《LIVER INTERNATIONAL》：Socioeconomic Factors and Their Role in Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease: A Comprehensive Review
代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）是一项重大公共卫生问题，受遗传、环境和生活方式因素共同影响，其中社会经济因素作为重要的上游决定因素，其作用尚未被完全阐明。本综述综合了当前证据，探讨不同社会经济地位指标及相关健康社会决定因素——包括收入、贫困、食物不安全、健康保险、教育、移民以及综合指数——与世界不同地区MASLD患病率、严重程度和结局之间的关联。多项研究证实这些社会经济因素与MASLD风险增加相关，揭示了该疾病与社会经济劣势之间的关联。然而，一旦纳入饮食质量、体力活动不足和代谢合并症等关键下游决定因素，社会经济因素往往失去或减弱其独立关联性，支持社会经济因素主要通过塑造代谢和行为风险因素的暴露来发挥作用而非直接产生因果效应的模型。在已研究的因素中，教育和食物不安全显示出最为一致的独立关联。值得注意的是，社会经济梯度的方向因地区收入水平而异：在高收入国家，较低社会经济地位与较高MASLD负担相关；而在多个中低收入国家则呈现相反模式。现有证据主要局限于美国、欧洲和少数亚洲队列，凸显了对更具地理多样性研究的需求。本综述强调了不同社会经济因素与MASLD的关联，同时揭示了需要更详细的研究来系统厘清个体和区域层面的健康社会决定因素、建立中介路径模型，并纳入代表性不足的地区和儿童人群。深入理解社会经济因素与下游中介因素如何共同驱动MASLD，将有助于制定针对性的临床策略和多层次政策，以减轻MASLD的社会梯度。
本综述系统探讨了社会经济因素与代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）之间的关联，涵盖收入/贫困、食物不安全、健康保险、教育、移民以及综合社会经济地位（SES）指标等多个维度，并对儿童MASLD进行了专门分析。
1 引言
MASLD兼具医学与社会相关性。近年来MASLD（前称非酒精性脂肪性肝病，NAFLD）患病率上升，已成为与肥胖及代谢障碍增加密切相关的全球健康问题。个体层面已确认的风险因素包括：富含果糖和饱和脂肪酸的不良饮食模式（导致胰岛素抵抗及代谢综合征其他方面）、遗传易感性（如PNPLA3）以及微生物组效应等。超越个体决定因素，社会经济因素已被确认为包括糖尿病和代谢综合征在内的多种疾病发病率和结局的核心决定因素。本综述旨在探讨社会经济因素与MASLD之间的相互作用，使用"社会经济因素"一词涵盖社会经济地位指标（如收入）、相关健康社会决定因素（如食物不安全）以及这些因素的综合测量指标。综述特别关注统计模型中的协变量调整情况，以及明确报告的中介因素，以解释不同人群和世界地区结果的异质性。
2 社会经济因素及其与MASLD的关联
2.1 收入/贫困
收入与贫困作为社会经济地位的核心指标，其与MASLD患病率和严重程度的关联已在美国、欧洲和中国进行研究。
2.1.1 美国
美国国家健康与营养调查（NHANES）数据表明，低收入在未经调整的分析中与MASLD一致相关，但在纳入下游行为和代谢变量后并未成为独立危险因素。尽管MASLD总体患病率及晚期肝病在低收入人群中更高，但这些关联在多变量模型中被削弱。相反，大学教育（部分通过更高饮食质量和更大体力活动介导）以及食物不安全被确认为独立危险因素。纽约一项基于活检的横断面研究未能证实低收入与代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）或重度脂肪变性之间的关联，但该研究依赖区域层面而非个体层面的社会经济数据，且未调整其他危险因素，限制了其可解释性。
2.1.2 欧洲
