《Neurotherapeutics》：Prolonged venous transit on perfusion imaging predicts discharge Cog-4 scores in anterior-circulation large-vessel occlusion stroke
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摘要：卒中后认知损害(post?stroke cognitive impairment, PSCI)在急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)后常见，但早期认知缺陷在临床常规中常被低估。灌注成像上的静脉通过时间延长(Prolong
摘要：卒中后认知损害(post?stroke cognitive impairment, PSCI)在急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)后常见，但早期认知缺陷在临床常规中常被低估。灌注成像上的静脉通过时间延长(Prolonged Venous Transit, PVT)反映静脉引流受损，并已被证实与前循环大血管闭塞(large?vessel occlusion, LVO)卒中更差的功能预后相关，但其与早期认知损害的关系尚不清楚。本回顾性研究纳入连续接受基线灌注成像且有记录出院Cog?4评分（取自美国国立卫生研究院卒中量表National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS中四项条目：定向力、遵嘱动作、语言及注意力/忽视）的前循环LVO患者。PVT定义为后段上矢状窦(posterior superior sagittal sinus)或窦汇(torcula)内Tmax延迟≥10 s。主要结局为出院Cog?4评分。253例患者中85例(34%)存在PVT。PVT组Cog?4评分高于非PVT组（中位数2 vs. 0；P<0.001）。在多变量线性回归校正年龄、入院NIHSS评分、闭塞侧别及随访梗死体积后，PVT仍独立关联更高Cog?4评分（β=0.63；95% CI 0.07–1.2；P=0.029）。多变量模型对识别正常或轻微损害（Cog?4评分为0–1）具良好判别力，曲线下面积(area under the curve, AUC)=0.86（95% CI 0.81–0.90）。结果表明，基线灌注成像上的静脉流出受阻独立关联前循环LVO卒中患者出院时早期认知功能障碍，可作为前循环LVO卒中早期认知风险分层的实用影像学标志物。
论文解读：《Prolonged Venous Transit on Perfusion Imaging Predicts Discharge Cog?4 Scores in Anterior?Circulation Large?Vessel Occlusion Stroke》（发表于Neurotherapeutics）
一、研究背景与立题依据
急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）后认知损害（post?stroke cognitive impairment, PSCI）发生率高达60%，约三分之一患者在五年内发展为痴呆，严重影响功能恢复及回归社会。然而临床急性期评估常偏重运动及语言缺损，认知功能常被忽视且缺乏简便的早期筛查工具。蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）及简易精神状态检查（Mini?Mental State Examination, MMSE）在急性期受失语、忽视及意识水平限制难以普遍应用。由NIHSS中四项条目——意识水平提问（定向力）、意识水平指令（遵嘱动作）、最佳语言及视野/注意忽视（extinction/inattention）——汇总所得的Cog?4评分，可在不增加额外检查的情况下从常规记录的NIHSS中提取，用于评估高级皮层功能缺损负荷。近年研究发现，静脉流出受阻（venous outflow impairment）是AIS预后的重要影响因素，灌注成像上表现为主要静脉窦Tmax显著延迟的静脉通过时间延长（Prolonged Venous Transit, PVT）与LVO患者更差的神经功能及功能预后有关。但在动脉性缺血性卒中中，静脉引流障碍与高级皮层认知缺损负荷的关系尚未明确。本研究由Salim HA等研究人员开展，旨在验证基线CT灌注（CT perfusion, CTP）上PVT是否独立关联前循环LVO患者出院时的Cog?4评分，结果为阳性，提示PVT可作为早期认知风险分层的影像标志物。
二、主要技术方法概要
