《North American Spine Society Journal (NASSJ)》：Adoption of Intraoperative Mechanomyography as a Spinal Decompression Endpoint: A Single-Surgeon Comparison by Era
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背景：术中脊柱减压的充分性通常依据术者的视觉检查与触觉评估判断，而非客观的生理学确认，因此缺乏用于判定手术完成的客观终点。研究人员比较了单一术者在常规采用术中机械肌动描记术（MMG）前后的临床结局。
方法：在这项回顾性、单术者、单中心、基于时代分期的队列研究
背景：术中脊柱减压的充分性通常依据术者的视觉检查与触觉评估判断，而非客观的生理学确认，因此缺乏用于判定手术完成的客观终点。研究人员比较了单一术者在常规采用术中机械肌动描记术（MMG）前后的临床结局。
方法：在这项回顾性、单术者、单中心、基于时代分期的队列研究中，纳入了600例连续成年脊柱减压患者：300例来自采用前时期，300例来自MMG稳定达到100%应用后的时期。采用前时期仅使用视觉与触觉评估；采用后时期则采用以MMG阈值引导的减压，并以≤2.0 mA为目标。主要终点为90 d内非计划再次进入手术室（RTOR）；验证性终点为术中意外硬脊膜切开和术后3个月疼痛。校正回归模型控制了人口学及手术相关协变量；事后分类进一步将RTOR区分为减压相关与非减压相关事件，并对稀疏亚类采用Fisher精确检验及多项交互检验分析。
结果：RTOR由29/300（9.7%）降至8/300（2.7%；校正后比值比OR 0.245，95%置信区间（CI）0.106–0.566，p=0.001）。减压相关RTOR由4.7%降至1.0%（p=0.012），非减压相关RTOR由5.0%降至1.7%（p=0.038）；但两类事件下降幅度的差异无统计学意义（交互作用 p=0.590）。硬脊膜切开由9.7%降至2.3%（校正后 OR 0.246，p=0.002），3个月平均疼痛评分由4.91降至1.93（校正后β ?3.09，p<0.001），治疗无应答率由45.7%降至7.3%。
结论：常规采用MMG与更低的RTOR、硬脊膜切开、疼痛及治疗无应答相关。由于非减压相关RTOR亦同步下降，且两个时代之间病例量增加了1倍，因此无法将观察到的效应仅归因于MMG。本研究结果具有假设生成意义，并支持在前瞻性多中心研究中结合患者层面阈值采集进行验证。
该文发表于《North American Spine Society Journal (NASSJ)》，聚焦于脊柱减压术中“何时可以停止减压”这一长期缺乏客观标准的核心问题。传统脊柱减压手术的充分性判断主要依赖术者对神经根暴露情况的视觉观察和触觉评估，尽管这些方法在临床实践中应用广泛，但其本质上属于主观判断，无法提供直接的生理学证据来证明神经根已真正获得功能性释放。由此带来的问题具有双重性：一方面，若减压不足，神经根虽在解剖上看似松解，但在生理功能上仍处于受压状态，患者术后可能持续存在症状、复发性神经根病，甚至需要早期再次手术；另一方面，若减压过度，术者在神经根已获得充分释放后仍继续进行骨性、韧带性或邻近神经组织的剥离，则可能增加硬脊膜、关节突关节及稳定结构损伤风险。因此，建立一种能够在术中提供“生理性减压已完成”客观终点的技术，对于提高减压精确性、减少并发症以及改善患者结局具有重要意义。
基于这一临床需求，研究人员评估了术中机械肌动描记术（MMG，mechanomyography）常规应用前后，单一高通量脊柱外科术者的临床结局差异。MMG的理论基础在于：慢性受压神经根需要更高强度的电刺激方可诱发其所支配肌肉的机械反应，而当神经根减压充分后，该刺激阈值应下降并接近正常功能范围。既往研究已证明MMG阈值变化可在术中反映减压状态，但其是否能在常规临床应用中转化为更优的患者结局，尚缺乏大样本证据。本文正是在这一背景下展开，意在通过时代分期比较，评估MMG常规采用是否与非计划再次手术、术中并发症及疼痛结局改善相关。