欧洲研究同样指向收入在MASLD中的间接作用而非直接效应，通过生活方式和其他社会经济中介因素发挥作用，与美国证据相似。在荷兰队列中，较低家庭收入与较高MASLD风险相关，效应部分由体力活动和果糖摄入介导。芬兰一项MASLD前瞻性队列进一步显示，失业（经济劣势指标）与肝脏相关结局及非肝脏相关死亡风险增加相关，独立于代谢合并症，但该研究未探讨潜在中介路径。
2.1.3 亚洲
与高收入国家发现相反，三项中国研究表明较高收入与更高MASLD患病率相关。该关联在两项横断面研究中调整代谢合并症后仍然存在，尽管未考察潜在机制。一项大型前瞻性队列研究提供了潜在解释：较高家庭收入和较高教育程度与超加工食品更大消费相关，而后者独立预测MASLD风险。
总体而言，一旦下游行为和代谢因素被考虑，收入很少保持作为MASLD的独立决定因素。关联方向呈现区域特异性：在高收入国家，低收入通过不良生活方式及共发代谢合并症与更高MASLD风险相连；相比之下，在中等收入国家如中国，较高收入可能通过增加能量密集、超加工食品消费而增加MASLD风险，导致与美国和欧洲相反的关联方向。
2.2 食物不安全
食物不安全作为一项独特的健康社会决定因素，其与MASLD的关联已在多项研究中考察，大多数证据来自美国。
2.2.1 美国
美国研究一致地将食物不安全与MASLD患病率关联，部分分析还涉及晚期纤维化和不良结局——在调整收入、教育、热量摄入和体力活动后该关联仍然存在。与纤维化的关联部分由肥胖和糖尿病介导，而与MASLD患病率的关联在考虑这些因素后仍然存在。基于NHANES关联死亡记录的分析显示，MASLD患者中食物不安全者全因死亡率和医疗保健利用率更高，独立于教育和收入。饮食质量可能部分解释这些发现，尽管现有证据表明食物不安全与饮食质量之间仅存在适度且异质的差异，食物不安全的白人患者饮食质量最差最为突出。
2.2.2 亚洲
美国以外，证据仅限于伊朗一项横断面研究，该研究发现食物不安全与较高MASLD患病率和风险独立相关，不受体力活动、教育或收入影响。该发现初步将美国模式扩展至中等收入国家，但因排除糖尿病和高血压患者而限制了普遍性。
2.2.3 全球（生态学）
全球层面，基于全球疾病负担研究（GBD）204个国家的生态学分析表明，食物不安全与MASLD的关联因国家收入水平而异：在高收入国家，食物不安全与较高MASLD风险相关；而在低收入环境中则与较低风险相关。这一对比可能反映了高收入环境中不良饮食质量与低收入环境中真正营养不良之间的差异。
总体而言，食物不安全是与MASLD相关记录最为一致的健康社会决定因素之一，在多项分析中显示出与疾病存在、晚期纤维化和死亡的独立关联。在高收入国家，该关联似乎较少由热量过剩驱动，而更多由不良饮食质量、肥胖和糖尿病驱动。在低收入和中等收入国家，食物不安全可能反映真正营养不良，其与MASLD的关系更为异质，凸显了对背景特异性研究的需求，这些研究应明确建立营养和代谢因素的中介模型。
2.3 健康保险
健康保险作为一项独特的健康社会决定因素，在MASLD背景下的研究较少。
2.3.1 美国
现有美国研究将私人或更稳定的保险覆盖主要与更好的住院结局相关联，而与MASLD患病率关联的证据有限。证据来自一项超过200,000例MASLD住院患者的大型回顾性队列，其中 publicly insured 或无保险患者与私人健康保险患者相比，死亡率更高、住院时间更长、出院回家的比率更低，独立于患者和医院特征。家庭收入和合并症负担是这些不良结局的额外独立危险因素。除保险类型外，覆盖连续性也似乎相关：一项病例-对照研究发现，晚期MASLD患者与无肝硬化的MASLD患者相比，连续保险覆盖期更短。虽然这可能提示覆盖缺口与疾病进展相关，但该研究未将社会经济因素作为独立危险因素进行分析，限制了直接结论。保险状态主要作为更高社会经济地位和更健康生活方式的代理，还是通过促进早期诊断、专科护理获取和新兴药物使用而产生更直接的保护效应，仍有待研究。
2.4 教育
