《Seminars in Radiation Oncology》：Exercise in Oncology Patients: A Call for Strategies to Address the Critical Gap Between Evidence-Based Recommendations and Implementation
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体力活动已被证实对肿瘤患者在整个治疗进程中的生存结局及生活质量均具有积极影响。基于大量证据显示其可明确降低治疗相关不良反应、提高化疗完成率、改善体能水平与功能状态、提升健康相关生活质量，各国政府及权威卫生组织已将运动纳入癌症预防指南。尽管存在明确的共识性推荐，
体力活动已被证实对肿瘤患者在整个治疗进程中的生存结局及生活质量均具有积极影响。基于大量证据显示其可明确降低治疗相关不良反应、提高化疗完成率、改善体能水平与功能状态、提升健康相关生活质量，各国政府及权威卫生组织已将运动纳入癌症预防指南。尽管存在明确的共识性推荐，但已知的对肿瘤患者有益的措施与实际干预实施之间仍存在缺口——后者已反复被证实可改善患者结局。制定定制化项目、完善报销体系并设计兼顾医患双方障碍的系统性策略，将运动纳入癌症综合治疗，已成为当务之急。全球2023年癌症死亡人数达1040万，位居死因第二位，仅次于心血管疾病；据估计，到2050年癌症疾病负担将大幅上升，死亡人数预计达1860万，较2024年增长74.5%。值得关注的是，约40%的癌症可通过生活方式干预（包括体力活动）实现潜在预防。体力活动作为生活方式的核心组成，在癌症全程管理中均展现出明确获益：既可降低发病风险，又能改善确诊后的生存时长与生活质量。尽管不同癌种的临床获益幅度与一致性存在差异，现有证据已推动美国癌症研究所、美国临床肿瘤学会等机构将运动写入癌症预防与长期生存管理指南。例如2019年《癌症幸存者运动指南》由国际多学科圆桌会议基于共识发布，推荐结合有氧与抗阻训练，多项研究证实该模式可在疲劳、功能状态、认知、情绪及生活质量等多症状领域为肿瘤患者带来获益。此外，运动肿瘤学作为综合肿瘤诊疗的核心组成部分，已获得美国癌症协会、美国疾病控制与预防中心等机构的正式推荐。当前已有超过1000项随机与非随机临床试验（涵盖不同癌种与疾病分期、纳入数千名参与者）支持上述基于共识的体力活动与运动指南。这些试验与综述共同表明，将运动纳入综合癌症诊疗可产生具有临床意义的获益：降低治疗相关不良反应、提高化疗相对剂量强度（Relative Dose Intensity, RDI，定义为实际给药剂量强度[单位体表面积单位时间给药量，mg/m2/周]与计划给药剂量强度的比值）、改善心肺适能与身体功能、提升健康相关生活质量。在化疗治疗中，维持既定剂量与疗程对优化疗效至关重要。接受新辅助、辅助或转移性化疗的乳腺癌及晚期多癌种患者，若参与结构化运动项目，可获得更高的RDI、更少需要剂量调整，且化疗完成率更高。值得注意的是，多项研究还证实达到运动指南要求可带来总生存获益：近期CHALLENGE试验显示，889例II–III期结肠癌患者完成为期3年的监督下有氧运动干预后，无病生存率提升28%，总生存率提升37%。反之，多队列研究（覆盖不同癌种与疾病分期）发现，缺乏运动的肿瘤患者死亡风险显著升高：与不运动患者相比，达到运动推荐量的患者全因死亡率降低16%–37%，癌症特异性死亡率降低21%–35%；诊断后从运动转为不运动的患者预后最差。个体化运动项目还可实现成本节约，减少医患双方的就诊次数、住院费用与自付支出。然而现实数据显示，近25%的肿瘤患者从不规律运动，25%运动量不足，仅约8%达到已发表的运动推荐标准。尽管共识推荐明确，但多数肿瘤患者未达标，且受限于人力、资金与基础设施短缺，绝大多数医院与诊所尚未开展个性化癌症运动项目。这构成了已知有效干预与患者实际应用之间的质量缺口。若体力活动能在改善患者结局、降低医疗成本的同时提升生活质量，将其列为肿瘤患者诊疗优先事项势在必行。
