《North American Spine Society Journal (NASSJ)》：Passive Recharge Burst Spinal Cord Stimulation for the Treatment of Refractory Nonsurgical Low Back Pain: 24-month Results from a Prospective Randomized Controlled Trial and Predictors of Success
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背景：脊髓刺激(Spinal Cord Stimulation, SCS)是慢性疼痛的既定疗法，但长期疗效数据有限。本研究旨在评估植入式被动再充电Burst SCS治疗非手术性难治性慢性腰痛(nonsurgical refractory chronic low
背景：脊髓刺激(Spinal Cord Stimulation, SCS)是慢性疼痛的既定疗法，但长期疗效数据有限。本研究旨在评估植入式被动再充电Burst SCS治疗非手术性难治性慢性腰痛(nonsurgical refractory chronic low back pain, NS-CLBP)患者24个月的疗效持久性，包括常见NS-CLBP诊断亚型及SCS疗效成功的预测因素。
方法：DISTINCT研究是一项前瞻性、多中心、随机、对照试验，研究Burst SCS联合常规医疗管理(Conventional Medical Management, CMM)治疗慢性轴性腰痛对比单纯CMM。收集6个月可选交叉后的疗效与安全性数据。采用单变量和多变量回归分析24个月时的预测因子。因变量为疼痛强度(数值评定量表 Numerical Rating Scale, NRS)、腰痛相关残疾(Oswestry Disability Index, ODI)及疼痛灾难化(Pain Catastrophizing Scale, PCS)。自变量选取基线特征，含PainDetect问卷评估神经病理性(对机械性/伤害感受型)疼痛。
结果：SCS组与交叉组患者24个月NRS应答率(≥50%降低)分别为77%和79%。次要终点显示ODI、PCS显著持续改善，医疗利用率降低。常见NS-CLBP亚型的NRS、ODI、PCS改善与总人群一致。校正协变量后，较高基线PCS评分及存在腿痛是超级应答者(三项量表均应答)的预测因子。以神经病理性为主的患者较机械性/伤害感受型患者获得更显著的24个月ODI与PCS改善，但NRS改善在各疼痛类型间相似。
结论：植入式被动再充电Burst SCS在NS-CLBP患者中植入两年后仍提供显著且持续的治疗效果。即便症状负担最重的患者24个月亦报告成功。虽然神经病理性成分可增强Burst SCS对NS-CLBP的成功幅度(尤指残疾与灾难化改善)，但伤害感受/机械性疼痛患者同样获得实质性获益。
本文解读对象为发表于《North American Spine Society Journal (NASSJ)》的论文"Passive Recharge Burst Spinal Cord Stimulation for the Treatment of Refractory Nonsurgical Low Back Pain: 24-month Results from a Prospective Randomized Controlled Trial and Predictors of Success"，作者为James J. Yue等。
研究背景
慢性腰痛(Chronic Low Back Pain, CLBP)是全球致残首因，其中相当比例患者无明确可手术矫正的病理解剖靶点，被归类为非手术性慢性腰痛(Nonsurgical CLBP, NS-CLBP)，常源于脊柱退变、小关节病、椎间盘退变等混合因素。传统保守治疗效果不佳时缺乏有效微创干预手段。脊髓刺激(Spinal Cord Stimulation, SCS)既往多用于腰椎术后疼痛综合征(Failed Back Surgery Syndrome, FBSS)，在NS-CLBP中长期数据匮乏。被动再充电Burst(爆裂)SCS(BurstDR?)较传统 tonic SCS被认为可同时调节感觉与情感疼痛通路，其在NS-CLBP中长期疗效及适宜患者筛选标准尚不明确。DISTINCT研究此前报道了6个月及12个月结果，本研究进一步报告24个月疗效持久性及通过回归分析识别疗效预测因素。
主要技术方法
研究人员开展一项前瞻性、多中心、随机对照试验(RCT)——DISTINCT研究(ClinicalTrials.gov NCT04479787)，在美国30个中心纳入经独立脊柱外科医生确认无手术指征、保守治疗效果不佳的中重度轴性腰痛伴/不伴腿痛患者，按3:2随机分配至Burst SCS+常规医疗管理(CMM)组或单纯CMM组。SCS组行筛选试验(≥50%疼痛缓解方行永久植入)，6个月主要终点后CMM组可选择交叉至SCS治疗。主要终点为NRS(数值评定量表)疼痛强度，次要终点含ODI(奥斯威斯特里功能障碍指数)、PCS(疼痛灾难化量表)、PROMIS-29生活质量、医疗利用率及不良事件。采用单变量与多变量广义线性模型及Logistic回归分析超级应答者(同时符合NRS≥50%降低、ODI降低≥13分、PCS降低40%或<30分)的预测基线因素，PainDetect问卷区分神经病理性(PDQ≥19)与伤害感受/机械性疼痛(PDQ≤12)。随访至24个月。
