血浆胎盘生长因子(PlGF)作为雷莫西尤单抗(Ramucirumab)为基础二线治疗晚期胃食管腺癌潜在生物标志物的探索——来自RAMIRIS试验Ⅱ期部分的探索性生物标志物分析

《International Journal of Cancer》：Plasma PlGF as a Potential Biomarker in Ramucirumab-Based Second-Line Therapy for Advanced Gastroesophageal Adenocarcinoma: Exploratory Biomarker Analysis from the Phase II Part of the RAMIRIS Trial

　　

摘要：抗血管生成治疗中使用雷莫西尤单抗(Ramucirumab, RAM)是晚期胃癌及胃食管结合部(Gastroesophageal Junction, GEJ)腺癌标准的二线治疗方案，但目前缺乏可靠的疗效预测生物标志物。RAMIRISⅡ期试验在此类患者中比较了RAM联合紫杉醇与RAM联合FOLFIRI（5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙和伊立替康）的疗效。本研究报道了该试验中探索性生物标志物分析的结果，评估了胎盘生长因子(Placental Growth Factor, PlGF)、碳酸酐酶IX(Carbonic Anhydrase IX, CAIX)和类胰蛋白酶(Tryptase)的价值。收集RAMIRIS试验中99例患者在预设时间点（基线、第2周期第1天[Cycle 2 Day 1, c2d1]和第4周期第1天[Cycle 4 Day 1, c4d1]）的血浆样本，采用酶联免疫吸附测定(Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, ELISA)定量检测PlGF、CAIX及类胰蛋白酶水平。使用二分法划分生物标志物水平，并通过Cox比例风险模型分析其与无进展生存期(Progression-Free Survival, PFS)和总生存期(Overall Survival, OS)的关联。结果显示，治疗期间PlGF水平显著升高，CAIX呈短暂升高后轻度下降，类胰蛋白酶保持稳定。基线及早期治疗(c2d1)时升高的PlGF水平与较短OS相关（单变量分析：基线风险比Hazard Ratiou[HRu]=1.75, p=0.020；c2d1 HRu=1.69, p=0.054）。多变量校正后关联方向保持一致，其中c2d1时差异仍有统计学意义（基线HRm=1.41, p=0.198；c2d1 HRm=1.85, p=0.030）。CAIX和类胰蛋白酶与生存无一致性关联。结论：升高的PlGF水平——尤其是RAM为基础治疗期间其早期升高——与生存缩短相关，可能作为晚期胃癌/GEJ腺癌不良预后的动态标志物。鉴于本分析为探索性质，结果属假设生成，需在独立的生物标志物驱动研究中验证。

《International Journal of Cancer》发表论文解读：血浆PlGF作为RAMIRIS试验中雷莫西尤单抗二线治疗晚期胃食管腺癌潜在生物标志物的探索性分析

一、研究背景与目的

晚期胃癌及胃食管结合部(Gastroesophageal Junction, GEJ)腺癌在全球范围内发病率与死亡率均居高不下，尽管近年来免疫治疗有所进展，二线治疗选择仍较有限。雷莫西尤单抗(Ramucirumab, RAM)作为靶向血管内皮生长因子受体2(Vascular Endothelial Growth Factor Receptor-2, VEGFR-2)的人源IgG1单克隆抗体，联合紫杉醇已被RAINBOW试验确立为标准化疗方案。然而，抗血管生成治疗总体疗效未达预期，且至今缺乏经确证的疗效预测或预后生物标志物，无法对患者进行有效分层。RAMIRISⅡ期试验进一步探索了RAM联合FOLFIRI对比标准RAM联合紫杉醇的疗效，本研究在此基础上开展非预设的探索性生物标志物分析，旨在评估循环中胎盘生长因子(Placental Growth Factor, PlGF)、碳酸酐酶IX(Carbonic Anhydrase IX, CAIX)及类胰蛋白酶(Tryptase)在RAM为基础治疗患者中的预后价值，其中PlGF参与促血管生成信号、CAIX反映缺氧微环境、类胰蛋白酶关联肥大细胞介导的血管重塑，三者均被报道与抗血管生成治疗耐药或反应相关。

二、主要技术方法与样本来源

研究人员对RAMIRISⅡ期试验（EU Clinical Trials Register No. 2015-005171-24）中99例有可用血浆样本的患者开展生物标志物分析。入组患者随机接受RAM-FOLFIRI或RAM联合紫杉醇(RAM-Pac)二线治疗。采集基线(Week 0)、c2d1(Week 4)及c4d1(Week 12)三个时间点EDTA抗凝血浆，?20°C冻存后集中检测。采用商业化ELISA试剂盒定量PlGF(R&D DPG00)、CAIX(R&D DCA900)及类胰蛋白酶(Cloud Clone SEB070)，四参数logistic(4-Parameter Logistic, 4PL)回归计算浓度。统计学处理中，非正态分布数据作对数或平方根转换，按各时间点中位数将生物标志物分为高/低两组（低于检测限归为低组）。采用Kaplan–Meier法估算生存概率，单变量及多变量Cox比例风险模型评估与PFS及OS的关联；为避免永恒时间偏倚(Immortal Time Bias)，对治疗中(c2d1、c4d1)标本行Landmark分析（仅纳入该时间点仍存活且无进展者，自landmark时间点起算生存时间）。多变量模型校正治疗组、年龄、性别、肿瘤部位(GEJ vs. 胃)、既往多西他赛治疗及一线治疗至进展时间(≤3月 vs. >3月)。分析为探索性质，未作多重比较校正。

