《Sexual & Reproductive Healthcare》：Health care professionals' perceptions and experiences of labour induction – an integrative systematic review
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目的：本研究旨在随着引产率的上升及临床指南的不断更新，系统整合现有关于医护人员对引产（induction of labour, IOL）认知与体验的研究证据。方法：研究遵循Whittemore与Knafl提出的整合性系统评价方法开展，包含问题确定、文献检索、数
目的：本研究旨在随着引产率的上升及临床指南的不断更新，系统整合现有关于医护人员对引产（induction of labour, IOL）认知与体验的研究证据。方法：研究遵循Whittemore与Knafl提出的整合性系统评价方法开展，包含问题确定、文献检索、数据质量评价、分析与结果呈现五个阶段。纳入2013年至2025年期间发表的英文文献，系统检索PubMed、CINAHL with Full Text与PsycInfo三个数据库2013年1月至2025年11月的出版物。结果：共纳入来自澳大利亚、德国、英国、印度、荷兰、瑞典与美国的4篇定性研究、6篇定量研究与2篇混合方法研究。研究提炼出三类核心主题：（1）专业间与专业内对引产指南、适应证及实施时机的态度；（2）医护人员管理引产的专业路径；（3）引产标准操作流程与方法学的差异。临床经验、专业理念与本地实践模式的差异导致各主题存在异质性，进而影响对引产的态度、决策制定与信息告知过程。门诊引产（outpatient IOL）总体被积极看待，报道显示其能为孕产妇、陪同者及工作负荷分配带来获益，但也存在组织管理与安全性相关的挑战。结论：医护人员对引产的认知与体验存在广泛差异，并受专业角色与组织环境塑造。医护人员强调知情决策过程应整合孕产妇的偏好与价值观。仍需进一步研究以支持接受引产的孕产妇获得一致的高质量照护。
引言
引产是全球范围内开展最频繁的产科干预之一，其决策应建立在潜在获益优于期待管理的风险这一基础上。过去十年间，高收入国家的引产率持续上升。以瑞典为例，自20世纪90年代以来引产率不断攀升，从2012年的16%上升至2024年的30%，且存在显著的地区差异。这一趋势主要归因于2019年后更新的指南推荐在妊娠41周开展引产或个体化评估管理，以及对子痫前期管理的新建议。引产的适应证多样，部分已确立的适应证与孕产妇或胎儿风险相关，另一部分为选择性引产，可在无需持续监测的情况下开展，体现了平衡获益与风险的综合临床决策。引产方法包括药物性引产（如前列腺素与催产素）与机械性方法（如球囊导管置入与人工破膜），方法选择基于宫颈状态、产次与孕产妇偏好。为应对不断上升的引产率，部分国家针对单胎足月（≥37周）、头位、宫颈成熟期间无需常规监测的孕产妇推行门诊引产模式。该模式可提升孕产妇满意度、缩短住院时长并缓解产科服务压力。门诊引产需在医疗机构启动并完成评估与监测，若无并发症孕产妇可返家休养；与之相对，住院引产全程在医院内管理。目前门诊引产的临床安全性尚未得到科学证实。适应证与方法的差异凸显了咨询与知情同意的重要性，需确保孕产妇充分理解适应证、获益、风险与替代方案，支持共同决策。引产带来的工作量增加亦会影响医护人员的工作环境。医护人员在保障引产安全与尊重孕产妇自主权方面发挥关键作用，其知识、态度与临床经验共同影响决策过程与整体照护体验。在此背景下，知情同意至关重要，医护人员负有提供完整、准确且易于理解信息的伦理责任。以孕产妇为中心的照护尤为重要，其将孕产妇的价值观与自主权置于首位，通过促进医患协作改善母婴结局。产科领域中针对医护人员视角的研究相对较新，且多受助产士研究的启发，定性研究更为常见。理解医护人员对引产，尤其是伴随引产率上升与门诊模式发展的认知与体验，有助于推动以孕产妇为中心的实践、促进专业间协作并指导政策制定。因此，本研究旨在系统整合关于医护人员对引产认知与体验的文献证据。
