《Journal of Vascular Surgery》：A score system to determine the five-year survival in patients with asymptomatic carotid stenosis under best medical therapy: results from the CARAS study
编辑推荐：
引言：当前国际指南不建议对预期寿命不足五年或存在高风险临床状况的无症状颈动脉狭窄（ACAS）患者进行颈动脉血运重建。然而，药物治疗的改善导致脑缺血事件（CIEs）风险降低，可能改善长期生存。在对接受最佳药物治疗（BMT）的ACAS患者进行的五年CIE结局的前瞻
引言：当前国际指南不建议对预期寿命不足五年或存在高风险临床状况的无症状颈动脉狭窄（ACAS）患者进行颈动脉血运重建。然而，药物治疗的改善导致脑缺血事件（CIEs）风险降低，可能改善长期生存。在对接受最佳药物治疗（BMT）的ACAS患者进行的五年CIE结局的前瞻性观察性研究报告后，研究人员对同一人群的长期生存进行了评估。方法：这是一项前瞻性（NCT04825080；CARAS—无症状颈动脉狭窄研究）观察性队列研究，纳入ACAS>60%（NASCET标准）的患者，始于2019年，结束于2025年。患者因高手术风险或缺乏斑块易损特征而不考虑颈动脉血运重建。BMT定义为定期服用抗血小板治疗和他汀类药物、血压控制以及戒烟/不吸烟。随访包括年度临床就诊和每半年一次的电话访谈。主要终点是总生存率，按年龄分层（<80岁、81-85岁、>85岁）。次要分析旨在确定死亡率的独立预测因子并开发死亡率风险评分。结果：共纳入307例患者（平均年龄80±7岁；55%为男性）。61例（20%）患者存在对侧颈动脉狭窄>60%。随访结束时，86%的患者正在接受BMT。总的TIA/卒中发生率为1.3%/年，对侧狭窄（1.9%）和斑块进展（1.8%）的风险更高。总体五年生存率为80±2%，存在年龄相关差异：<80岁患者为90±2%，81-85岁患者为75±4%，>85岁患者为67±6%（p<.001）。多变量Cox回归确定糖尿病（DM）（HR 2.2，95%CI 1.5-3.3；p<.001）、慢性肾病（CKD）（HR 2.2，95%CI 1.3-3.8；p<.001）、冠状动脉疾病（CAD）（HR 2.0，95%CI 1.3-3.0；p<.001）、年龄81-85岁（HR 2.5，95%CI 1.5-4.1；p<.001）和年龄>85岁（HR 3.5，95% CI 2.1-5.8；p<.001）为死亡率的独立预测因子。基于这些变量，开发了死亡率评分：DM、CKD、CAD和年龄81-85岁各得1分，年龄>85岁得2分。ROC曲线分析确定评分>3为高风险患者的高度特异性阈值（曲线下面积：75%）。评分>3的患者五年生存率（52%）显著低于评分≤3的患者（87%；p<.001）。结论：在接受BMT的ACAS患者中，五年生存率较高，且其决定因素更多来自合并临床状况而非年龄增长本身。这些发现可能有助于在考虑颈动脉血运重建时优化患者选择和风险分层。
**论文解读文章**
**1. 研究背景与目的**
当前，国际临床指南建议，对于无症状颈动脉狭窄（ACAS）患者，若其预期寿命超过五年且围手术期风险较低，可考虑进行颈动脉血运重建术；而对于高龄、合并症多或缺乏高危斑块特征的患者，则推荐实施最佳药物治疗（BMT）。随着现代医学的进步，BMT（包括抗血小板治疗、他汀类药物、血压控制及生活方式干预）已显著降低了ACAS患者的脑血管缺血事件（CIs）发生率。然而，临床实践中对患者生存期的评估仍多依赖于临床医生的主观判断，缺乏统一的、经过验证的量化工具。这可能导致血运重建术的患者选择不够精准。此前，前瞻性、观察性的CARAS（无症状颈动脉狭窄研究）研究已报道了接受BMT的ACAS患者五年CIs结局，显示其发生率较低。然而，该人群的长期生存数据及其预测因素尚未被充分探索。为此，本研究旨在评估接受BMT的ACAS患者的五年总生存率，识别死亡率的独立预测因子，并开发一个实用的临床风险评分，以辅助临床决策。
**2. 主要关键技术方法**
本研究为一项单中心、前瞻性、观察性队列研究，数据源自IRCCS University Hospital Policlinico S. Orsola。研究纳入了2019年至2020年间连续入组的、经NASCET标准评估狭窄度>60%的ACAS患者。患者因高龄、高手术风险或无高危斑块特征而未接受血运重建。BMT定义为规律服用抗血小板药物和他汀类药物、控制血压以及戒烟。主要终点为五年总生存率，次要终点包括确定死亡率独立预测因子及建立死亡风险评分。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，log-rank检验进行组间比较，多变量Cox比例风险回归模型识别独立预测因子，并通过受试者工作特征（ROC）曲线评估评分的预测性能。
**3. 研究结果**
* **研究人群特征**：研究共纳入307例患者，平均年龄80±7岁，男性占55%。其中，20%的患者存在对侧颈动脉狭窄>60%。随访结束时，86%的患者坚持BMT。队列总体五年生存率为80±2%。
* **年龄分层生存分析**：Kaplan-Meier生存分析显示，随年龄增长，生存率呈进行性下降（p<.001）。具体而言，<80岁患者的五年生存率为90±2%，81-85岁患者为75±4%，>85岁患者为67±6%。
* **死亡风险因素分析**：多变量Cox回归分析确定，糖尿病（DM）、慢性肾病（CKD）、冠状动脉疾病（CAD）以及年龄（81-85岁和>85岁）是五年全因死亡率的独立预测因子。其风险比（HR）分别为2.2（95%CI 1.5-3.3）、2.2（95%CI 1.3-3.8）、2.0（95%CI 1.3-3.0）、2.5（95%CI 1.5-4.1）和3.5（95%CI 2.1-5.8）。这表明，与癌症晚期年龄相比，合并症对死亡风险的贡献更为显著。
* **预后死亡率评分**：基于上述独立预测因子，研究人员开发了一个简化的死亡率评分系统：为DM、CKD、CAD和年龄81-85岁各赋1分，为年龄>85岁赋2分，总分0-6分。ROC曲线分析确定评分>3是识别高死亡风险患者的特异性阈值（特异性90%）。根据该评分分层，评分>3的患者五年生存率仅为52%，而评分≤3的患者则高达87%（p<.001），表明该评分能有效区分不同预后的患者亚组。
**4. 讨论与结论**
本研究的核心发现是，在现代BMT条件下，ACAS患者的五年生存率总体较高（80%），且生存预期主要受合并症负担（如DM、CKD、CAD）的影响，而不仅仅是年龄增长。尽管年龄仍是重要预后因素，但>85岁的高龄患者仍有67%的五年生存率，这提示不应仅以年龄为唯一标准排除血运重建的可能。
该研究的结论部分明确指出：在接受最佳药物治疗的无症状颈动脉狭窄患者中，五年生存率较高，证实了当代实践中的中期预后良好。死亡率主要由合并症负担而非单一年龄因素驱动。一个简单的预后评分能够识别高死亡风险的患者，并可能支持更个体化的颈动脉血运重建选择。这一评分系统为临床医生提供了一个客观、简便的工具，有助于更精准地筛选可能从血运重建中获益的患者，避免对预期寿命有限的患者进行不必要的手术干预，从而优化资源配置，符合精准医疗的理念。研究结论发表在《Journal of Vascular Surgery》。
