接受贝伐珠单抗(bevacizumab)治疗的转移性结直肠癌(metastatic colorectal cancer, mCRC)患者疗效预测性生物标志物：土耳其肿瘤学组(Turkish Oncology Group, TOG)研究

《International Journal of Cancer》：Predictive Biomarkers in Metastatic Colorectal Cancer Patients Treated With Bevacizumab: A Turkish Oncology Group (TOG) Study

　　

摘要：目前接受贝伐珠单抗(bevacizumab)治疗的转移性结直肠癌(metastatic colorectal cancer, mCRC)患者疗效改善受限，缺乏经验证的预测性生物标志物(predictive biomarkers)。为克服这一挑战，研究人员前瞻性评估了循环血管生成生物标志物及T细胞亚群联合的预后及预测价值。共前瞻性纳入88例不可切除mCRC患者，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测治疗前血清血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor, bFGF)、血小板衍生生长因子-B(platelet-derived growth factor-B, PDGF-B)及内皮素-1(endothelin-1, ET-1)水平，比色法检测一氧化氮(nitric oxide, NO)水平，流式细胞术检测T细胞亚群；ELISA法测定贝伐珠单抗(bevacizumab)谷浓度及抗贝伐珠单抗抗体(anti-bevacizumab antibodies)。结果显示，较高基线促血管生成因子(VEGF、PDGF-B及ET-1)水平与更优生存相关。基于此，研究人员以VEGF、PDGF-B及ET-1的截断值构建了新型血管生成指数(Angiogenesis Index, AI)，该AI是贝伐珠单抗为基础治疗方案对无进展生存期(progression-free survival, PFS)及总生存期(overall survival, OS)疗效的显著预测因子。此外，第14天贝伐珠单抗谷浓度超过25 μg/mL与更优OS相关；较低基线循环FoxP3+调节性T细胞(regulatory T cells, Treg)患者倾向有更优生存。AI、贝伐珠单抗谷浓度及基线Treg水平是预测mCRC中贝伐珠单抗疗效及优化患者筛选的有前景的生物标志物。

《International Journal of Cancer》论文解读——接受贝伐珠单抗治疗的转移性结直肠癌患者疗效预测性生物标志物：土耳其肿瘤学组(TOG)研究

一、研究背景与目的

结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是全球癌症相关死亡的主要原因之一，约20%–25%患者初诊即伴转移（转移性结直肠癌，metastatic colorectal cancer, mCRC）。以氟尿嘧啶类、奥沙利铂或伊立替康为基础的全身化疗是mCRC标准治疗，抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)单抗贝伐珠单抗(bevacizumab)联合化疗可进一步延长生存，已成为一线标准方案。然而贝伐珠单抗疗效个体差异大，肿瘤可通过激活碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor, bFGF)、血小板衍生生长因子(platelet-derived growth factor, PDGF)、内皮素-1(endothelin-1, ET-1)等旁路促血管生成通路逃逸VEGF阻断，加之缺乏经验证的预测性生物标志物(predictive biomarkers)，不同于抗表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)治疗可依RAS/BRAF突变状态筛选人群，贝伐珠单抗多凭临床经验使用，部分患者承受高血压、出血、血栓等不良反应却无明显临床获益。因此，探索能预测贝伐珠单抗疗效的多参数生物标志物以指导患者筛选具有重要临床意义。本研究由土耳其肿瘤学组(Turkish Oncology Group, TOG)开展，旨在前瞻评估基线循环血管生成因子、一氧化氮(nitric oxide, NO)及T细胞亚群（CD4⁺、CD8⁺、FoxP3⁺调节性T细胞，regulatory T cells, Treg）的预后与预测价值，并构建复合血管生成指数(Angiogenesis Index, AI)以优化贝伐珠单抗治疗人群选择。

二、主要关键技术方法

研究人员前瞻性纳入组织学确诊、不可切除mCRC患者（年龄18–70岁，ECOG PS ≤2，既往未用过抗血管生成药，排除脑转移及潜在可切除者），最终83例进入分析。治疗前（第1周期前1天）及第8周采集外周血，分离外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cells, PBMCs)、血清及血浆并-80℃冻存；第15天（第2剂前即刻）测贝伐珠单抗谷浓度，第1及第8次给药后测抗贝伐珠单抗抗体(anti-bevacizumab antibody, ABA)。采用ELISA定量血清VEGF-A、PDGF-B、ET-1、bFGF及贝伐珠单抗/ABA水平，硝酸盐还原酶-Griess试剂比色法测血浆NO，流式细胞术（CD4/CD25/FOXP3染色）分析Treg比例及CD4⁺/CD8⁺T细胞。采用ROC曲线Youden指数确定各标志物最佳截断值，Kaplan–Meier法及log-rank检验评估生存差异，Cox比例风险回归进行单因素及多因素分析，以p<0.05为差异有统计学意义。

