病学研究和预防干预的紧迫性。
## 1. 引言
隐孢子虫属（Cryptosporidium spp.）为顶复门（Apicomplexa）原虫寄生虫，可侵袭包括人类在内的多种脊椎动物宿主胃肠道上皮细胞。所致疾病隐孢子虫病（cryptosporidiosis）为肠道感染，最常见的临床表现是水样腹泻。疾病进程可从急性短暂性发展为持续性或慢性，主要取决于宿主免疫状态。全球范围内，隐孢子虫病是腹泻病的重要病因，尤其在儿童和免疫缺陷个体中，并仍是主要的水源性寄生虫感染之一，具有相当公共卫生意义。
传播主要通过粪-口途径，摄入环境中抵抗力强的卵囊所致。主要暴露途径包括受污染的饮用水、娱乐用水和食物；人际直接传播和人畜共患传播途径也已明确。在免疫正常个体中，感染常呈自限性，表现为腹泻、腹部绞痛、恶心和低热。相反，免疫功能受损者，特别是晚期HIV/AIDS患者，常出现慢性、严重甚至危及生命的疾病，伴脱水、营养不良和消瘦。
隐孢子虫属是公认的人畜共患寄生虫，具有感染多种宿主的显著能力，包括哺乳动物、鸟类和爬行动物。分子流行病学研究一致表明，C. hominis（主要在人间传播）和C. paradoxum（兼具人畜宿主）是全球人类感染中最普遍的种。然而，越来越多具有人畜共患潜力的附加种和基因型已在人类中被鉴定，包括C. meleagridis、C. canis、C. felis、C. ubiquitum、C. cuniculus、C. viatorum、C. muris、C. andersoni、C. erinacei、C. tyzzeri、C. bovis、C. suis、C. scrofarum、C. occultus、C. xiaoi、C. fayeri、C. ditrichi、C. mortiferum，以及若干宿主适应性基因型（如水貂、臭鼬和马来源的基因型）。这种多样性反映了寄生虫非凡的宿主适应能力和跨物种传播的复杂性。
尽管抗逆转录病毒治疗（ART）取得了进展且HIV照护改善，隐孢子虫病仍是免疫功能受损者的重要机会性感染。该研究旨在提供2017年1月1日至2025年6月10日期间HIV/AIDS患者中隐孢子虫属感染率的更新全球估计；表征该人群中国隐孢子虫属的种及基因型/亚型多样性；并通过各种统计分析评估潜在危险因素。
## 2. 方法
**2.1 研究设计与报告**
该研究设计为系统综述与荟萃分析，按照PRISMA 2020指南进行和报告。事先制定方案，明确目标、纳入标准、检索策略、数据提取流程、质量评估和统计方法。
**2.2 检索策略**
2017年1月1日至2025年6月10日期间，在PubMed、Scopus、Embase和Web of Science进行全面的文献检索。检索策略结合医学主题词（MeSH）和自由词，涵盖隐孢子虫、隐孢子虫病、肠道寄生虫、免疫受损患者、HIV、AIDS、感染率、流行病学、种、基因型、亚型、遗传多样性及基因分型等概念。同时检索Google Scholar，并手动筛选相关文献和综述的参考文献列表。无语言限制，非英文文献若数据可提取则纳入。
**2.3 纳入标准**
纳入标准包括：全文可获取；报道HIV/AIDS患者中隐孢子虫属感染率，可设有或无HIV对照组；诊断基于显微镜、血清学或分子方法；同时报告总样本量和阳性病例数以便计算感染率。排除标准包括数据不足或无法提取、全文不可用、信息不明确或不完整，以及缺乏完整数据的综述、社论、病例报告、信件和会议摘要。在除HIV/AIDS外的其他免疫受损患者及仅限于健康个体的研究中排除。
**2.4 数据提取**
两名具有寄生虫学专业知识的评审员使用标准化预 piloted 清单独立提取数据。分歧通过讨论或咨询第三名评审员解决。提取变量包括第一作者、发表年份和实施年份、研究设计（横断面或病例对照）、总样本量和阳性病例数、HIV阳性和阴性组的感染率（如有）、地理位置和国家收入水平、人类发展指数（HDI）分类、应用诊断方法（显微镜、血清学和分子检测），以及鉴定出的隐孢子虫属种和基因型/亚型。