三、研究结果

3.1 Patient Characteristics（患者特征）

生物标志物队列共纳入99例可评估患者（RAM-FOLFIRI组n=67，RAM-Pac组n=32），基线人口学、临床病理特征（中位年龄60岁、男性67%、HER2阴性90%、GEJ与胃原发各约50%、既往多西他赛治疗67%）在两治疗组间均衡，与意向治疗(Intention-To-Treat, ITT)人群一致。基线、c2d1、c4d1分别有96例(90%)、72例(75%)、35例(42%)可用PlGF样本，后期样本减少主要因疾病进展。

3.2 Biomarker Analysis（生物标志物检测）

经ELISA检测，剔除超出检测限(Limit of Detection, LOD)样本后，PlGF各时间点可分析样本数为基线64例、c2d1 72例、c4d1 35例；低于LOD者并入低组用于生存关联分析。

3.3 Biomarker Concentrations at Baseline and Throughout Treatment（基线及治疗过程中生物标志物浓度变化）

PlGF在RAM为基础治疗期间持续升高：基线中位13.1 pg/mL，c2d1升至160.6 pg/mL(p<0.0001)，c4d1达220.5 pg/mL(p=0.0003)。CAIX中位浓度从基线112.1 pg/mL升至c2d1的161.6 pg/mL(p=0.045)，c4d1回落至129.5 pg/mL(p=0.664 vs 基线)。类胰蛋白酶保持稳定（基线28.0 pg/mL、c2d1 28.4 pg/mL、c4d1 33.3 pg/mL）。组间比较显示RAM-FOLFIRI组CAIX各时点均高于RAM-Pac组，PlGF与类胰蛋白酶组间无差异。PlGF升高为VEGFR-2阻断后的药代动力学反馈，与化疗方案无关。

3.4 Impact of Biomarkers on Survival Outcomes（生物标志物对生存结局的影响）

整体队列中，基线高PlGF与较短OS相关（单变量Cox：HR_u=1.75, 95% CI 1.09–2.82, p=0.020；多变量Cox：HR_m=1.41, 95% CI 0.84–2.40, p=0.198），与PFS无显著关联。c2d1高PlGF与更短OS及PFS均相关，且多变量分析保持显著：OS（HR_u=1.69, 95% CI 0.99–2.88, p=0.054；HR_m=1.85, 95% CI 1.06–3.23, p=0.030），RAM-FOLFIRI亚组中c2d1高PlGF与OS关联更强（HR_m=2.44, 95% CI 1.17–5.09, p=0.018）。c4d1因样本量小(n=35)无一致关联。CAIX与类胰蛋白酶各时点高低水平与PFS或OS均无显著一致性关联。

四、讨论与结论总结

研究人员指出，PlGF在VEGFR-2抑制下代偿性升高已有报道（RAINBOW试验中仅RAM组PlGF上升），本研究发现治疗早期(c2d1)PlGF升高幅度大且高PlGF与较差OS关联较基线更稳健，提示动态On-treatment变化可能较基线静态值更具预后信息。PlGF与OS而非PFS的强关联可能与晚期胃癌二线治疗早期进展受肿瘤本身侵袭性主导、而PlGF反映的免疫抑制性微环境重塑（M2巨噬细胞极化、树突状细胞成熟受阻等）更多影响长期生存有关，PFS还受影像评估间隔限制。CAIX短暂升高可能与肿瘤缺氧适应性改变但无独立预后价值，类胰蛋白酶稳定无关联。本研究局限含探索性非预设终点、缺非RAM对照组故无法区分预后/预测属性、样本量有限尤其c4d1。结论：在RAM为基础二线治疗的晚期胃/GEJ腺癌患者中，基线及On-treatment血浆PlGF升高与较短总生存期相关，尤以c2d1 PlGF为著，支持其作为反映治疗适应性血管生成反应的探索性不良预后信号；CAIX与类胰蛋白酶无预后价值。结果属假设生成，需在前瞻性生物标志物驱动研究中独立验证。

五、论文原文Conclusions翻译

本RAMIRIS试验Ⅱ期部分的探索性非预设生物标志物分析显示，接受雷莫西尤单抗为基础二线治疗的晚期胃或胃食管结合部腺癌患者中，基线及治疗期间升高的血浆胎盘生长因子(PlGF)水平与较短总生存期相关。虽然不能推断因果关系，但本研究及既往报道中一致观察到的PlGF治疗期间升高支持其作为治疗适应性血管生成反应动态标志物的潜在作用。相反，碳酸酐酶IX(CAIX)或类胰蛋白酶未观察到与临床结局的一致关联。这些结果为假设生成性质，需在前瞻性设计、生物标志物驱动的研究中确认。