运动影响生理学与癌症结局的机制
运动的全身效应具有复杂性，可通过降低炎症、胰岛素及胰岛素样生长因子1（Insulin-like Growth Factor-1, IGF-1）水平调节肿瘤生物学行为。长期来看，运动可提升多细胞类型的抗氧化能力，从而降低氧化应激并减轻炎症反应。运动的全身效应作用于多个生理系统，包括神经系统、胃肠道（及菌群）、免疫系统、肌肉骨骼系统与心脏代谢组织，其作用部分由运动因子（Exerkines）介导——这类物质是机体对急性或慢性运动产生的应答，释放激素、代谢产物、蛋白质或核酸，通过旁分泌、内分泌或自分泌通路实现肿瘤细胞与外周组织的通讯。典型例证包括：有氧或抗阻训练可降低胰岛素水平，通过葡萄糖转运蛋白4（Glucose Transporter Type 4, GLUT4）转位及骨骼肌GLUT4含量上调改善胰岛素敏感性；调节肠道菌群与短链脂肪酸生成；通过脑源性神经营养因子（Brain-Derived Neurotrophic Factor, BDNF）释放改善认知功能。反之，缺乏运动将导致代谢紊乱，伴随体成分改变（肌肉量减少、脂肪量增加），进而加剧胰岛素抵抗与全身炎症。高水平全身炎症不仅影响癌症相关临床结局，还与疲劳、睡眠障碍、认知功能障碍等治疗相关症状密切相关。
运动在预防肌肉减少症中的作用
肌肉减少症（Sarcopenia）指骨骼肌质量、力量与功能的丧失，可发生于不同体重指数（Body Mass Index, BMI）的肿瘤患者中，出现于诊断、治疗全程或长期生存阶段。肌肉减少症是癌症特异性死亡与全因死亡的独立危险因素，且与治疗相关毒性发生率升高相关。其病因与风险因素多样，包括缺乏运动、高龄（>60岁）、营养摄入不足、慢性疾病、内分泌功能紊乱、全身炎症、胰岛素抵抗及抗癌治疗暴露。多种癌症治疗手段可诱发代谢紊乱与肌肉减少症，尤其是靶向内分泌通路的治疗，如雄激素剥夺治疗、抗雌激素治疗与皮质类固醇治疗，可导致体成分不利改变（脂肪量增加、肌肉减少）、代谢紊乱（胰岛素抵抗）及肌力下降。例如接受辅助抗雌激素治疗的早期或转移性乳腺癌患者常出现上述改变，可能增加心血管不良结局风险。此外，卡培他滨（Capecitabine, Xeloda，抗代谢类化疗药）、索拉非尼（Sorafenib, Nexovar，多靶点酪氨酸激酶抑制剂）、贝伐珠单抗（Bevacizumab, Avastin，靶向血管内皮生长因子[Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF]的单克隆抗体）等治疗药物也被观察到可导致治疗相关的肌肉量与功能下降。
癌症相关治疗对功能状态的影响
肿瘤患者的功能状态下降与活动不足程度随治疗阶段波动显著。手术、放疗与系统治疗的不良反应繁多且复杂，涵盖疲劳、疼痛、肌肉无力、系统治疗导致的体成分改变、抑郁、焦虑与睡眠障碍。放疗本身可通过疲劳、急慢性不良反应引发的疼痛、受累部位活动度下降、纤维化及全身炎症加重导致失用与活动不足。用于缓解癌症或其治疗不良反应的药物也可能影响功能状态，例如糖皮质激素在肿瘤治疗中应用广泛：可用于中枢神经系统肿瘤脑或脊髓受累、放疗诱导的脑水肿，也可联合系统化疗或作为抗肿瘤治疗方案的一部分（常为大剂量），还可用于治疗免疫治疗引发的自身免疫毒性。类固醇诱导肌病的风险与治疗剂量及疗程直接相关，更高剂量与更长疗程对应更强的分解代谢与抗合成代谢效应，除近端肌无力外，还可出现远端肌无力与呼吸肌功能障碍。高龄、缺乏运动、存在影响呼吸肌的基础疾病是类固醇肌病与肌肉减少症的高危人群。其机制具有多因素特征：包括激活糖皮质激素受体、泛素蛋白酶体系统/溶酶体系统/钙依赖系统介导的肌原纤维蛋白分解与肌动蛋白-肌球蛋白解离、直接心肌细胞凋亡及抑制肌肉IGF-1生成，直接损害肌肉完整性。有证据表明，抗阻运动可减轻糖皮质激素治疗患者的肌无力程度，并在激素减量阶段加速肌肉功能恢复。力量与抗阻训练是增加肌肉量、对抗各类病因所致肌肉减少症的最优方式。