**2.5 质量评估**
两名评审员独立使用JBI批判性评价清单进行质量评估：横断面研究采用8条目工具，病例对照研究采用10条目工具。得分4–6.5分者判定为中等质量，≥7分者为高质量。分歧通过共识解决。
**2.6 统计分析**
所有统计分析使用Comprehensive Meta-Analysis（CMA）软件3.0版进行。采用随机效应模型计算95%置信区间（CI），评估异质性使用I
2统计量，I
2 > 75%视为 substantial 异质性。OR（odds ratio）从HIV阳性患者与HIV阴性对照比较的病例对照研究中计算。亚组分析按发表年份、样本量、大洲、国家、国家收入水平、HDI、诊断方法和研究设计进行。通过逐项剔除研究进行敏感性分析，meta回归用于探索连续变量（样本量、发表年份、HDI和国家收入水平）对合并感染率的影响。发表偏倚采用漏斗图和Egger回归检验评估。双侧p < 0.05为差异有统计学意义。
## 3. 结果
**3.1 研究筛选**
数据库检索初获6527条记录，另通过Google Scholar和参考文献筛选识别16条。去除重复后（n = 2678），标题和摘要筛选排除3747条，评估全文98篇，最终89项研究符合纳入标准进入荟萃分析。
**3.2 纳入研究特征**
纳入研究包括72项横断面研究和17项病例对照设计，发表于2017–2025年。共评估20065例HIV阳性患者和4564例HIV阴性对照。研究分布于四大洲28个国家，以非洲最多（58项研究），其次为亚洲（26项）、南美洲（3项）和中美洲（2项）。诊断方法包括显微镜检查（61项研究）、血清学（4项研究）和分子方法（24项研究）。24项分子研究中，14项报道了HIV/AIDS患者中隐孢子虫属分布和/或亚型。
**3.3 质量评估**
72项横断面研究均为中等质量，得分6–6.5，主要因处理混杂因素存在局限（清单条目5和6）。17项病例对照研究均为高质量，得分7.5–8，病例/对照定义、结局评估和统计分析适当。主要不足为匹配报告不完整和潜在混杂因素讨论不充分。
**3.4 HIV/AIDS患者中隐孢子虫属合并感染率及OR分析**
HIV阳性患者中隐孢子虫属总合并感染率为9.5%（95% CI：7.4%–12.2%），存在 substantial 异质性（I
2 = 96.6%）。来自17项病例对照研究的数据显示，HIV阳性患者隐孢子虫属感染几率显著高于HIV阴性对照（OR = 3.57，95% CI：1.97–6.30，p < 0.001）。
**3.5 亚组分析**
亚组分析显示HIV/AIDS患者中隐孢子虫属感染率在不同研究特征间存在变异。按发表年份分层，2017–2020年（9.1%，95% CI：6.2–13.2）与2021–2025年（9.9%，95% CI：7.1–13.7）合并感染率相似。大洲分析显示，中美洲合并感染率最高（25.3%，95% CI：0.6–95.3），其次为非洲（9.8%，95% CI：7.5–12.7）和亚洲（9.4%，95% CI：5.2–16.6），南美洲最低（1.7%，95% CI：0.4–7.1）。国家层面变异显著，墨西哥（72.6%）、泰国（59.4%）、埃及（21.7%）和布基纳法索（21.4%）感染率极高，而巴西（1.1%）、哥伦比亚（0.5%）、加蓬（0.9%）和南非（1.7%）较低。样本量≤100的小型研究合并感染率（15.3%，95% CI：10.5–21.6）高于大型研究（>100例，7.9%，95% CI：5.8–10.7）。
