《Kidney Medicine》：Survival of Older Adults Choosing Dialysis or Conservative Kidney Management, Stratified by Suitability for Dialysis
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摘要
背景与目的(Background & Objective)：既往研究表明透析较保守肾脏管理(Conservative Kidney Management, CKM)有生存获益，但该获益在≥80岁或高合并症患者中减弱。多数研究未区分选择CKM者是否
摘要
背景与目的(Background & Objective)：既往研究表明透析较保守肾脏管理(Conservative Kidney Management, CKM)有生存获益，但该获益在≥80岁或高合并症患者中减弱。多数研究未区分选择CKM者是否适宜透析，可能导致结果偏倚。本研究旨在描述选择透析患者、适宜透析而选择CKM患者及不适宜透析而选择CKM患者的生存结局。
研究设计(Study Design)：单中心队列研究。
设置与研究对象(Setting & Participants)：纳入2017—2024年间有明确透析或CKM治疗决策、年龄≥65岁的患者。
暴露因素(Exposure)：所选治疗方案（透析或CKM）。选择CKM者根据主治肾科医师判断分为适宜透析或不适合(less suitable)透析。
主要结局(Primary Outcome)：全因死亡。
分析方法(Analytical Approach)：描述性分析，采用Kaplan–Meier法估算生存及Cox比例风险模型（未校正混杂因素）。
结果(Results)：自治疗决策起中位生存期分别为——透析组53个月，CKM且适宜透析组32个月，CKM且不适宜透析组18个月；未校正风险比(Hazard Ratio, HR)——CKM适宜透析 vs 透析：2.11（95% CI 1.59–2.80），CKM不适宜透析 vs 透析：3.23（95% CI 2.47–4.23）。≥80岁亚组中，相应HR分别为1.89（95% CI 0.99–1.74）和2.35（95% CI 1.31–4.64）。初始选透析者13%转至CKM，仅1%由CKM转为透析。
局限性(Limitations)：透析适宜性评估具主观性。
结论(Conclusions)：本老年肾衰竭队列中，适宜透析却选择CKM者的生存时间长于既往报道。结果强调评估CKM生存结局时需区分透析适宜性，支持对晚期肾病老年人进行更个体化的共同决策(shared decision?making)。
论文解读
一、研究背景与立题依据
随着终末期肾病(End?Stage Kidney Disease, ESKD)老年人群比例上升，荷兰及欧洲约55%新启动肾脏替代治疗(Kidney Replacement Therapy, KRT)者为≥65岁老年人。面临肾衰竭时，老年患者可在血液透析(Haemodialysis, HD)、腹膜透析(Peritoneal Dialysis, PD)与保守肾脏管理(Conservative Kidney Management, CKM；即不行透析、以症状控制与生活质量为导向的多学科综合管理)间做选择。既往观察性研究显示透析较CKM有生存优势，但在≥80岁或高合并症群体中此优势衰减。重要缺陷是既往多数研究未区分CKM人群中哪些患者实际被肾科医师判定为身体上仍适宜接受透析——将不适宜透析（常伴更高衰弱frailty及更差功能状态）者与适宜透析者混在一起分析CKM生存，会拉低CKM组整体生存估计，误导临床咨询。少数已分层的研究样本较小或随访起点不同。此外，真实世界中从最初选择透析改为CKM或反向变更的比例缺乏大样本数据。为此，研究人员(Micha Jongejan等，莱顿大学医学中心及圣安通尼斯医院团队)开展此项单中心队列研究，按透析适宜性分层描述不同治疗决策老年人的生存，并统计治疗决策变更情况，成果发表于《Kidney Medicine》。
二、主要技术方法概述
