《Journal of Optometry》：“OCT based retinal changes in amblyopia: A systematic review”
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目的：综合基于光学相干断层扫描（OCT）/光学相干断层扫描血管成像（OCTA）检出的弱视眼视网膜、脉络膜及微血管改变证据，及其在传统治疗干预下的动态变化特征。方法：检索MEDLINE、Embase、Scopus及Cochrane CENTRAL数据库，无语言限
目的：综合基于光学相干断层扫描（OCT）/光学相干断层扫描血管成像（OCTA）检出的弱视眼视网膜、脉络膜及微血管改变证据，及其在传统治疗干预下的动态变化特征。方法：检索MEDLINE、Embase、Scopus及Cochrane CENTRAL数据库，无语言限制，同时手工筛查参考文献列表与相关试验注册库。纳入标准为比较弱视眼与对侧眼或年龄匹配对照眼OCT/OCTA参数的横断面或纵向人类研究。由两名研究人员独立完成研究筛选、数据提取与质量评价。鉴于纳入研究间存在显著临床与方法学异质性，采用定性叙述性合成方法汇总研究结果，并按弱视亚型与治疗状态分层呈现。结果：共纳入30项研究。多数研究显示屈光参差性弱视存在视网膜神经纤维层厚度（RNFLT）与中心黄斑厚度增加，而斜视性弱视的研究结果一致性较低。OCTA研究普遍显示未经治疗的弱视眼浅层毛细血管丛密度降低。纵向研究提示治疗相关的结构改变较轻微，微血管改善可能更早出现。方法学异质性与轴向长度校正不完整是多数研究的共性局限。结论：OCT/OCTA可检出屈光参差性弱视一致的视网膜增厚与浅层血管密度降低，其余类型弱视的结构改变多不显著。未来需开展标准化、经轴向长度校正的纵向研究，以明确因果关系与预后意义。
引言
弱视俗称“懒眼”，是一种神经发育障碍性疾病，其特征为双眼或单眼最佳矫正视力（BCVA）下降且无明确器质性眼部病变，多由视觉发育关键期的斜视、屈光参差或视觉剥夺引发，人群患病率为1%–5%，是儿童与青少年单眼视力损害的首要病因。传统观点认为弱视与外侧膝状体与视皮层的皮质异常相关，随着以光学相干断层扫描（OCT）为代表的影像学技术进步，学界开始关注弱视伴随的细微视网膜改变——已有多项研究提示弱视眼存在黄斑增厚或视网膜神经纤维层厚度（RNFLT）增加，提示视网膜受累可能参与视觉缺损的发生。OCT可提供视网膜与脉络膜的高分辨率横断面图像，OCT血管成像（OCTA）则可无创可视化视网膜与脉络膜微血管，二者已用于评估弱视背景下的黄斑厚度、神经节细胞复合体（GCC）、中心凹形态与血管密度。尽管OCT与OCTA应用日益广泛，现有研究结果仍存在不一致：部分研究报道弱视眼中心凹更厚或RNFLT更高，另一部分研究则发现其与对侧眼或对照眼无显著差异，这种差异同样存在于内核层（INL）增厚、外核层（ONL）变薄及脉络膜厚度变化方向上。弱视亚型、年龄、轴向长度（AL）、屈光状态与成像方案的差异可能是异质性的来源，目前尚不清楚所观察到的视网膜改变是弱视的原发特征还是视觉剥夺的继发表现。组织学研究进一步提示，部分弱视眼RNFLT升高可能与视网膜神经节细胞出生后凋亡减少有关。鉴于上述不一致性，本系统评价整合并严格评价当前基于OCT与OCTA检出的弱视视网膜与脉络膜改变证据，重点关注不同亚型（斜视性、屈光参差性、剥夺性）的差异、遮盖治疗效果，以及厚度与血管参数的解读，以期阐明弱视病理生理机制，指导未来临床与研究方向。
方法学
本研究遵循PRISMA 2020指南开展。检索时限为建库至2025年12月15日，无语言限制，检索数据库包括MEDLINE、Embase、Scopus与Cochrane CENTRAL，同时通过手工筛查参考文献列表与相关试验注册库补充研究。检索策略联合规范医学主题词（MeSH）与自由词：（“Amblyopia”[MeSH] OR 弱视 OR “lazy eye”）AND（“Tomography, Optical Coherence”[MeSH] OR 光学相干断层扫描 OR OCT OR 频域OCT OR 扫频源OCT）AND（（“Macula”[MeSH] OR 黄斑 OR 黄斑厚度 OR 中心凹厚度）OR（“Retinal Nerve Fiber Layer”[MeSH] OR RNFL OR 视网膜神经纤维层厚度））。