HDI分层显示，中等HDI国家感染率最高（12.3%，95% CI：8.6–17.2），低HDI国家中等（7.5%，95% CI：5.6–10.0），高或极高HDI国家最低（分别为7.5%和6.3%）。研究设计方面，横断面研究（10.1%，95% CI：7.6–13.1）高于病例对照研究（7.5%，95% CI：3.7–14.5）。国家收入水平方面，中低收入国家最高（12.9%，95% CI：9.1–18.0），低收入国家次之（7.6%，95% CI：5.7–10.0），中高收入国家最低（6.6%，95% CI：3.4–12.4）。诊断方法对感染率估计影响不显著，显微镜（9.4%）、分子检测（9.5%）和血清学（10.8%）结果相近。
**3.6 HIV/AIDS患者中隐孢子虫属遗传多样性**
24项分子研究中，仅14项报道了HIV/AIDS患者中隐孢子虫属种分布和亚型。鉴定种包括C. hominis、C. parvum、C. meleagridis、C. felis、C. viatorum、C. canis、C. suis、C. andersoni和C. cuniculus。
C. hominis为最常见种，鉴定亚型包括IaA22R2、IaA16R3、IaA18R3、IaA19R3、IaA20R3、IaA23R3、IaA24、IaA29R3、IaA27R4、IaA28R4、Ia18R4、IbA9G3、IbA10G2、IbA20G2、IbA13G3、IdA11、IdA17、IeA11G3T3、IeA12G3T3和IfA12G1。C. parvum为第二优势种，亚型包括IIcA5G3b、IIcA5G3d、IIcA5G3k、IIeA10G1、IIoA16G1、IIaA14G2R1、IIaA15G2R1、IIaA16G2R1、IIaA20G1R1、IIaA21G1R1、IIdA16G1和IIdA19G1。C. meleagridis亚型包括IIIbA23G1R1、IIIbA25G1R1a、IIIeA15G2R1、IIIeA17G2R1、IIIeA22G1R1、IIIgA19G3R1和IIIgA26G1R1。较少报道的种为C. felis、C. viatorum、C. canis、C. andersoni、C. suis和C. cuniculus，各在一项或多项研究中鉴定。仅一项研究报道C. hominis/C. meleagridis混合感染。
**3.7 HIV/AIDS患者隐孢子虫属阳性者年龄、性别、CD4计数和腹泻分布**
数据显示阳性病例按人口学和临床变量的分布，但这些数据仅针对阳性病例池而非真实亚组感染率计算。HIV/AIDS隐孢子虫属阳性者中，39.8%年龄≤30岁，64.7%年龄>30岁；女性占54.5%，略高于男性45.8%。多数阳性病例CD4计数≤200 cells/μL（62.5%），仅43.2%高于200。腹泻在阳性者中占78.4%，无腹泻者占43.8%。
**3.8 敏感性分析**
逐项排除单个研究未显著改变总感染率估计，表明结果稳健。
**3.9 Meta回归**
Meta回归分析探索样本量、发表年份、HDI和国家收入水平四个连续协变量的影响。其中，样本量与HIV/AIDS患者隐孢子虫属感染率呈显著负相关（coefficient = ?0.0019，p = 0.003），表明样本量较大的研究感染率估计较低。纳入该协变量使研究间方差从τ
2 = 1.6218降至1.4388，I
2从96.62%降至96.15%，R
2 analog为0.11，提示约11%的观察异质性可由样本量解释。相比之下，发表年份（coefficient = 0.0073，p = 0.897）、HDI（coefficient = ?0.3848，p = 0.764）和国家收入（coefficient ≈ 0.0000，p = 0.230）无统计学显著关联，解释力甚微（R
2 analog 0.00–0.03）。
**3.10 发表偏倚**
漏斗图视觉检查提示潜在不对称，Egger检验证实存在发表偏倚（p < 0.001）。