患者与医护人员实施运动的障碍
为弥合运动获益与肿瘤诊疗中低应用率的缺口，需从医护人员、患者与多学科团队成员等所有利益相关方视角明确实施障碍。针对医护人员的障碍研究显示，其对肿瘤人群运动咨询的知识储备与培训不足；同时医护人员存在对患者安全的担忧，顾虑患者可能因无法遵循运动建议而产生愧疚感，或认为患者存在优先级更高的临床需求。患者层面的障碍包括心理因素：自我效能与动机低下、不确定运动对癌症治疗的影响、不认同自身属于“运动人群”；还包括对受伤或不良事件的恐惧、抑郁、对传统健身房环境的不适等心理层面障碍；工作、经济、文化、治疗日程与家庭责任相关的时间限制也会挤占运动时间。癌症及其治疗相关的躯体障碍同样突出，如治疗相关的躯体功能缺损或严重疲劳。一项针对原发性脑肿瘤患者的研究显示，最常见的躯体运动障碍为平衡问题（34%）、疲劳（34%）与头痛（21%），现实障碍包括缺乏交通工具（38%）、空间（21%）、费用（21%）与时间（14%）。值得注意的是，66%的患者表示若得到医疗团队的鼓励，会更愿意参与运动项目，凸显了临床人员认可与咨询的关键作用。肿瘤诊断、基线功能状态（肌力、平衡、柔韧性与肌肉量）、肿瘤部位与合并用药的异质性进一步增加了通用运动推荐的制定难度。例如中枢神经系统（Central Nervous System, CNS）肿瘤患者常存在多重功能缺损，治疗可能加重这些症状，但针对该人群的运动干预已被证实可改善认知功能、体能、功能状态、总生存期与生活质量，且不良反应较少。尽管存在挑战，中枢神经系统肿瘤患者仍报告在治疗期间有较高的活动意愿，步行是其偏好且可行的运动方式。
报销机制对结构化运动干预实施的影响
除上述障碍外，缺乏常规临床活动报销途径是阻碍运动纳入新诊断肿瘤患者治疗方案的核心限制因素。尽管肿瘤患者可能获得物理治疗或运动咨询服务，但该资源极为有限，因此开发结构化项目、优化肿瘤患者运动与活动的实施路径至关重要。目前卫生系统已为心血管疾病、肺部疾病、外周血管疾病与糖尿病投入专项项目，且已设立现行 procedural terminology（CPT）代码用于心脏康复（心血管疾病的同类运动项目）及其他慢性病管理，但令人遗憾的是，运动肿瘤学尚无专用CPT代码。运动对肿瘤患者的潜在获益兼具经济合理性与临床价值，可改变数十万癌症幸存者的结局。心脏康复的成功经验可为肿瘤运动项目的开发与实施提供借鉴：可持续实施策略包括构建灵活的运动交付模式（含居家项目）、将运动相关质量指标系统纳入医院绩效评估、实现与电子健康记录的数字整合（如自动患者转诊与标准化基准设定）。此外，针对相关风险因素（含社会心理问题）实现个性化照护，以最大化新事件预防的潜在获益，对实施至关重要，可依据患者偏好采用数字健康干预，包括电话沟通、互联网移动应用、追踪传感器与短信提醒。心脏康复模型可作为运动肿瘤学的结构与收费模板：其包含12周的个体化运动处方，涵盖有氧、抗阻与柔韧性训练，由临床运动生理学家执行，这与运动肿瘤学领域绝大多数研究的干预模式一致，也符合权威癌症机构发布的推荐与指南。
肿瘤学中运动的实施
