综述：消化道肿瘤患者胃肠道症状管理与风险降低的整合肿瘤学策略

《Seminars in Radiation Oncology》：Integrative Oncology Approaches for Gastrointestinal Symptoms and Risk Reduction in Patients With Digestive Tract Cancers

　　

本综述旨在审视消化道肿瘤的生活方式相关危险因素，概述治疗期间用于营养管理及胃肠道症状控制的整合肿瘤学（integrative oncology）策略，并总结治疗后降低癌症风险的相关建议。预防与生存期管理中关键的可改变生活方式因素包括：坚持规律体力活动，以及摄入以植物性食物为主、限制红肉和加工食品的膳食模式。综述同时聚焦于管理放射治疗（RT）和/或化学治疗所致胃肠道毒性的整合干预方法，包括实用营养建议、基于正念的干预（MBIs）、太极/气功（Tai Chi/Qigong, TCQ）、瑜伽、针刺/穴位按压，以及部分天然产物与草本补充剂。研究人员旨在为临床医生提供一种照护消化道肿瘤患者的整体性框架，并为临床医生与患者提供兼具实用性与循证依据的整合策略，以降低癌症风险、补充药物学治疗并改善生存。

Introduction

本文围绕消化道肿瘤的生活方式危险因素、治疗期间营养与胃肠道（GI）症状的整合肿瘤学管理，以及治疗后的癌症风险降低建议展开综述。文章特别强调，从口腔至肛门的整个消化道连续结构及上呼吸消化道恶性肿瘤均被纳入讨论范围，因此其主题具有较强的系统性。作者指出，尽管生活方式、营养、GI症状及微生物组问题对消化道肿瘤尤为关键，但其中许多原则同样适用于其他恶性肿瘤。文中还说明，全球范围内消化道肿瘤疾病负担沉重，发病率和死亡率均居高不下，且胃肠道肿瘤在50岁以下人群中的发病呈上升趋势，上呼吸消化道肿瘤亦表现出类似增长态势。

Role of Radiation Therapy (RT) in Management of Digestive Tract Cancers

文章指出，消化道肿瘤的治疗具有多学科协作特征，除内科与外科治疗外，放射治疗（RT）在根治性和姑息性情境中均具有核心地位。RT可单独用于早期口咽癌，也可与化学治疗联合构成同步放化疗，用于多数局部区域进展期头颈部黏膜来源肿瘤及肛门癌。对于需要手术切除的患者，RT或同步放化疗还可在新辅助阶段实施，以提高手术可切除性，直肠癌术前治疗即为典型应用场景，部分食管癌及胃食管交界癌亦可采用该策略。术后阶段，RT常用于清除残余显微病灶。对于晚期上呼吸消化道肿瘤患者，RT还能缓解出血、梗阻及疼痛等症状。作者借此说明，RT不仅是局部控制手段，也深度参与症状缓解与综合治疗路径。

Lifestyle Risk Factors for Digestive Tract Cancers

本文系统梳理了消化道肿瘤最稳定且可干预的生活方式暴露因素。饮食方面，红肉和加工肉摄入与结直肠癌风险升高相关，而膳食纤维及全谷物摄入则具有保护作用。烟熏、腌制和高盐食物与胃癌及鼻咽癌风险增加相关，超加工食品摄入也与结直肠癌，尤其早发性结直肠癌相关。除饮食外，酒精摄入与多种上呼吸消化道肿瘤存在明确剂量-反应关系，其中对食管鳞状细胞癌风险影响尤为显著。吸烟可显著增加口腔、咽、喉、食管、胃及肛门肿瘤风险，戒烟虽可降低风险，但并不能完全消除既往影响。肥胖也是重要驱动因素，体重指数和中心性脂肪堆积与结直肠癌风险增加有关，腹型肥胖与胃食管反流共同作用时，可进一步提高食管腺癌风险。相对而言，较高水平的体力活动与结直肠癌风险降低相关。文章还提及，维生素D缺乏在结直肠癌患者中常见；口交和肛交等性行为方式可能促进人乳头瘤病毒（HPV）传播，从而增加口咽癌和肛门癌风险。作者据此强调，生活方式对不同部位消化道肿瘤的影响具有异质性和部位特异性，因此风险降低策略也应具有针对性。