方法
研究设计：本研究采用Whittemore与Knafl提出的整合性系统评价方法，以合成医护人员对引产认知与体验的现有证据。该方法允许整合不同研究设计，全面呈现文献概貌并识别现有证据与知识缺口，适用于研究问题覆盖面广、研究证据有限或异质性较高的领域。研究严格遵循问题确定、文献检索、数据评价、数据分析与结果呈现五个步骤。
文献检索：采用人群、暴露、结局与研究设计（Population, Exposure, Outcomes and Study design, PEOS）框架界定纳入与排除标准。检索在PubMed、CINAHL with Full Text与PsycInfo中开展，初检时间为2023年9月，末次更新为2025年11月，使用相同关键词覆盖2023年9月至2025年11月的新发表文献。哥德堡大学图书馆馆员协助确定关键词并就数据库选择提供建议。检索策略在PubMed中制定后适配至其余数据库，并将发表年限限定为2013年至2025年，以捕捉2012年后引产率上升相关的证据。初步检索获得430篇文献，去重后剩余359篇。文献导入Rayyan网络应用程序进行系统评价管理。两名评审员独立按纳入与排除标准筛选文献，先阅读标题与摘要，若相关性不明确则进行全文评审，分歧通过与另外两名研究者讨论达成共识。19篇文献进入全文评估，最终12篇符合纳入标准。参考文献回溯未识别出额外研究。
数据评价：两名独立评审员采用Pluye的混合方法评价工具（Mixed Methods Appraisal Tool, MMAT）对纳入的12篇文献进行方法学质量评价。该工具适用于混合研究设计的系统评价，可对五类研究的方法学质量进行评估，每篇研究对照MMAT的五项标准打分。12篇文献中有11篇由两名评审员直接达成共识，总体评审员间一致性较高，微小分歧经讨论解决。
数据分析：采用受Whittemore与Knafl启发的归纳式内容分析法合成结果。两名研究者独立多次通读纳入文献以深入理解数据，将相关数据系统整理为矩阵，以便结构化比较与合成。提取与“医护人员对引产认知与体验”相关的文本作为意义单元，对意义单元进行浓缩并生成描述其核心内容的编码。持续比较编码材料，识别相似性与差异性模式，将其组织为亚类别，再将内容相关的亚类别归纳为主要的类别。
发现
纳入的12项研究分别来自澳大利亚（n=5）、德国（n=1）、英国（n=1）、印度（n=1）、荷兰（n=1）、瑞典（n=2）与美国（n=1），研究设计涵盖定性（n=4）、定量（n=6）与混合方法（n=2）。研究探索了对住院引产（n=9）与门诊引产（n=3）的认知与体验，其中1项研究聚焦于低风险引产，其余未明确风险层级。研究人群分布显示，参与者以助产士或护士为主（75.7%），其次为产科医师或医生（24.1%），其余0.2%为其他医护人员，2项研究未报告专业分布。评价过程识别出三类反映医护人员引产认知与体验的一致类别：专业间与专业内对引产指南、适应证及实施时机的态度；医护人员管理引产的专业路径（含两个亚类别：引产决策的影响因素、引产个性化信息提供的影响因素）；引产标准操作流程与方法学的差异。
专业间与专业内对引产指南、适应证及实施时机的态度