纳入标准如下：观察性人类研究（横断面或纵向）；研究对象为确诊的单侧或双侧弱视患者；设置对侧眼或年龄匹配非弱视对照；报告OCT和/或OCTA参数，包括黄斑厚度、RNFLT、血管密度或中心凹无血管区（FAZ）指标。排除标准包括病例报告、综述、无全文的会议摘要、重复数据集与动物研究。
所有检索记录导入文献管理系统去重后，由两名研究人员独立完成题目与摘要初筛，再对潜在合格研究进行全文评估，分歧通过讨论达成共识，必要时咨询第三位研究人员。
两名研究人员采用标准化表格独立提取数据，提取变量包括研究特征、受试者人口学资料、弱视亚型、OCT/OCTA参数、弱视眼与对照/对侧眼的比较结果，以及可获得的治疗相关结局。
采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估方法学质量。多数纳入研究偏倚风险较低，NOS评分为7–9分；中等偏倚风险主要与混杂变量校正有限、样本量较小或组间可比性不足相关。
由于纳入研究在受试者特征、成像方案、结局指标与报告方式上存在显著临床与方法学异质性，研究采用定性叙述性合成方法汇总结果。合成维度包括：RNFLT改变、黄斑与中心凹厚度参数、黄斑体积、OCTA衍生的血管参数。结果进一步按弱视亚型（屈光参差性、斜视性、混合性与剥夺性）与治疗状态（适用时分为治疗前与治疗中/后）分层呈现。
视网膜结构改变
概念框架：弱视传统被视为累及视皮层与外侧膝状体的神经发育障碍，OCT与OCTA的发展使视网膜微结构与微血管的精细评估成为可能，也推动了视网膜受累的相关假说，其中一种被提出的机制是视网膜神经节细胞出生后凋亡减少，可能导致RNFLT升高与细微黄斑改变。然而不同研究的结果仍不一致，多项校正了轴向长度、年龄与图像放大率的高质量对照研究显示，弱视眼与对照眼的结构差异极小或无统计学意义，提示部分已报道的视网膜改变可能反映生物测量或方法学影响，而非视网膜本身的内在病变。
视盘周围与黄斑结构：RNFLT评估的结果存在变异，部分研究观察到RNFLT升高，尤其在屈光参差性弱视中更为明显，另一部分研究在校正轴向长度与年龄后未发现显著差异。现有证据总体提示RNFLT改变缺乏一致性，可能受弱视亚型、屈光状态与眼球生物测量特征影响，强调了解读RNFLT测量值时需考虑潜在混杂因素的重要性。
黄斑与中心凹厚度：相关发现同样存在异质性。多项研究报道屈光参差性弱视的中心黄斑或中心凹厚度增加，也有研究证实弱视眼、对侧眼与对照眼之间差异极小或无统计学意义。部分研究还描述了特定亚型（尤其是高度近视性弱视）的黄斑下或脉络膜变薄，其视网膜与脉络膜改变与眼轴延长相关。总体而言，弱视的黄斑改变具有区域特异性，受屈光特征、亚型与生物测量特征共同调控。
神经节细胞复合体（GCC）与内层视网膜：多数研究显示弱视的GCC与内层视网膜结构相对保留，GCC或外层视网膜层的微小差异仅在部分研究中可见，且在校正轴向长度与年龄后常消失。OCTA研究发现部分弱视眼存在浅层毛细血管丛密度降低，但无对应GCC改变。现有证据不支持弱视存在一致的GCC变薄或增厚，提示观察到的变异更可能与生物测量和方法学因素相关，而非神经元固有丢失。
脉络膜与微血管特征（OCTA）
OCTA为视网膜灌注评估提供了额外视角。Liu等研究发现，重度远视屈光参差性弱视的多象限黄斑浅层毛细血管丛（SCP）血管密度降低，同时伴区域性视网膜厚度增加。Hamurcu等报道SCP密度降低，但中心黄斑与脉络膜厚度无差异。在既往曾患弱视的已治愈眼中，Salerni等观察到其外层黄斑血管密度与黄斑灌注高于未治疗弱视眼与正常眼，且灌注指标可预测弱视组与已治愈组的BCVA。反射率映射研究进一步提示脉络膜受累可能，单侧弱视患者的脉络膜毛细血管层与Sattler层反射率降低。尽管OCTA结果仍存在异质性，但血管参数对疾病状态与治疗史的敏感性可能优于单纯结构厚度指标。