Integrative Oncology Approaches for Nutrition and GI Symptoms During Treatment

文章指出，消化道肿瘤治疗期间，GI症状及其所致营养问题极为常见，且维生素B₃、维生素B₁₂和叶酸缺乏也可能参与症状形成。总体而言，癌症患者应摄入均衡、健康的膳食，包括水果、蔬菜、全谷物、坚果、种子及瘦肉或植物蛋白，同时限制红肉、酒精、高糖高盐加工食品、加工肉以及饱和脂肪和反式脂肪。然而在消化道肿瘤治疗过程中，由于肿瘤本身及放化疗不良反应，营养需求往往发生改变。肿瘤所致解剖性梗阻、食欲下降、恶心，以及黏膜炎、吞咽困难、吞咽痛、口干、味觉异常、便秘和腹泻等治疗毒性，均可妨碍营养摄入。因此，此阶段的核心营养目标转向保证足够热量和蛋白质摄入，以维持瘦体重并保存体力。作者建议采取少量多餐、按时进食、调整食物和饮料种类、随时准备营养密度高的零食，以及选用汤、奶昔和口服营养补充剂（ONS）等高热量液体。牛油果、坚果、种子、坚果酱、橄榄、特级初榨橄榄油、椰奶、鹰嘴豆泥、鳄梨酱、香蒜酱、蛋白粉、豆腐、希腊酸奶及淀粉类蔬菜等，均可用于提高膳食的热量和蛋白质密度。

Xerostomia and Mucositis/Esophagitis

对于头颈部及胸部RT患者，口干、口腔黏膜炎和食管炎是常见毒性，同步全身化疗还会加重这些反应。唾液腺腺泡细胞具有高度放射敏感性，受损后可导致唾液分泌减少，从而出现口干；随后唾液酸度增加、质地黏稠，也会加剧口咽部黏膜刺激，并促进炎症、溃疡及菌群失衡。针对口干，文章强调良好口腔卫生及频繁湿润黏膜的重要性，如经常小口饮水、使用中性或pH平衡漱口液、食用冰冻水果或冰片等。酸味食物、无糖口香糖及木糖醇制剂有助于刺激唾液分泌，湿润食物则可改善吞咽。针刺对于降低头颈部放疗期间口干风险，以及治疗RT后长期慢性口干，具有一定应用价值。对于黏膜炎和食管炎，建议摄入柔软、湿润、易咀嚼吞咽的食物，避免过热、辛辣、酸性、过咸及尖锐粗糙食物，同时减少咖啡因和酒精摄入。使用小苏打护理、局部止痛措施及吸管辅助进食，有助于减轻疼痛并维持口服摄入。作者还提到谷氨酰胺及部分黏膜包覆制剂可用于辅助黏膜修复。急性黏膜炎通常在治疗结束后数周内改善，但口干持续时间更长，甚至可转为慢性，因此长期口腔检查、使用牙线及氟化物防护十分重要。

Nausea/Emesis

恶心是消化道肿瘤患者的常见症状，可能与肿瘤梗阻、胃轻瘫以及放化疗相关。尽管止吐药仍是标准治疗基础，但整合策略可作为重要补充。饮食方面，少量多餐、选择高蛋白食物、避免油腻及强气味食物、保证充分补液，均有助于缓解恶心。天然产物方面，姜在部分研究中对急性及延迟性化疗相关恶心呕吐具有辅助效益；薄荷、洋甘菊及大麻素类制剂也可能带来一定症状缓解，但使用前需评估与抗肿瘤治疗的相互作用。身心干预方面，意象引导、渐进性肌肉放松、瑜伽、催眠、呼吸训练和按摩，可与药物治疗协同改善症状。针刺和穴位按压在恶心控制中的证据较为充足，患者还可学习按压P6（内关）或LI4（合谷）等穴位，以便在日常生活中自我管理症状。

Constipation

便秘在消化道肿瘤患者中病因复杂，可与肿瘤阻塞、盆底受侵、腹膜癌病、阿片类药物、止吐药、化疗、手术切除及放射性狭窄等因素有关，脱水和膳食纤维不足也会参与其中。文章提出，整合管理应兼顾药物与非药物措施。饮食层面，可在营养师指导下逐步将纤维摄入提高至每日25-30 g，并保证足够液体摄入。车前子壳等可溶性纤维在水分充足时也有助于增加粪便体积和改善蠕动，但肠梗阻高风险或近期肠道手术患者应谨慎。体力活动可通过促进肠道蠕动、增强腹肌张力、改善食欲及减轻压力而缓解便秘。瑜伽作为一种温和干预方式，被认为有助于改善排便习惯、腹胀和腹痛，但腹部手术后患者应避免深度扭转或过大腹压。步行、轻度有氧运动及低强度核心训练同样可能带来益处。草本补充剂如榆树皮、薄荷和茴香可作为辅助选择，但证据有限。针刺与按摩也可作为生活方式和药物治疗之外的支持性手段。