医护人员普遍呼吁针对适应证制定更清晰、一致的指南，担忧引产有时在无医学适应证的情况下开展。多项研究中，指南被描述为强调实践标准化、专业问责制，并将引产限制在循证适应证范围内，包括在妊娠41周后采取谨慎态度，不建议因社会心理原因或孕产妇便利开展引产。对39周选择性引产的担忧集中于引产失败、绒毛膜羊膜炎与紧急剖宫产的风险。遵循循证指南被认为是支持安全、一致实践的必要条件，新实践范式实施过程中医护人员态度的统一性被报道可促进更强的安全文化。专业间的认知差异被一致报道：助产士普遍将分娩视为生理过程，不主张不必要的干预；产科医师则主张通过干预降低风险。这些差异受人格特质、照护关系、证据解读与风险评估影响，分歧主要集中在引产时机（41周与42周）。产科医师普遍更支持41周引产，助产士则更为审慎，对其获益持更大不确定性。医学化的分娩观与支持41周引产相关，自然分娩观则与较低的支持度相关。专业内差异同样存在：助产士对高龄（≥40岁）、体重指数＞40、种族与巨大儿（预估出生体重＞4500 g）是否构成有效适应证存在分歧；产科医师则在体外受精、孕产妇个人请求与39周常规引产的作用上存在不同看法。
医护人员管理引产的专业路径
医护人员将孕产妇视为引产过程中的积极参与者，描述了影响决策制定与个性化信息提供的因素。
引产决策的影响因素：医护人员强调知情决策与孕产妇自主权的重要性，指出需要孕产妇的主动参与，同时也承认自主权存在不确定性，往往受到医护人员所提供信息的塑造甚至限制。照护关系被认为兼具支持与阻碍决策的两面性：紧密的照护关系有助于理解孕产妇意愿，但可能削弱客观性。产科医师报告其经验有时比指南更能影响风险评估，人格与专业态度同样发挥作用：心态更“松弛”的产科医师倾向于推荐期待管理，“焦虑型”同事则更支持引产。助产士常被视为确保指南依从性的守门人。外部因素尤其是人员配置与工作负荷也会影响引产的启动与延续。
引产个性化信息提供的影响因素：医护人员强调提供个性化引产信息的重要性，内容应包括适应证、方法、潜在获益与风险，指出患者教育是提供个性化信息的关键环节。同时提到孕产妇对引产过程的预期往往存在差异，需要提供现实的描述性信息；但时间限制与缺乏图文材料的现状被报道限制了有效沟通。
引产标准操作流程与方法学的差异
不同机构的医护人员报告了引产标准操作流程的差异，尤其是米索前列醇的使用方案，对其方法与剂量的不一致表示担忧，呼吁制定更清晰的规程。医护人员对引产方法的认知存在差异：米索前列醇被认为方便，允许孕产妇活动且无需冷藏，但存在子宫过度刺激、胎儿窘迫与最大安全剂量方面的担忧，持续监测被认为是必要的，但人员与设备短缺使其难以落实。部分医护人员更倾向催产素静脉输注，因其剂量可调。双球囊导管被报道为安全有效，尤其适用于门诊引产，子宫过度刺激风险低；但助产士报告其存在置入不适感、高工作负荷下导管排出后需行人工破膜以及成本较高等问题。常规置入流程也存在差异：仅由产科医师操作时会出现延迟，而由助产士完成置入则被报道可改善照护连续性并减轻产科医师工作负担。门诊引产总体得到支持，但其适应证在不同研究中存在差异。医护人员描述了其对孕产妇与组织的双重获益，包括潜在的节约成本、缩短住院时长以及将资源集中用于更高照护需求的孕产妇。观察到较短的住院时长可改善孕产妇的早产程体验、自主权与福祉，门诊引产被认为使分娩过程更贴近自然，类似于自发分娩的潜伏期。陪同者也从中获益，可维持常规支持角色并承担更多责任。门诊引产对工作负荷的影响存在差异：部分医护人员报告工作负荷减轻，另一部分则描述因在多地点管理孕产妇，在人员与床位受限的背景下工作负荷增加。医护人员还指出门诊引产并不适合所有孕产妇，尤其是焦虑或缺乏陪同者的群体。部分人员对监测受限表示谨慎，强调安全实施需要清晰的指南、有效的常规流程与可靠的远程支持。