研究人员采用单中心、回顾性、基于时代分期的队列研究设计，纳入同一术者完成的600例连续成年脊柱减压患者，其中MMG采用前300例，MMG稳定达到100%应用后300例。研究对象均为接受择期脊柱减压手术的18岁及以上患者，涵盖颈椎或腰椎椎间孔切开术、椎间盘切除术或显微椎间盘切除术、椎板切除术或半椎板切除术，以及包含减压成分的脊柱融合术。研究排除了不足90 d随访者。采用前时期为2018年1月至2019年10月，采用后时期为2022年1月至2022年11月，中间时期因COVID-19疫情扰动及MMG早期学习整合阶段而被排除。术中流程方面，采用前时期仅凭视觉与触觉判断减压充分性；采用后时期则使用商业化MMG设备监测目标神经根刺激阈值，以≤2.0 mA作为生理学充分减压目标。统计学上，研究以90 d内非计划再次进入手术室（RTOR）为主要终点，并依次检验硬脊膜切开和术后约3个月数字评分量表（NRS，Numeric Rating Scale）疼痛；同时采用多变量回归控制年龄、性别、手术类型、节段数、吸烟、糖尿病、解剖区域、术前疼痛和术前肌力等协变量，并对RTOR进行减压相关与非减压相关的事后机制分类。样本来源为单一三级转诊机构同一术者的机构记录。
**Participant Flow and Baseline Characteristics**
研究共纳入600例符合标准的连续患者，MMG采用前后各300例。两组在年龄、性别、糖尿病、手术解剖区域、器械使用及术前足下垂方面总体匹配，但在吸烟比例、处理节段数、术前疼痛以及术前肌力方面存在一定不平衡。采用后时期吸烟者更少，处理节段更少，这些因素可能倾向于产生更好的术后结局；与此同时，采用后时期术前疼痛更高，说明其术后绝对疼痛降低更难达成，但改善空间更大。值得注意的是，采用后时期月均病例量约为采用前时期的2倍，这为后续结果解释提供了重要背景，也提示存在时间相关混杂因素的可能。
**Primary Outcome: 90-Day Unplanned Return to the Operating Room**
主要终点分析显示，90 d内非计划RTOR在MMG采用后显著下降，由9.7%降至2.7%，绝对风险降低7.0%，校正后OR为0.245。该结果提示，常规采用MMG与早期再次手术风险明显降低相关。进一步的机制分类分析表明，减压相关RTOR由4.7%降至1.0%，与MMG理论作用机制最为一致；非减压相关RTOR也由5.0%降至1.7%。然而，多项交互检验未显示这两类RTOR下降幅度存在显著差异，说明尽管结果与MMG改善减压充分性的机制相符，但尚不能据此确认全部获益均由MMG特异性驱动。研究还指出，硬脊膜切开与RTOR重叠较少，因此RTOR下降并非单纯由硬脊膜相关再次手术减少所致。对分类稳健性的敏感性分析进一步显示，减压相关RTOR的下降对少量事件重新归类仍保持稳健，而非减压相关RTOR的显著性则相对脆弱。
**Confirmatory Endpoints**
在主要终点达到显著性后，研究继续按照预设层级检验验证性终点。首先，术中意外硬脊膜切开率由9.7%显著降至2.3%，绝对风险降低7.3%，校正后OR为0.246。该结果支持了一个间接机制：MMG并非直接识别或预防硬脊膜损伤，而是通过提供“神经根已生理性释放”的客观信号，使术者能够及时停止不必要的进一步剥离，从而减少过度减压造成的硬脊膜风险。其次，术后3个月疼痛显著改善，平均NRS由4.91降至1.93，校正后β为?3.092；中位数由5降至2，疼痛分布整体左移，无痛患者比例增加，而重度疼痛患者比例明显下降。该结果提示，MMG采用后不仅减少了严重失败事件，还与术后疼痛获益扩大相关。
**Specificity Comparator: Infection**
作为特异性比较指标，手术部位感染在两时期之间未见显著差异，由1.3%降至0.3%，但事件总数仅5例，统计效能明显不足。因此，这一结果既不能支持，也不能否定MMG作用的减压特异性，只能说明感染这一与减压充分性缺乏直接机制联系的终点，在本研究中未表现出明确变化。