Diarrhea

腹泻是消化道肿瘤治疗中最常见且痛苦的症状之一，可由肠黏膜吸收能力下降、手术、放疗、5-氟尿嘧啶等药物损伤引起，也可能与乳糖不耐受、胰腺外分泌功能不全、小肠细菌过度生长（SIBO）及低位前切除综合征（LARS）等机制相关。饮食管理的关键在于补液、补充电解质，并采用低不溶性纤维、少量多餐、清淡温和的饮食模式；可溶性纤维食物则可帮助改善粪便成形。患者应避免含糖饮料、酒精、乳制品、咖啡因、过冷过热饮品、油炸辛辣食物、糖醇类代糖及产气食物。对于SIBO、肠易激综合征（IBS）及LARS患者，文章提到可考虑可溶性纤维补充及减少短链碳水化合物摄入。关于益生菌，现有指南主要支持乳杆菌属（Lactobacillus）益生菌用于接受盆腔RT或同步放化疗患者腹泻预防。盆底康复结合生物反馈已被用于改善治疗后排便功能障碍，尤其在LARS相关排便异常中显示出一定潜力，但目前证据强度仍较有限。天然产物方面，黄芩汤这一传统四味中药方剂发展出的植物药YIV-906，在GI肿瘤临床研究中表现出减少胃肠道毒性的前景，特别是在局部晚期直肠癌卡培他滨同步放化疗中可降低≥3级腹泻发生率。

Associated Symptoms: Anxiety, Depression, Pain, and Fatigue

作者指出，GI症状往往与焦虑、抑郁、疼痛和疲劳等症状群并存，且肠-脑轴相互作用可使焦虑进一步加剧腹泻等GI症状。因此，基于证据的身心干预不但可改善情绪与疲劳，也可能间接优化胃肠道症状。美国临床肿瘤学会与整合肿瘤学会联合指南建议，对于伴有焦虑、抑郁或疲劳的癌症患者，应提供基于正念的干预（MBIs）。其中，正念减压训练还包含正念进食，有助于提升患者对进食过程的觉察，在味觉改变或进食不适时仍尽可能维持营养摄入，并通过放慢进食速度和充分咀嚼促进消化。太极/气功（TCQ）在改善癌症相关疲劳方面证据较强，并对情绪提升具有支持性证据。针对接受放疗的消化道肿瘤患者，教学型瑜伽项目在身体功能和社会功能方面显示出积极影响。针刺和按摩则可用于疼痛管理，并避免部分镇痛药相关不良反应；疼痛控制改善后，又可进一步支持营养摄入、体力活动及消化功能。

Lifestyle Recommendations for Risk Reduction After Treatment of Digestive Tract Cancers

在治疗后生存阶段，适当营养与生活方式管理对于降低复发风险和改善总生存同样关键。文章指出，结直肠癌（CRC）幸存者中，植物性、高纤维膳食与更长生存期相关，建议每日摄入3.5-5杯水果和蔬菜，并纳入树坚果和全谷物。富含海洋多不饱和脂肪的食物以及富含黄酮类的饮品，亦与更佳生存相关。相反，加工糖、含糖饮料、红肉和加工肉与较短无病生存期相关。关于酒精，现有建议并不完全一致，但整体倾向于限制甚至避免饮酒。较高维生素D水平与更好的总生存和无病生存相关，因此对于缺乏者可考虑补充。除营养外，体力活动也是改善预后的关键因素。文章重点提到CHALLENGE随机对照试验：在Ⅱ期和Ⅲ期CRC患者中，为期3年的结构化运动干预可显著改善无病生存和总生存，为长期中等强度运动在降低复发和提高生存方面提供了高等级证据。

Conclusion

文章最后指出，尽管目前对于CRC生活方式风险因素、治疗期间营养支持以及整合肿瘤学症状管理已有较多认识，但针对更广泛消化道肿瘤的专门研究仍然不足。肠-脑轴的具体利用方式、东亚医学和阿育吠陀等整体医学体系与现代生物医学治疗的整合路径、环境毒素及自然疗法的作用、以及微生物组的影响，均仍有待深入研究。整体来看，本文构建了一个以生活方式干预、症状整合管理及生存期风险降低为核心的临床框架，强调在标准抗肿瘤治疗基础上，通过循证整合策略提升症状控制、营养状态与长期结局。