关节镜下Latarjet术联合双袢板(Suture-Button)固定治疗创伤性前向肩关节不稳：学习曲线、植骨块位置及并发症——一项80例患者的双中心研究

《JSES Reviews, Reports, and Techniques》：Arthroscopic Latarjet using Double Suture-Button Fixation: Learning Curve, Graft Positioning, and Complications – A Two-Center Study of 80 Patients

　　

背景：导向辅助下关节镜Latarjet术采用双Endobutton袢板(double suture-button fixation)固定，作为传统开放或关节镜螺钉固定的替代方案，用于治疗高复发风险的肩关节前向不稳定(anterior shoulder instability)。目的：通过分析两所医疗机构连续前80例病例，评估该术式的手术学习曲线(learning curve, LC)、临床疗效、计算机断层扫描(computed tomography, CT)表现及并发症。方法：这项回顾性队列研究分析了2017至2024年间80例接受该术式治疗的创伤性肩关节前向不稳患者（平均年龄27.3±7.7岁）的前瞻性收集数据。按手术时间累积和法(cumulative sum, CUSUM)分析将患者分为两组（A组：前40例；B组：后40例），比较两组手术时间、并发症率以评估学习曲线；临床评估采用主观肩关节评分(Subjective Shoulder Value, SSV)及Rowe评分；CT评估植骨块(graft)位置及愈合情况；最低临床随访6个月（平均27±20个月）。结果：手术时间由前40例的平均167分钟显著缩短至后40例的110分钟(p<0.001)。末次随访时平均SSV为91.2%，平均Rowe评分为94分。大多数病例在矢状面及轴面获得理想植骨位置（低于赤道线subequatorial：87.5%；齐平flush：92%）。学习曲线期间29%病例出现植骨块旋转(graft rotation)；术后6个月内影像学植骨愈合率为68%。主要术中问题为转开放手术(5%)，均发生于A组。不良事件（问题+并发症）率由早期队列的20%降至后期队列的12.5%。再手术率及再脱位率分别为3.7%和2.5%，未见内固定相关并发症。结论：关节镜下双袢板固定Latarjet术可提供满意的短中期临床疗效及可靠的植骨定位，约20例后手术时间显著缩短。虽部分病例可见植骨块旋转及延迟愈合，似未影响临床结局。该导向技术及低切迹endobutton装置降低了不良事件率，消除了内置物相关再次手术。具备足够关节镜经验的术者在考虑开展关节镜下Latarjet时可将该技术视为传统螺钉固定的精确、可重复且可靠的替代方案。

《JSES Reviews, Reports, and Techniques》刊载论文解读——关节镜下Latarjet术联合双Suture-Button固定：双中心80例学习曲线与疗效分析

研究背景与立题依据

Latarjet手术是治疗伴显著关节盂骨缺损(glenoid bone loss)的肩关节前向不稳定(anterior shoulder instability)的经典术式。2007年Lafosse报道了全关节镜下螺钉固定Latarjet，但螺钉固定存在螺钉穿出、松动及高达16%~18%的硬件取出再手术率。Boileau等提出关节镜引导下双suture-button（袢板/Endobutton）固定Latarjet，旨在避免螺钉相关并发症并提高可重复性。生物力学研究显示suture-button固定强度等同于或优于螺钉固定。尽管关节镜Latarjet被认为学习曲线陡峭，但suture-button技术据报约30例可达熟练且学习期并发症较低。既往研究多为法国原创团队单中心报道，本研究在葡萄牙里斯本和智利Vi?a del Mar两个独立中心开展，验证该技术在多样化临床环境中的可重复性与学习曲线特征。

研究方法概述

研究人员开展回顾性双中心队列研究，纳入2017—2024年两所医院由两名经原创者(P.B./Boileau)培训的fellowship-trained肩关节外科医生完成的首个连续各40例（共80例）关节镜Latarjet双suture-button固定病例。入组标准：≥15岁创伤性前向肩关节不稳、不稳定严重指数评分(Instability Severity Index Score, ISI_S/ISIS)≥3、术前2D/3D CT及≥6个月完整临床影像随访；排除后向/多向不稳、既往骨块手术、合并肩袖撕裂及随访不全者。手术采用70°关节镜及Latarjet Guiding System（Smith & Nephew），标准后入路加5个前侧入路，按Boileau五步法（喙突准备截骨、关节盂准备钻孔、肩胛下肌劈开保护腋神经、植骨块输送固定、关节囊盂唇修复）操作。学习曲线用手术时间累积和法(cumulative sum, CUSUM)分析，按拐点分早期组（Group A，每医生前20例，n=40）与后期组（Group B，每医生后20例，n=40）。临床评估用主观肩关节值(Subjective Shoulder Value, SSV)和Rowe评分；术后4周内及3~6个月行CT，由盲法肌骨影像医师评估：矢状面垂直位（低于赤道subequatorial/赤道equatorial/高于赤道supraequatorial）、轴面水平位（齐平flush/内陷medial/外突lateral）、植骨块旋转角(Graft Rotation Angle, GRA，冠状面喙突长轴与关节盂垂线夹角，>30°为非理想)、愈合（完全融合/部分融合/不连/延迟愈合/移位）。不良事件按Athwal定义区分为不影响结局的"问题(problem)"和需再手术的"并发症(complication)"。统计学用Student's t检验与Fisher精确检验，p<0.05为差异有统计学意义。