研究人员开展单中心回顾性队列研究，提取荷兰圣安通尼斯医院2017年1月1日至2024年2月20日≥65岁、门诊进入晚期肾病路径且有明确书面透析或CKM决策患者的电子健康记录(Electronic Health Record, EHR)。排除无明确决策、急性肾损伤(Acute Kidney Injury, AKI)、eGFR≥20 mL/min/1.73m2时作决策、姑息治疗场景决策及拟行移植者。CKM组由主治肾科医师依临床判断标注"适宜透析(suitable for dialysis)"或"较不适宜透析(less suitable for dialysis)"；透析组亦回顾性标注。按意向性分析(Intention?to?Treat, ITT)分组，随访始于初始治疗决策登记日，止于死亡、肾移植或2025年1月23日截尾。收集人口学、合并症、实验室(eGFR按CKD?EPI 2009计算，取门诊值)、决策变更等信息。生存分析用Kaplan–Meier估算中位/1年/3年/5年生存率，Cox比例风险模型计算未校正风险比(HR)；另按eGFR降至≤15、≤10 mL/min/1.73m2为起点重做分析，并做<80岁与≥80岁分层及至首次eGFR≤10前的阶段分析。遵循STROBE报告规范。
三、研究结果
基线特征(Baseline characteristics)
共纳入522例，透析组263例(平均年龄73±5岁，eGFR 14.5 mL/min/1.73m2)，CKM组259例(适宜透析118例、不适宜141例，平均年龄均约80±6岁，eGFR 16.6 mL/min/1.73m2)。随年龄增长选CKM比例升高。透析组中143例初选PD、120例初选HD。10例选透析者被回顾判定为不适宜透析。
生存(Survival)
自治疗决策日起：透析组中位生存53个月[四分位距IQR 26–87]，1年生存率89.3%，3年66.5%，5年47.0%；CKM适宜透析组中为32个月[IQR 13–48]，1年78.0%，3年43.5%，5年12.9%；CKM不适宜透析组中为18个月[IQR 8–34]，1年62.4%，3年24.5%，5年10.9%。以透析组为参照，CKM适宜透析组未校正HR=2.11(95% CI 1.59–2.80)，CKM不适宜透析组HR=3.27(95% CI 2.40–4.28)。≥80岁亚组：透析中位生存43个月，CKM适宜透析32个月，CKM不适宜15个月，对应HR分别为1.85(95% CI 0.97–3.51)和3.04(95% CI 1.59–5.81)。从治疗决策至首次eGFR≤10 mL/min/1.73m2前阶段，CKM适宜透析与透析组死亡HR=1.21(95% CI 0.92–1.60)，差异无统计学意义；CKM不适宜透析组HR=1.54(95% CI 1.18–2.01)。HD与PD选择间生存无差异(HR 1.03, 95% CI 0.68–1.54)。当以eGFR≤15或≤10 mL/min/1.73m2为随访起点，三组生存排序一致。
治疗决策修订(Revision of treatment decision)
37例(7%)变更初始决策：34例(13%)由透析改为CKM(中位间隔665天，18例由患者主动提出，常见原因为功能状态恶化或新发心脑血管病/痴呆)，仅3例(1%)由CKM改为透析。
四、讨论与结论翻译
本单中心老年队列显示透析组生存最长，其次为适宜透析而选CKM者，再者为不适宜透析而选CKM者，强调CKM群体异质性与分层必要性。适宜透析却选CKM者中位生存32个月长于既往文献汇总(6–31个月)，可能与本研究单独分出不适宜透析者有关——后者仅18个月。与Moranne等早先分层研究比各组长生存可能源于本中心更高比例判为不适宜透析(25% vs 12%)、更低年龄下限(≥65 vs ≥75)及以决策日为起点。中心积极推行共同决策(shared decision?making)与CKM结构化路径致半数患者选CKM(高于文献7–40%)，且CKM照护质量提升或延后死亡。≥80岁透析者中位生存43个月优于历史报道，可能与整体治疗进步有关；此年龄层中CKM适宜透析组生存不随龄变，而不适宜透析组随龄缩短。13%由透析改CKM高于反向，反映随病程健康状态与价值观变化，需持续回访偏好。
局限：适宜性评估主观；未系统采集所有合并症评分；部分不适宜透析者或有绝对禁忌未量化；观察性组间不可直接推定因果；CKM组决策日eGFR略高存潜在领先时间偏倚(lead?time bias)，但属临床实况描述。
结论：本老年肾衰竭队列中，适宜透析却选择保守肾脏管理(CKM)者生存长于此前列报。结果强调评估CKM生存须区分透析适宜性，支持对晚期肾病老年人推行更个体化共同决策(shared decision?making)。
（解读全文严格依据原文数据、分组定义及表述浓缩而成，未添加推测性内容。）