研究人员采用2017年9月至2022年9月单中心前瞻性卒中登记中的连续前循环LVO患者，入组标准为基线完成非增强CT（noncontrast CT, NCCT）+CT血管造影（CT angiography, CTA）+CTP且出院时有完整NIHSS记录可计算Cog?4评分，排除非LVO及资料不全者，最终253例。CTP经RAPID软件处理获得相对脑血流（relative cerebral blood flow, rCBF）、脑血容量（cerebral blood volume, CBV）及Tmax（time?to?maximum）图。两名神经放射学医师盲法独立判定PVT，定义为后段上矢状窦（posterior superior sagittal sinus, SSS）或窦汇（torcula）内Tmax延迟≥10 s（Cohen's κ=0.79）。Cog?4评分为NIHSS四项条目之和（0–9分），主要结局为出院Cog?4评分。收集基线临床资料、闭塞部位（颈内动脉internal carotid artery, ICA；M1/M2段大脑中动脉middle cerebral artery, MCA）、Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECTS）、梗死核心（rCBF<30%体积）、随访弥散加权成像（diffusion?weighted imaging, DWI）最终梗死体积（final infarct volume, FIV），以及静脉溶栓（intravenous thrombolysis, IVT）、机械取栓（mechanical thrombectomy, MT）及改良脑梗死溶栓分级（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction, mTICI）。统计分析采用Wilcoxon秩和检验、χ2检验、单变量及多变量线性回归（校正年龄、入院NIHSS、闭塞侧别、DWI最终梗死体积），ROC曲线评估判别能力，有序Logistic回归作敏感性分析。
三、研究结果
研究人群（Study population）
共纳入253例前循环LVO患者，PVT阳性85例（34%），PVT阴性168例（66%）。
基线特征（Baseline characteristics）
PVT组年龄更大（中位70岁 vs. 66岁，P=0.003）、男性比例更高（56% vs. 39%，P=0.009）、入院NIHSS更高（中位17 vs. 13，P=0.003）；基线梗死核心体积（rCBF<30%体积）两组无显著差异（P=0.088）；IVT及MT比例两组相似；闭塞节段（ICA/M1/M2）、侧别、ASPECTS及静脉溶栓/取栓率均无组间差异。
出院高级皮层功能障碍（Discharge?stage higher cortical dysfunction, Cog?4）
总体中位出院Cog?4评分为1（IQR 0–3）；PVT组中位Cog?4评分为2（IQR 0–4），非PVT组为0（IQR 0–2.5），P<0.001。单变量线性回归PVT关联更高Cog?4评分（β=1.1；95% CI 0.51–1.8；P<0.001）。多变量线性回归校正年龄、入院NIHSS、闭塞侧别（右侧vs.左侧：β=-1.8，P<0.001）及DWI最终梗死体积后，PVT仍独立关联更高出院Cog?4评分（β=0.63；95% CI 0.07–1.2；P=0.029）；基线梗死核心体积在多变量模型中无独立关联（P=0.48）。
识别正常或轻微损害的判别力（Discrimination for normal or minimal impairment at discharge）
多变量模型判别Cog?4 0–1分（正常/轻微损害）的AUC为0.86（95% CI 0.81–0.90）；单独PVT的AUC为0.61（95% CI 0.55–0.67），单独入院NIHSS为0.74（95% CI 0.68–0.81），单独年龄为0.68（95% CI 0.61–0.75）。
功能预后（Functional outcomes）
PVT组出院NIHSS更高（中位7 vs. 4，P=0.004），90天功能独立（mRS 0–2）比例更低（39% vs. 61%，P=0.003），90天死亡率更高（25% vs. 13%，P=0.023）。校正后PVT关联更差90天mRS偏移（β=0.63；95% CI 0.07–1.2；P=0.027）。
敏感性分析（Sensitivity analysis）
有序Logistic回归证实PVT独立关联更高出院Cog?4评分，与多变量线性模型结论一致。
四、讨论与结论翻译
本研究表明，在前循环LVO卒中患者中，基线灌注成像上的静脉通过时间延长（PVT）独立关联出院时更高的高级皮层功能缺损负荷（Cog?4评分升高），该关联在校正年龄、入院NIHSS、闭塞侧别及DWI最终梗死体积后仍然显著。多变量模型对识别正常或轻微高级皮层缺损具良好判别力（AUC 0.86）。PVT阳性患者同时具更差的功能独立率及更高90天死亡率。结果支持静脉流出受阻不仅是组织损伤与整体功能预后的下游驱动因素，也与急性期高级皮层认知缺损相关——可能通过微血管淤血、持续低灌注及类淋巴—静脉轴（glymphatic?venous axis）清除障碍介导。值得注意的是，PVT提供超出最终梗死体积的预后信息。Cog?4并非全面认知测评，未来需前瞻性研究以标准化认知工具（如MoCA、MMSE或神经心理学测验）验证PVT对域特异性认知损害的预测价值。局限性包括回顾性设计、中等样本量、Cog?4局限及单一后处理软件平台，可能存在选择偏倚。
结论（Conclusion）：
基线灌注成像上的静脉通过时间延长（Prolonged Venous Transit, PVT）在前循环大血管闭塞（large?vessel occlusion, LVO）性卒中患者中独立关联出院时经美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）衍生的认知条目（Cog?4）所测得之更差高级皮层功能缺损，即便在计入随访梗死体积后仍成立。上述发现确定静脉流出受阻为关联卒中早期较高皮层缺损负荷的临床相关标志，并为开展采用标准化认知评估及纵向随访之前瞻性研究、明确其对长期认知恢复的意义奠定基础。