教育作为社会经济地位的核心指标，是MASLD相关研究中最常考察的社会经济因素之一。
2.4.1 美国
美国研究表明，较低教育程度与MASLD患病率相关——更一致地与晚期肝病相关，在调整代谢危险因素以及收入后（如报告多变量统计模型）该关联仍然存在。饮食质量和体力活动似乎部分介导这一关系。额外分析表明，教育和其他社会经济因素可能减弱PNPLA3的遗传风险，且可能影响疾病认知，后者在教育程度较高者中更高。
2.4.2 欧洲
欧洲研究在很大程度上反映了美国的发现，较高教育程度与较低MASLD风险和更有利的肝脏结局相关。这些关联至少部分独立于收入和就业，可能由体力活动和饮食质量介导。一项芬兰队列未能复制该关联，但共同发生的社会经济因素未被联合建模，限制了解释。
总之，在美国和欧洲队列中，较高教育程度与较低晚期肝病风险持续相关，尽管其与MASLD总体患病率的关系更为异质。提出的中介因素包括体力活动、更高饮食质量和疾病认知，但正式中介分析仍然缺乏。值得注意的是，几项研究报告教育的保护效应在调整收入后仍然存在，表明教育所代表的优势超越收入。
2.5 移民
移民作为健康社会决定因素，在MASLD背景下研究不足。
2.5.1 美国和欧洲
现有证据来自美国，且不一致，未显示移民与MASLD之间的明确关联。纽约研究报道移民中MASH和重度脂肪变性比值更高，但分析未经调整且依赖区域层面社会经济数据。相比之下，瑞典和西班牙研究未显示与肝脏结局或MASLD患病率的明确关联。
总体而言，移民状态似乎是MASLD中社会劣势的粗糙代理。现有研究未考虑语言能力、法律地位、医疗保健获取、职业或歧视，因此可能将截然不同的移民经历混为一谈，从难民到高技能外派人员。观察到的关联因此难以解释，可能反映不同社会经济因素的复杂相互作用。未来研究应优先考虑更细化的结构性变量而非粗糙的二元移民指标。
2.6 综合社会经济地位指标与全球地理模式
部分研究未分析个体社会经济因素，而是采用综合测量指标或指数。
2.6.1 美国
使用此类综合指标的美国研究一致表明，总体社会经济劣势与更高MASLD风险和更差结局独立相关。纽约横断面研究发现社会经济危险因素累积数量预测MASH，三个及以上因素出现趋势，四个及以上因素显著关联，独立于人口统计学变量。大型回顾性队列研究同样发现综合富裕程度与较低总体死亡率和肝脏相关事件相关，即使调整患者人口统计学和代谢合并症后。值得注意的是，两项研究中社会经济数据均为地理分配而非自我报告，可能引入个体层面的错分。
2.6.2 亚洲
亚洲研究结果更为异质，似乎因国家经济背景而异，与收入特异性模式一致。在高收入国家韩国，较低社会经济地位与更高MASLD患病率相关，反映美国模式。相比之下，印度和伊朗（均为中等收入国家）的研究报告相反趋势，较高社会经济阶层与MASLD风险增加相关。但这些研究使用不同综合测量指标，且对行为混杂因素（如体力活动）调整有限，限制了可比性。
2.6.3 全球（生态学）
基于GBD的生态学研究通过捕捉更广泛的全球变化补充了个体层面发现。利用社会-人口学指数（SDI）——人均收入、教育和生育率的综合指标——GBD数据显示国家级社会经济发展与MASLD负担之间的关系在世界各地区异质。虽然MASLD患病率自1990年以来全球上升，但增幅最大的记录在高-中等SDI国家，而最大绝对发病率和相对增长见于中等和低-中等SDI国家。值得注意的是，较高SDI与MASLD和MASH相关肝细胞癌中较低疾病严重程度相关。然而，这些生态学发现需谨慎解读，GBD估计依赖模型数据，尤其在诊断能力有限或死亡报告不完整的地区。
总之，高收入国家使用综合社会经济地位指标的研究一致地将较低社会经济地位与更高MASLD患病率和更差结局相关联，而中等收入国家的研究再次提示相反趋势，强化了收入特异性分析中观察到的模式。
2.7 儿童MASLD
MASLD患病率增加不仅见于成人，也见于儿童和青少年，多项研究探讨了社会经济因素在此背景下的作用。儿童数据大体反映成人发现，在高收入环境中社会经济劣势与更大MASLD负担相关，而在中等收入环境中观察到相反梯度。