理想的肿瘤患者综合运动项目应始于确诊时，贯穿癌症治疗全程（含围手术期、系统化疗与/或放疗），并延续至长期生存阶段，从而减轻治疗远期效应严重程度，降低癌症相关死亡风险。存在癌症、治疗或基础疾病所致功能缺损的患者，应转诊至肿瘤康复科，或由具备肿瘤认证资质的物理治疗师（PT）与作业治疗师（OT）进行评估，优先处理基础功能缺损——早期转诊可阻止功能丧失、增强肌力与活动能力，帮助应对不良反应。需向新确诊患者告知：放疗或系统治疗期间的运动可降低治疗相关不良反应、减少多种癌症的复发风险及其他原发癌发生风险。同时需对医护人员进行肿瘤患者运动获益的教育，鼓励其在诊断时即与患者开展相关沟通。针对成年肿瘤患者，美国运动医学院等多家机构认可的运动指南推荐每周进行150分钟中等强度运动或75分钟高强度运动，单次连续完成或多次累计均可；若因慢性病无法达标，应在病情允许范围内最大限度减少久坐。力量训练指南推荐每周2天进行抗阻训练，覆盖所有主要肌群，可采用自重训练、瑜伽、普拉提、弹力带或举重等形式。运动方案需具备可及性并根据患者个体情况定制。许多患者可受益于针对其诊断、功能状态与拟定治疗方案设计的监督下肿瘤运动项目，例如高BMI直肠癌患者可从肿瘤运动专业人员指导的力量与有氧训练中获益，同时配合盆底肌训练以改善功能与生活质量。成熟项目需配备支持人员、经培训的肿瘤运动专业人员、场地与远程医疗基础设施、健康计划报销及行为辅导（帮助患者克服障碍、提升依从性）。借鉴心脏与肺康复的成功实施经验，运动项目需结合患者团队意见制定运动处方，融合有氧、力量与拉伸训练，并可根据治疗阶段动态调整。个体化治疗方案需评估患者诊断、功能状态与治疗分期，明确推荐活动的类型、总量、频率与持续时间。推荐内容需纳入心理社会评估，分析患者情绪功能与社会健康决定因素对其执行推荐内容的影响；同时通过正向强化、告知患者“任何活动均有价值”、指导其依据症状与治疗阶段调整方案，可提升患者在全程治疗中融入体力活动的自我效能。为确保实施与状态持续评估，需将客观运动表现指标与主观疲劳、行为自评指标纳入全程监测，以便动态调整推荐方案。建议在临床访视中纳入体力活动生命体征（Physical Activity Vital Sign, PAVS），询问患者每周进行中高强度活动的天数与时长，以此监测活动水平并推动关于运动障碍的讨论。
结论
运动已被证实可在多部位、多分期肿瘤患者中改善生存结局与生活质量。已知对肿瘤患者有益的措施与实际干预实施之间仍存在缺口——后者已反复被证实可提升生存率、代谢健康、功能状态，缓解癌症相关症状并改善生活质量。制定定制化项目、完善报销体系并设计兼顾医患双方障碍的系统性策略至关重要。借鉴心脏康复等同类项目的成功经验开发肿瘤运动项目，可构建可持续的实施策略，让运动真正惠及肿瘤患者。
资源
医护人员与患者可通过以下资源了解运动肿瘤学的重要性、科学证据与实践工具：美国运动医学院“Moving Through Cancer”倡议、Exercise is Medicine（exerciseismedicine.org，旨在将运动纳入疾病预防与管理的标准环节，涵盖肿瘤患者）、美国癌症研究所政府体力活动项目指南（
https://www.aicr.org/government-guidelines-for-physical-activity-programs/ ）、美国癌症协会癌症患者体力活动指导（
https://www.cancer.org/cancer/supportive-care/nutrition-activity-with-cancer/physical-activity-when-you-have-cancer.html ）。
CRediT作者贡献声明
Shannon E. Fogh：撰写–审阅&编辑、撰写–初稿、概念化。Heather Greenlee：撰写–审阅&编辑。Blake Langley：撰写–审阅&编辑。Erin F. Gillespie：撰写–审阅&编辑。Karen Y. Wonders：撰写–审阅&编辑、撰写–初稿、概念化。Natalie Marshall：撰写–初稿。
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