生物测量与发育修饰因素
轴向长度与放大率：轴向长度系统性影响OCT测量结果：短眼轴会导致RNFL测量值假性增厚，长眼轴则导致假性变薄，扫描环放大率会改变视盘周围测量指标。多项研究证实，在校正轴向长度与年龄后，眼间差异会减弱甚至消失。横断面分析中轴向长度常与等效球镜相关，校正屈光不正后，轴向长度可能与黄斑厚度无独立相关性，因此放大率校正不完整很可能是研究间异质性的重要来源。
年龄与屈光特征：在儿童队列中，年龄与部分黄斑参数呈正相关。屈光亚型也会修饰结构表型：远视屈光参差与更高的RNFLT和中心小凹厚度相关，而高度近视则表现为弥漫性视网膜与脉络膜变薄。未来分析需要按年龄、屈光类别与亚型分层，以分离出真正与疾病相关的信号。
不同弱视亚型的视网膜结构变异
屈光参差性弱视中，多项研究报道轻度中心或内层黄斑增厚，有时伴随RNFLT升高，但需谨慎解读，因为RNFLT测量受轴向长度相关的眼球放大效应影响；OCTA研究进一步提示未经治疗病例存在SCP密度降低。
斜视性弱视的黄斑表现更具异质性，不同研究中GCC测量无一致或可重复的模式。
混合性弱视的现有证据表明，在校正轴向长度后，并未出现超出单一亚型特征的叠加OCT表型。
剥夺性弱视的研究仍相对不足，初步报道提示存在中心凹厚度与RNFLT升高，但证据基础有限，尚需进一步验证。
与之相反，高度近视性弱视主要表现为弥漫性视网膜与脉络膜变薄，主要归因于眼轴延长而非弱视特异性机制。
综上，这些发现支持弱视视网膜结构变异具有亚型依赖性与生物测量调控特征，而非存在统一的视网膜结构改变模式。值得注意的是，结构改变（尤其是屈光参差性弱视的RNFLT改变）程度轻微，且部分受轴向长度与放大效应混杂。此外现有纵向数据显示治疗后的结构改变有限，强化了弱视是以功能异常为主、仅伴随细微解剖学关联的疾病概念。
治疗诱导的结构与功能改变
OCT厚度重塑：前瞻性研究一致显示，遮盖治疗可显著改善BCVA，但OCT仅检测到轻微且具有区域特异性的结构改变。Saif等报道中心黄斑厚度轻度增加，以上方旁中心凹区域为著，而RNFLT与神经节细胞层（GCL）测量值保持稳定。与之不同，Yoon与Chun观察到中心凹体积轻微减小，但各象限黄斑厚度无显著变化。Kavitha等证实弱视眼基线黄斑厚度更高，但在12个月随访期内，纵向厚度变化与BCVA改善无显著相关性。这些发现共同表明，治疗后OCT可检测到的改变具有局灶性且定量程度轻微，支持存在有限的黄斑重塑，而非广泛的视网膜重组。
治疗期间的微血管重塑：OCTA研究提示微血管改变可能与功能恢复同步甚至早于功能恢复。未经治疗的重度屈光参差性弱视已被证实存在SCP密度降低；与之相比，既往接受过治疗的弱视眼表现出比未治疗者更高的外层黄斑血管密度与灌注水平，且灌注参数与BCVA结局呈正相关。此外Hamurcu等证实，即使黄斑厚度无变化，旁中心凹SCP密度与视觉诱发电位（VEP）振幅仍存在显著相关性。这些发现凸显了结构指标与血管指标的解离，提示视网膜微血管参数可能是更敏感的视觉恢复功能生物标志物。
讨论与未来方向
综合各队列结果，OCT/OCTA显示的是亚型依赖与区域特异性的改变，而非统一的弱视视网膜特征。屈光参差性弱视的弱视眼常较对侧眼或对照眼表现出更厚的黄斑或中心凹测量值，但这些差异在校正轴向长度与放大率后常减弱或消失。与之不同，高度近视性弱视更一致地表现为脉络膜变薄，而黄斑厚度可能与对照相当，提示屈光状态与眼轴延长的主导作用更强。儿童与混合队列的异质性仍然较高，报道结果从中心黄斑与中心小凹增厚到无变化或仅限区域的改变不等。在伴有髓鞘化视网膜神经纤维的近视性弱视等特殊表型中，非典型黄斑轮廓进一步强调了病因与眼球生物测量在塑造结构发现中的作用。斜视性弱视的结果同样不一致，部分研究报道黄斑厚度增加，但在缺乏生物测量校正的情况下这类差异可能被高估。