三、研究结果

3.1 Treatment Efficacy（治疗疗效）

共入组88例mCRC，排除4例首周期后换用抗EGFR药物及1例首剂后静脉血栓者，最终83例分析（中位年龄61岁，男66%，结肠原发73%，肝转移67%；35%为一线、65%为二线贝伐珠单抗联合化疗）。客观缓解率(objective response rate, ORR)为31.9%，疾病稳定率73.4%，中位无进展生存期(progression-free survival, PFS)为6.0个月，中位总生存期(overall survival, OS)为15.0个月。

3.2 Increased Angiogenic Factors and Lower Treg Cells Predict Better Prognosis（升高血管生成因子及较低Treg细胞预示更好预后）

按Youden指数确定截断值分层：VEGF >140 pg/mL（VEGF_hi）、PDGF-B >6400 pg/mL（PDGF-B_hi）、ET-1 >9.5 pg/mL（ET-1_hi）。VEGF_hi组中位PFS（8.0 vs 5.0个月，p<0.001）及OS（21.0 vs 12.0个月，p=0.005）显著优于VEGF_lo组；PDGF-B_hi组PFS（8.0 vs 5.0个月，p=0.003）及OS（16.0 vs 12.0个月，p=0.030）亦显著更优；ET-1_hi组OS显著更长（27.0 vs 13.0个月，p=0.040），PFS虽未达统计学差异但长期PFS占优。bFGF及NO高水平者生存有延长趋势但无统计学意义。低基线循环Treg（≤0.40%）者PFS及OS有延长趋势（p=0.098），CD4⁺/CD8⁺比值高低与生存无显著关联。结论：基线高促血管生成因子（尤其VEGF、PDGF-B、ET-1）及低Treg与接受贝伐珠单抗治疗mCRC患者的更佳生存相关。

3.3 Increased Blood Bevacizumab Levels Correlated With Prolonged Survival（贝伐珠单抗血药浓度升高与生存延长相关）

第14天（Bev_2w）贝伐珠单抗谷浓度范围0–108 μg/mL，>25 μg/mL者OS显著更长（p值具显著性），PFS亦有改善趋势。10%患者在第3个月出现低滴度ABA，ABA阳性与否与PFS或OS无显著关联。结论：贝伐珠单抗首次给药后谷浓度≥25 μg/mL与更优生存相关，提示治疗药物监测(therapeutic drug monitoring, TDM)潜在价值。

3.4 AI is a Significant Predictor of Survival（血管生成指数AI是生存的显著预测因子）

以VEGF、PDGF-B、ET-1各自截断值为界，每达标计1分，总分0–3分，AI-high（AI_hi，≥2分）vs AI-low（AI_lo，≤1分）。AI_hi组中位PFS（9.0 vs 5.0个月，p<0.001）及OS（24.0 vs 12.0个月，p<0.001）均显著优于AI_lo组。多因素Cox回归显示AI是PFS（HR=3.051, 95%CI 1.113–8.368, p=0.030）及OS（HR=4.218, 95%CI 1.666–10.675, p=0.002）的独立预测因子；Bev_2w高浓度是OS独立有利因素（HR=5.680, p=0.001），低Treg呈边缘显著性趋势。结论：复合血管生成指数AI可有效预测贝伐珠单抗为基础治疗的PFS与OS，是独立预后及预测指标。

四、讨论与结论总结

本研究证实，贝伐珠单抗联合化疗背景下，传统认为"不良预后"的高基线VEGF/PDGF-B/ET-1因反映肿瘤高度依赖VEGF通路而对贝伐珠单抗更敏感，表现为"高血管生成→高AI→更多从贝伐珠单抗获益"。整合三者构建的AI可较单一因子更准确筛选贝伐珠单抗敏感人群。贝伐珠单抗谷浓度>25 μg/mL与OS延长支持TDM指导个体化给药；低基线Treg提示免疫抑制较弱的微环境，可能协同增强贝伐珠单抗的血管正常化及免疫激活效应。10%患者出现ABA但未影响疗效。研究局限性为单中心、样本量较小且含一线及二线异质性人群，AI需在更大规模多中心前瞻性研究中验证。

研究结论翻译（浓缩自Discussion及Conclusion）：

在转移性结直肠癌患者中，基线高VEGF、PDGF-B及ET-1水平所构成的血管生成指数(AI)_high、第14天贝伐珠单抗谷浓度>25 μg/mL及低循环FoxP3⁺Treg是贝伐珠单抗联合化疗获得更长PFS与OS的有利预测因素。复合血管生成指数AI是贝伐珠单抗疗效的独立预测性生物标志物，联合贝伐珠单抗谷浓度及Treg亚群可为mCRC患者贝伐珠单抗治疗的精细化选择提供依据，未来需在前瞻性多中心试验中进一步验证。