研究结果
24-Month study Results——Summary of participation and crossover
共270例入组，269例随机(SCS组162例，CMM组107例)；SCS组115例接受永久植入，CMM组70例交叉至SCS后58例植入。最终SCS组98例、交叉组48例完成24个月随访。无SCS组患者要求交叉回CMM，提示SCS治疗接受度高。
24-Month study Results——Pain intensity reduction
SCS组与交叉组24个月NRS应答率(≥50%减痛)分别为77%(70/91)和79%(38/48)；SCS组NRS由基线7.7±1.2降至2.8±2.2(平均降幅4.9±2.5)，交叉组降至2.5±2.3。约1/3患者达≥80%减痛。表明Burst SCS镇痛效果在24个月仍持续稳定。
24-Month study Results——Other patient-reported outcome measures
SCS组72.4%患者ODI降幅≥13分，平均ODI降低27.8±17.7分；PCS由27.6±13.6降至7.9±9.0，低于一般人群均值(13.9)，79.1%为PCS应答者。PROMIS-29各维度(躯体功能、焦虑、抑郁、疲劳、睡眠、社会角色、疼痛干扰)均显著改善。89%患者满意治疗，>85%报告总体症状改善。说明Burst SCS不仅镇痛，还持续改善功能与心理适应。
24-Month study Results——Healthcare utilization and medication use
24个月时SCS患者物理治疗、注射治疗等利用率降至5%–10%；54%阿片类药物减量或停用，约40%抗惊厥药减量或停用。提示SCS可降低后续医疗服务依赖及相关用药负担。
24-Month study Results——Complications
SCS组前6个月严重器械不良事件(Serious Adverse Device Effects, SADEs)发生率2.5%，主要为感染、术后疼痛；后期无新增SADE。交叉组SADE 2.9%。总共8例(4.7%)因感染、IPG部位痛、无效等理由取出装置。5例死亡均与设备/操作无关。证实Burst SCS植入与长期使用的可接受安全性。
Exploratory analysis on the safety and effectiveness of common NS-CLBP diagnoses
对≥25%患者常见的5种NS-CLBP亚型(退行性椎间盘疾病、腰椎小关节病、神经根病、椎管狭窄、腰椎退行性骨关节病)分析显示，各亚型NRS、ODI、PCS改善与总NS-CLBP人群一致，未出现超额不良事件，提示Burst SCS对各常见解剖亚型NS-CLBP均有效。
Exploratory predictor analysis at 24 months
多变量分析示：较高基线NRS预测更大NRS绝对降幅(每增1分对应NRS降幅增1.06分)；较高基线ODI预测更大ODI降幅；较高基线PCS评分(疼痛灾难化)及存在单侧/双侧腿痛是超级应答者的独立预测因子(腿痛OR=2.76, 95%CI 1.24–6.15; PCS每增1分OR=1.04, 95%CI 1.01–1.07)。NS-CLBP具体亚型数目或种类在多变量中未显出显著预测作用。
Neuropathic profile of the CLBP condition and efficacy outcomes
PainDetect问卷分层：神经病理性为主(PDQ≥19)患者ODI改善(降30–45分)与PCS改善(降20–30分)显著大于伤害感受/机械性疼痛(PDQ<19；ODI降20–30分，PCS降15–20分)，神经病理性组超级应答率达65%–100% vs 50%–60%；但NRS疼痛强度改善(降约5–6分)在不同疼痛类型间无差异。腿痛、更高基线疼痛及更严重残疾与神经病理性疼痛特征相关。提示神经病理性成分放大功能与心理层面获益，但Burst SCS对伤害感受性疼痛亦产生有临床意义的镇痛与功能改善。
讨论与结论
研究人员讨论指出，本研究是迄今NS-CLBP人群中最大样本、最长随访(24个月)Burst SCS RCT之一，证实其疗效与安全性在植入两年后仍维持。以往认为严重心理痛苦(高PCS)或纯伤害感受性疼痛预示SCS疗效差，本研究发现高基线PCS及存在腿痛反而预示综合超级应答概率更高，神经病理性疼痛强化功能与灾难化改善幅度但不影响镇痛本身，伤害感受/机械性NS-CLBP患者同样获显著持续获益。各常见解剖亚型NS-CLBP疗效相当，精确解剖诊断非SCS适应证必要条件。局限性含开放标签设计、交叉后缺乏同期对照、事后探索性分析性质等。
结论：植入式被动再充电Burst SCS对无可手术矫正靶点的难治性NS-CLBP患者在植入后24个月提供显著且持续的治疗效应——减轻疼痛、改善功能与降低疼痛灾难化，并减少后续医疗利用。即使基线症状负担极重(高疼痛强度、高残疾、高灾难化思维、伴腿痛或神经病理性成分为主)的患者亦可获优良结局。虽然神经病理性疼痛成分增大Burst SCS成功幅度(尤ODI与PCS)，但持续性致残的伤害感受/机械性NS-CLBP同样从Burst SCS治疗中获实质且持久的受益，支持将Burst SCS考虑用于合适保守无效的NS-CLBP患者，并提示可在治疗路径中更早引入评估。