讨论
本研究是首项关于医护人员引产认知与体验的整合性系统评价，识别出三大核心类别。第一类凸显了专业群体间的认知差异：助产士比产科医师更倾向于不认可部分引产适应证的有效性，反映了不同的临床框架与风险感知，专业内也存在差异，凸显了对标准化循证指南的需求。这与既往研究中助产士对医疗化与干预增加的担忧相吻合。哲学层面的分娩观差异叠加日益增强的风险文化，影响了产科服务对分娩的管理。医护人员担忧风险文化的扩张导致不必要的干预，助产士报告过度强调病理与风险管理可导致本可避免的产科操作。目前引产适应证的证据仍存在不确定性，例如延期妊娠管理的证据被认为不够一致。第二类强调了个性化信息提供的关键作用，图文材料与标准化中立信息的缺乏增加了知情决策的难度。以瑞典为例，患者法案要求信息需适配接收者的年龄、成熟度、经验、语言背景等个体情况，瑞典妇产科协会指南亦强调需告知孕产妇引产与期待自发分娩的优劣势与方法。本评价同时指出引产决策的影响因素，并与孕产妇体验研究呼应，表明医护人员认为孕产妇并未始终充分参与决策，凸显了支持知情决策策略的必要性。语言不通会对照护质量、体验与医疗结局产生负面影响，提供多语言教育材料与口译服务有助于缓解此类挑战。以孕产妇为中心的照护强调尊重个体价值观与偏好，赋能有意义的选择与控制权。第三类描述了标准操作流程与引产方法的差异，因此亟需循证引产指南。指南的实施与更新需要配套教育，产科护理中指南落地是多层面过程，最佳方式是基于审计与反馈，并由本地意见领袖推动行为改变，若缺乏对指南的教育培训，可能出现解读偏倚。女性医护人员的职业压力与倦怠水平显著高于男性，性别相关因素直接影响幸福感、工作满意度、心理健康与工作生活融合。产科服务人员以女性为主，在制定工作常规与指南调整时需考虑这些变化对医护人员压力的影响。良好的安全文化与产科医师和助产士对新指南的态度一致性密切相关，团队协作用于促进产房最强安全文化。目前针对医护人员门诊引产认知与体验的研究有限，总体呈积极态度，认为可为孕产妇、陪同者与卫生系统带来潜在获益。最新荟萃分析指出，在将门诊引产纳入常规临床实践前，仍需进一步比较新生儿与孕产妇的门诊与住院引产结局。瑞典正在开展的门诊低风险引产（OPTION）试验正是旨在比较两类模式的结局。
优势与局限性
所选方法适用于现有研究的局限性，避免了因研究异质性无法开展荟萃分析或荟萃合成的不足。整合不同方法学的研究具有挑战性，需要对定性、定量与混合方法研究均有理解以避免偏倚。基于PEOS框架的检索策略由馆员协助制定，减少了选择偏倚。两名评审员独立评价每项研究并通过讨论解决分歧，保障了方法学严谨性。分析过程独立开展，结果在独立评审后进行比较。局限性在于该领域已发表研究数量较少，且仅纳入英文与瑞典语文献。多数文献来自澳大利亚与美国，仅两项来自北欧国家，可能限制结果向北欧语境的外推。参与者以助产士为主，对其他专业人员（如辅助护士）的视角了解有限，两项研究未报告专业分布，限制了专业间比较。尽管研究数量较少允许深入分析，但也限制了结果的广度，可能遗漏其他专业与场景的视角。研究质量参差不齐，可能影响结果的可靠性。此外，本评价未进行前瞻性注册。
结论
医护人员对引产的认知与体验复杂且尚待深入探索，受本地指南、临床经验与个人理念影响，导致对引产适应证与时机的专业间与专业内差异。适应证评估的不一致凸显了对更清晰指南的需求。标准操作流程总体被良好接受，但药物剂量存在差异。医护人员对门诊引产的总体体验积极，同时指出其有效实施需要大量投入。整合孕产妇偏好的知情决策被认为是核心要素。鉴于医护人员认知与体验的异质性，需加强指南实施、提升照护质量，并为接受引产的孕产妇提供支持知情、以孕产妇为中心的决策。