研究结果

患者人群(Patient Population)

80例患者（男73，女7；均值年龄27±7.7岁），平均ISIS 5.5±1.5分，平均关节盂骨缺损16±8%，54%为优势侧，15%为Bankart修复失败后翻修。两组基线无差异。

临床结果(Clinical Outcomes)

平均随访27±20个月，平均SSV 91.1%±10，平均Rowe评分94±11分；90%患者恢复对称活动度(Walch-Duplay 25分)；再脱位率2.5%（2例均在Group A，1例保守，1例Hill-Sachs remplissage翻修）；重返既往运动率82.5%。

放射学结果(Radiological Outcomes)

排除2例早期移位后78例分析：矢状面99%(77/78)位于赤道或以下，其中87.5%为理想subequatorial位；轴面92%(72/78)为理想flush位。植骨块旋转(Graft rotation)见于29.4%(23/78)——Ⅰ型（冠状面倾斜>30°，GRA>30°）13例，Ⅱ型（接触面位于截骨水平/Bristow样）10例；旋转率在Group A 33% vs. Group B 25%(p=0.61)。旋转组较未旋转组愈合率略低(55% vs. 72%, p=0.16)、骨溶解趋势稍高，但临床评分无显著差异；Ⅰ型旋转较Ⅱ型骨溶解及并发症倾向更高。4~6个月CT示完全愈合率68%(44/65)，Group A与B分别为66.7% vs. 68.8%(p>0.99)；初始未愈合21例中仅7例获≥12月CT复查，其中43%(3/7)显示延迟愈合(delayed healing)。未愈合组合并显著更高并发症率(28.5% vs. 0%, p<0.001)，主要为完全/近完全骨溶解(23.8%)。

问题与并发症(Problems and Complications)

转开放手术4例(5%，均Group A：出血1、液体外渗1、手术时间过长2、另伴喙突骨折1例被归入)。需再手术3例(3.7%)：1例袢板锁于后方软组织当日发现次日取出，1例严重植骨错位6天后翻修，1例再脱位行remplissage。术后短暂神经失用1例（肌皮神经+腋神经，分别6周及6个月恢复）；植骨块移位2例(2.5%)保守处理；完全/近完全骨吸收5例(6.3%)。总体不良事件率（问题+并发症）16%，无血管伤、感染、血肿或内固定相关并发症/取出。

学习曲线分析(Learning Curve Analysis)

CUSUM分析示两位术者拐点分别为第14和16例，据此分Group A(前40)与Group B(后40)。平均手术时间由Group A 167±48 min降至Group B 110±42 min(p<0.001)；术中问题由10%降至0%；整体不良事件率由20%降至12.5%(p=0.54)。植骨定位理想率两组无统计学差异(subequatorial: 85% vs. 90%; flush: 87% vs. 97%)，植骨旋转率亦无差异(33.3% vs. 25.6%, p=0.61)。临床评分与愈合率两组相当。

讨论与结论翻译

主要发现：本研究证实双suture-button固定关节镜Latarjet可获得良好临床及影像学结果，经约20例后手术时间显著缩短、不良事件下降；理想植骨位置率高（矢状面99%赤道或以下，轴面92% flush）；首次报道并发现29.4%存在植骨块旋转（学习期更常见），若获愈合不影响临床结局；6个月影像学愈合率68%，部分病例存在延迟愈合并于12个月左右完成骨性融合。

结论：关节镜下Latarjet采用双suture-button固定可提供满意的短至中期临床疗效及可靠植骨定位，约20例后手术时间显著降低。尽管部分病例可见植骨块旋转及延迟愈合，似不影响临床结果。该导向技术与低切迹endobutton装置降低不良事件率，消除硬件相关再次手术。具备足够关节镜经验的术者在考虑开展关节镜下Latarjet时可将此术式视为传统螺钉固定之精确、可重复且可靠的替代方案。