## 4. 讨论
该荟萃分析基于89项研究，HIV/AIDS患者中隐孢子虫属合并感染率为9.5%（95% CI：7.4%–12.2%）。17项病例对照研究显示HIV阳性个体感染几率显著高于HIV阴性对照（OR = 3.53，95% CI：1.97–6.30，p < 0.001）。与2020年发表的研究至2017年的系统综述和荟萃分析（合并感染率11.2%，95% CI：9.4%–13%）相比，提示近年报道感染率略有下降，可能反映ART覆盖率提高、公共卫生干预改善或诊断方法差异。而一般健康人群合并感染率为7.6%，提示HIV阳性患者仍处于显著高风险。感染风险受免疫抑制程度、暴露于污染源、卫生营养状况和医疗服务可及性等因素影响。
I
2值96.6%提示纳入研究间存在 near-total 异质性，这种变异源于人群、诊断方法和当地传播强度等基本差异而非随机抽样。9.5%的合并估计掩盖了极端变异，不应视为全球代表性数值，而应为高度异质性结果的算术均值。
分子数据显示HIV/AIDS患者中隐孢子虫属遗传多样性显著。C. hominis和C. paradoxum为优势种，C. hominis通常为人际传播，C. paradoxum具有人畜双重宿主。亚型广泛多样提示多条传播链路和潜在多样化传播途径。C. meleagridis、C. felis、C. viatorum、C. canis、C. andersoni、C. suis和C. cuniculus的检出凸显隐孢子虫属人畜共患潜力和广泛宿主范围，提示频繁跨物种传播和环境暴露，尤其在人兽密切接触或饮水卫生基础设施不足地区。但部分C. paradoxum报道依赖显微镜鉴定，存在因卵囊形态相似导致误判的固有限制。仅少数研究进行基因分型或亚型分析，限制了种分布数据的精确性。样本量小和地区变异也可能偏倚观察到的多样性。
亚组分析提供重要流行病学洞察。两个发表时期感染率相似，提示尽管ART覆盖率和供水卫生项目改善，但隐孢子虫病负担保持稳定，表明供水处理不足、环境污染和人畜暴露等结构性危险因素持续存在。中美洲和非洲感染率最高，但中美洲估计可能受地理代表性有限和个别研究过高感染率（如墨西哥72.6%）过度影响。相反，非洲的高感染率基于58项研究15个国家数据，反映结构性决定因素而非数据集受限。
样本量效应与meta回归结果一致：小型研究报告显著较高感染率，可能反映小型研究效应、发表偏倚，或小型研究在高危人群中进行、使用更敏感诊断工具的倾向。中等HDI和中低收入国家感染率较高的发现支持资源和基础设施有限加剧水源性感染易感性的假说。诊断方法未显著影响感染率估计，可能部分由于血清学研究数量有限和分子方法变异。显微镜检查可能因灵敏度低而低估，分子检测可能捕获更多亚临床感染，但这些差异在合并估计中未强烈显现。
CD4计数≤200 cells/μL者占阳性病例近三分之二，与细胞免疫控制隐孢子虫病的功能一致。腹泻为阳性患者主要临床表现。但这些分析受限，人口学和临床变量仅计算为阳性病例中的比例而非真实亚组感染率，结果应谨慎解读。
Meta回归中样本量为唯一显著协变量，解释约11%异质性。亚组分析证实≤100例小型研究感染率较大型研究高近三倍，强烈提示小型研究效应——小型研究常在高负担地区进行或使用更敏感诊断工具，相对代表性大型研究存在高估倾向。
发表偏倚评估中，漏斗图不对称，Egger回归检验提示发表偏倚显著，小型高感染率研究更易发表，与meta回归和亚组发现一致。
## 5. 结论
尽管存在统计学局限，该研究主旨仍成立：隐孢子虫病对HIV阳性患者构成重大威胁。临床医生应保持高度警觉，尤其针对腹泻患者，特别是CD4计数≤200 cells/μL者。该研究确认隐孢子虫病持续为全球HIV/AIDS患者的重要疾病负担，成功综合近期数据并凸显人际和人畜共患传播途径的复杂性。但精确的定量估计，特别是9.5%的合并感染率，应极端谨慎解读。研究间巨大异质性和确认的显著发表偏倚意味着该数值可能被高估，不能反映统一流行病学现实。该研究主要价值不在于单一数值，而在于定性确认问题的持续临床重要性，并醒目揭示当前研究的方法学差距和未满足需求，从而强调亟需更高质量、更大规模、更标准化的流行病学研究，以有效指导公共卫生策略和隐孢子虫病临床管理。