**Exploratory Endpoints**
探索性终点显示，任何手术并发症发生率由14.0%降至3.3%，血肿由3.3%降至0.7%。患者报告结局方面，3个月达到最小临床重要差异（MCID，minimal clinically important difference）的比例由54.3%升至92.7%，治疗无应答率则由45.7%显著降至7.3%，提示患者获得有意义疼痛缓解的可能性明显提升。6周疼痛同样下降。远期结局方面，24个月累计翻修率由18.0%降至3.7%，后续融合手术率由11.3%降至4.3%。此外，当日出院比例增加、住院日缩短，但研究明确指出，这些运营性指标更易受到门诊化趋势、围手术期路径优化等时代因素影响，因此不宜直接归因于MMG本身。
**Smoking Sensitivity Analysis**
针对两时期吸烟比例差异，研究进行了分层敏感性分析。采用前时期吸烟者与非吸烟者RTOR发生率相同，均为9.7%；采用后时期27名吸烟者中无一发生RTOR，非吸烟者中RTOR发生率为2.9%。尽管亚组事件数稀少，无法完全排除残余混杂，但结果提示，单纯吸烟比例不平衡不足以解释观察到的RTOR大幅下降。
**Subgroup Analysis by Procedure Type**
按是否为器械内固定手术分层后发现，RTOR在器械手术亚组中显著下降，而在非器械手术亚组中虽有下降但未达到统计学显著。另一方面，硬脊膜切开、任何并发症、24个月累计翻修率、3个月疼痛、MCID达成率以及治疗无应答率在两类亚组中均显著改善。后续融合在非器械手术亚组中亦明显下降。这提示MMG采用后的获益可能并不限于某一单一术式类型，但不同手术情境下对主要终点的影响强度并不完全一致。
**Temporal Sensitivity Analysis**
时间敏感性分析显示，采用前时期月度RTOR并不存在下降趋势，线性外推至采用后时期起点的预测值约为10.3%，远高于实际观察到的采用后月均2.5%，这一结果对主要终点具有支持意义。相比之下，硬脊膜切开和疼痛在采用前时期存在边缘性改善趋势，因此这两个验证性终点更容易受到术者成熟或时间漂移影响。研究据此认为，时间分析对主要终点具有较强支持作用，而对疼痛和硬脊膜切开的支持则是部分性的，而非决定性的。
讨论部分强调，本研究最重要的价值在于提出了“生理性减压窗口”的概念框架，即减压不足与减压过度分别对应不同失败方向，而MMG可能通过同一核心机制——为术者提供客观停止信号——同时减少这两种失败。阈值持续升高提示应继续减压；阈值恢复正常则提示神经根已获得生理性释放，从而为终止手术提供依据。基于这一框架，减压相关RTOR、疼痛改善、治疗无应答和硬脊膜切开下降均具有一定机制合理性。不过，研究同样谨慎指出，非减压相关RTOR、伤口问题、器械失败等终点的改善，更可能反映手术量增加、团队成熟、围手术期流程优化及其他未测量因素的共同影响，而不能简单归因于MMG。
作者进一步讨论了本研究的局限性。首先，回顾性时代分期设计无法建立因果关系；MMG采用与两年间隔、病例量翻倍及潜在系统性实践改变同时发生。其次，研究仅涉及单中心、单术者，外部推广性有限。再次，采用后组吸烟者更少、处理节段更少等基线差异虽经校正，仍可能存在残余混杂。减压相关RTOR分类属于事后且非盲法实施，患者层面的MMG基线阈值和终末阈值又未被结构化保存，因此无法分析阈值变化与结局之间的剂量—反应关系，也无法识别阈值已正常但仍失败的假阴性病例。此外，手术时间缺失、院外翻修与融合事件可能遗漏，以及低事件数下多变量模型稳定性有限，均应纳入解释框架。
研究结论部分指出：在这项纳入600例患者的单术者、回顾性、基于时代分期的队列研究中，常规术中MMG采用与更低的90 d RTOR、更低的意外硬脊膜切开、更低的术后3个月疼痛以及显著更低的治疗无应答率相关。减压相关RTOR由4.7%降至1.0%（p=0.012），支持其与MMG作用机制相容的信号；然而，非减压相关RTOR也同步下降，且观察性研究设计无法区分MMG特异性效应与时代实践变化、病例量增加或术者成熟之间的影响。因此，这些发现应被视为假设生成性证据，并支持未来开展包含患者层面阈值采集、减压特异性终点裁定及标准化患者报告结局的前瞻性多中心验证研究。