2.7.1 美国
在美国，低收入家庭和家庭不安全一致地成为儿童MASLD的关键危险因素，食物不安全介导低收入与疾病风险增加之间的路径。来自劣势背景的儿童诊断年龄更小，尽管在描述性分析中疾病严重程度并未更大。食物不安全与MASLD风险增加独立相关，即使调整年龄、性别和体重指数后，凸显弱势群体中不成比例的负担。
2.7.2 欧洲
欧洲纵向数据凸显了早期社会经济劣势对MASLD风险的长期影响。芬兰Young Finns研究作为一项独特的30年前瞻性队列，发现低儿童期社会经济地位独立预测成年期MASLD，调整人口统计学和早期代谢因素后。中介因素包括体重指数、体力活动、血压、胰岛素水平、血脂谱和红肉消费。社会经济差异在六岁时出现于饮食，12岁时出现于体力活动，21岁时出现于体重指数，表明MASLD风险的社会经济梯度在成年之前即已建立。瑞典队列关于移民的数据携带第五节讨论的相同注意事项。
2.7.3 墨西哥和澳大利亚
高收入与中等收入分歧在成人研究中观察到，在儿童中也有发现。在澳大利亚（高收入国家），较高家庭收入预测较低青少年MASLD风险，与美国和欧洲模式一致。相反，墨西哥（中等收入国家）肥胖儿童的小型研究发现，父母教育程度较高和社会经济地位较高的儿童MASLD患病率更高，证实了中等收入国家成人观察到的模式。两项研究均未报告调整结果。
综合来看，收入和家庭不安全比父母教育更稳健地成为儿童MASLD的独立危险因素，尽管正式中介分析仍然罕见。Young Finns研究独特地展示了早期社会经济劣势如何从童年起塑造饮食、体力活动、肥胖和心血管代谢风险轨迹，最终表现为成年期脂肪性肝病。来自低收入和中等收入国家以及种族多样化儿童人群的证据仍然稀缺，鉴于这些群体中MASLD的高负担，这是一个关键缺口。
3 讨论
总体而言，现有文献支持社会经济因素与MASLD之间存在有意义的关联，但该关联的强度、独立性和甚至方向因指标、结局定义和地理环境而异。收入、食物不安全和教育具有最强的证据基础；其中，食物不安全显示出最一致的独立关联，而收入的效应常在调整下游行为和代谢因素后减弱。结果中反复出现区域模式：在高收入国家，较低社会经济地位与更大MASLD负担相关，但在几个中等收入环境中与较低负担相关，可能反映了营养转型和获取能量密集、超加工食品方面的差异。即使收入水平相似的国家，结果的普遍性也可能受限。虽然大多数欧洲国家和美国均为高收入国家，但美国数据对欧洲国家的适用性及反之亦然仍不确定。政府社会支持的性质（如失业救济或食品援助项目）和其他支持结构可能 vastly 不同。大多数欧洲国家拥有国家健康保险系统，而美国健康保险系统是公共和私人覆盖的混合体，可能使患者面临高额自付费用。这些社会保护和医疗保健覆盖方面的结构性差异可能促成美国和欧洲国家之间不同的健康结局和成本，如美国更高的失业相关死亡率和显著更高的MASH相关年度医疗成本所说明。因此，如果更强的社会支持系统到位，美国的一些研究结果可能不那么明显。然而，几项欧洲研究也报告了社会经济因素与MASLD的关联，表明虽然现有社会保障系统可能减轻一些社会经济差异，但并未消除它们。
虽然大多数研究显示了社会经济因素与MASLD的某种关联，但当前证据存在各种局限性，若干问题仍有待解答。如前所述，中东、部分南美和非洲等MASLD高患病率地区的数据稀少或缺失。低社会经济地位与MASLD的关系在高收入与中低收入国家之间存在相关差异。这种关系在低收入国家内部是否进一步不同仍属推测，因为这些地区缺乏国家以下层面的研究。亟需进一步研究以更好理解低收入和中等收入国家中社会经济因素与MASLD的关联。除这些背景差异外，混杂因素报告和建模策略的异质性可能促成社会经济因素效应的异质性。各研究中，社会经济因素与MASLD关联的强度和甚至方向强烈依赖于纳入的协变量和模型化结局：虽然低收入或失业在最小调整模型中常与较高MASLD患病率或晚期纤维化相关，但这些效应在调整饮食质量和体力活动以及食物不安全后常减弱或消失；相反，晚期肝病中的教育梯度在控制收入后常持续存在，但纳入生活方式和合并症负担时部分减弱。