RNFLT的发现同样存在变异。多个屈光参差性队列报道RNFLT增厚，偶尔伴随盘沿面积增大与杯盘比减小，但无对应GCC变薄，这些观察支持视网膜神经节细胞生理性凋亡减少的视网膜成熟异常假说。然而纳入轴向长度与放大率校正的研究常显示RNFLT或GCC差异减弱或消失，凸显了生物测量校正在OCT解读中的重要性。
黄斑结构改变似乎具有层特异性而非普遍性。屈光参差性弱视即使在校正年龄与轴向长度后仍可观察到中心与内层黄斑厚度增加，而外层视网膜包括外核层与视锥细胞密度通常保留。与之相反，部分研究显示尽管功能视力改善，但黄斑无显著差异；而在高屈光不正眼（尤其伴随脉络膜改变时）可观察到中心凹下变薄。
OCTA研究为弱视的微血管受累提供了更多证据。未经治疗的屈光参差性弱视存在SCP血管密度降低，有时无显著FAZ改变，且与VEP振幅降低相关；经放大率校正的儿童分析显示，血管密度降低可与局限性视网膜增厚共存。部分治疗队列表现出黄斑灌注增加，尤其在外层视网膜区域，灌注指数与BCVA相关，提示治疗后可能存在适应性或代偿性血管重塑。重要的是，即使视网膜厚度参数保持不变，OCTA仍可检出灌注异常。
轴向长度与图像放大率始终是各研究的关键方法学决定因素。未对这些变量进行校正可能导致结构与血管差异被高估，尤其在儿童与屈光参差性人群中。这一考量在高度近视性弱视中尤为重要，其视网膜与脉络膜变薄与眼轴延长高度平行，支持脉络膜优先受累的易感性模型。相比之下，远视屈光参差性弱视更常表现为RNFLT与中心凹参数增厚，中心黄斑厚度相对保留。研究间的额外异质性还可能来自扫描方案、分割算法、样本量、亚型构成以及剥夺性弱视纳入有限等因素。平均反射率映射等新兴技术可能进一步提升常规厚度评估之外的脉络膜分区改变检出能力。
在临床层面，OCT与OCTA可用于弱视亚型表型刻画与基线视网膜、血管特征记录，但其对个体视力恢复的预测价值有限，因为解剖参数与治疗结局并无一致相关性。在新兴生物标志物中，OCTA衍生的灌注指标——尤其是黄斑与外环血管密度——作为治疗反应辅助指标的前景较好，但在广泛应用前仍需标准化的采集方法与常规轴向长度校正。
未来研究应优先考虑采用标准化、经生物测量校正的成像方案，开展按亚型分层的纵向研究。整合层特异性视网膜分析、脉络膜评估、广角OCTA、电生理与行为视功能测量，有助于阐明结构-功能关系，提升对弱视机制的理解。需要先进的分析方法区分神经发育成熟、屈光不正与视觉剥夺的贡献，最终优化预后建模，并确定结构或血管正常化是否直接介导了治疗相关的视力改善。
结论
OCT与OCTA显示弱视的结构与微血管改变具有亚型依赖性。最一致的模式见于屈光参差性弱视，其特征为视网膜神经纤维层与内层黄斑测量值增厚，同时伴浅层毛细血管丛密度降低；而高度近视性弱视更多表现为弥漫性脉络膜变薄。相比之下，斜视性、混合性与剥夺性亚型的表现变异较大，在校正轴向长度后常减弱，凸显了生物测量校正与标准化成像方案的重要性。
纵向证据表明，传统治疗可稳定提升视力，而结构改变轻微、具有区域特异性，且与功能恢复无强相关性。OCTA衍生的灌注参数可能更早出现正常化，有望成为治疗反应的潜在生物标志物；但当前证据仍受限于方法学异质性与样本量不足。
系统评价的临床实践应用
尽管OCT与OCTA是强有力的诊断工具，将其有效整合到弱视常规管理中，需要清楚认识其现有能力与显著局限。临床实践中可在以下场景发挥价值：基线评估阶段，在诊断时使用OCT/OCTA记录结构模式并排除合并存在的黄斑病变；非典型或治疗停滞病例，当视力恢复不符合预期或进展受限时，可考虑成像以识别细微的结构影响因素；监测辅助治疗，OCTA可能有助于追踪治疗期间的微血管变化，但尚未成为经验证的预后工具。
需注意的混杂因素包括：轴向长度，未校正轴向长度会产生放大率伪影，夸大或消除表观差异；亚型异质性，成像结果随弱视亚型与屈光状态变化，因此必须结合临床背景解读。
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