这一模式支持社会经济因素很少作为MASLD的直接原因，而是通过结构化暴露于近端危险因素——不健康饮食、体力活动不足、中心性肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病和次优医疗保健获取——来驱动脂肪变性和纤维化的模型。方法学上，社会经济因素可因因果问题不同而作为混杂因素、中介因素或碰撞因素发挥作用。因此，未来研究应预先设定假设路径并应用适当方法分离对MASLD的直接和间接效应。
另一局限在于大多数社会经济因素与MASLD研究的观察性质。尽管许多讨论的研究是大型前瞻性队列研究，仍应谨慎解读，因其无法建立因果关系。关于数据质量，大多数研究依赖自我报告的社会经济信息。但部分研究使用区域层面社会经济指标（如邮编匹配）而非个体层面数据。这一方法可能构成局限，因其可能降低社会经济数据的准确性和特异性。例如，Giammarino等人发现贫困与MASLD无关联，该发现与大量文献形成对比，可能部分归因于匹配、聚合层面社会经济数据的使用。研究中MASLD的定义存在相当差异。部分研究仅纳入组织学证实MASLD或MASH的患者，而其他研究依赖各种影像学方法（如超声、MRI），还有一些使用基于实验室参数和临床数据的不同评分。这些纳入标准的异质性也可能解释不同结果。基于指南的统一标准将有助于实现不同地区、国家和社会系统之间更好的可比性和结果转化。2023年，脂肪性疾病的定义和命名发生变化，因此本综述纳入的多项研究仍基于NAFLD的先前定义。然而，NAFLD与MASLD诊断的一直被报告为高度一致性。因此，只要NAFLD的正确定义被应用， socioeconomic factors in NAFLD 研究发现可靠地转化至MASLD具有信心。除纯MASLD外，MASLD和增加酒精摄入（MetALD）实体为新定义。对于这一新描述的实体，尚无其与 socioeconomic factors 关联的有效数据，需要新研究来区分社会经济因素在这些同时具有代谢综合征和显著酒精消费两个方面的患者中的作用。虽然本综述集中讨论社会经济因素与MASLD的关联，个体发生MASLD的风险受多种其他因素影响，包括性别和种族。这些因素常与社会经济因素相互作用，增加了关系的复杂性。它们对MASLD的影响已在别处深入讨论，超出本综述范围。
4 对临床实践和政策的影响
尽管存在这些局限性，现有证据已对肝病实践和公共卫生产生影响。临床医生应认识低社会经济地位（包括低教育程度）以及食物不安全作为MASLD风险增加和可能延迟诊断的标志，并考虑在这些群体中采取积极的病例发现策略、针对性咨询以及与社会和营养支持服务的链接。在 policy 层面，改善获取可负担健康食品、促进劣势社区安全体力活动机会、确保非侵入性肝脏评估和专科转诊公平覆盖的干预措施，可能为社会经济劣势人群带来不成比例的利益。最后，将社会经济地位和食物不安全筛查整合入常规MASLD护理和临床试验，有助于识别 high-risk 患者、完善风险分层工具并指导资源配置。
5 结论
总之，本综述强调了社会经济因素与MASLD患病率和结局在不同环境中存在强烈关联，但很少作为孤立、独立的决定因素发挥作用。收入、贫困、食物不安全、健康保险、教育、移民和综合社会经济地位指标均与MASLD相关，主要通过塑造下游代谢和行为风险因素的暴露以及可能调节及时诊断和专科护理的获取。全球差异——包括高收入和中等收入国家之间相反的社会梯度——凸显了在区域社会、营养和医疗保健背景下解读结果而非跨环境外推结果的需求。未来研究应系统厘清个体和区域层面社会经济因素，应用稳健的因果和中介方法，并探索社会经济因素在MASLD和MetALD新定义实体中的作用。最终，将社会经济因素整合入风险分层、临床路径和多层次政策干预，对于减轻MASLD的社会梯度、确保诊断和治疗进展转化为公平的肝脏健康收益至关重要。
