腰痛(Low Back Pain, LBP)患者医疗保健可负担性、可及性及医患种族/族裔匹配度方面的种族与族裔差异：一项基于All of Us数据库的横断面分析(Racial and Ethnic Disparities in Healthcare Affordability, Access, and Provider Concordance for Low Back Pain: An All of Us Cross-Sectional Analysis)

《The Spine Journal》：Racial and Ethnic Disparities in Healthcare Affordability, Access, and Provider Concordance for Low Back Pain: An All of Us Cross-Sectional Analysis

　　

摘要(Abstract) 背景(Background Context)：肌肉骨骼疾病就医可及性中的种族与族裔差异已有文献记载，但针对全球首要致残原因——腰痛(Low Back Pain, LBP)的人群基础数据仍较有限。尽管有效治疗手段存在，经济可负担性、交通及文化匹配(Provider Concordance/Cultural Concordance)相关的障碍持续影响患者获得照护。 目的(Purpose)：评估美国LBP患者中种族与族裔在医疗保健可负担性和可及性上的差异，并检验这些差异在社区层面及个体层面社会经济因素校正后是否仍然存在。 研究设计/场所(Study Design/Setting)：横断面研究(Cross-sectional Study)。 患者样本(Patient Sample)：从All of Us研究计划(All of Us Research Program)医疗保健可及性与利用调查(Healthcare Access and Utilization Survey, 2018–2025)中识别出25,006名≥18岁自报患LBP的成人。队列组成：白人(White)74.0%、黑人(Black)9.8%、西班牙裔(Hispanic)8.1%、其他(Other)8.1%；中位年龄63岁，女性占64.0%。 结局指标(Outcome Measures)：自评医疗可负担性障碍、非经济性可及障碍、及与文化胜任力(Cultural Competence)和沟通相关的就医障碍。 方法(Methods)：研究人员采用多变量Logistic回归分析种族或族裔与报告就医障碍间的关联。模型1校正年龄和性别；模型2额外加入社区剥夺指数(Community Deprivation Index, CDI)；模型3进一步校正个人收入和教育程度。本研究无外部资助，作者声明无研究相关利益冲突。 结果(Results)：校正社区剥夺指数(CDI)后，黑人和西班牙裔参与者较白人参与者更难以负担专科就诊(黑人校正后比值比[aOR] 1.31；西班牙裔aOR 1.21)、处方药(黑人aOR 1.54；西班牙裔aOR 1.16)及急诊照护(黑人aOR 1.50)，且交通相关延误比例更高(黑人aOR 2.10；西班牙裔aOR 1.78)。两组因医生种族、宗教或语言差异回避或延迟就医的比值亦升高(黑人aOR 1.66；西班牙裔aOR 1.78)，近40%报告从未见过与其背景相同的医生。进一步校正个人收入与教育后，多数费用相关差异被削弱，而文化胜任力(Cultural Competence)与沟通相关差异在黑人和西班牙裔参与者中依然显著。 结论(Conclusion)：LBP患者就医可及性中的种族与族裔差异，在社区层面及个体层面社会经济劣势之外依然持续存在。文化与沟通相关障碍尤为突出，强调需采取同时解决结构性不平等并提升文化响应性(Cultural Responsiveness)的照护模式。

论文解读：《The Spine Journal》——腰痛(Low Back Pain, LBP)患者医疗保健可负担性、可及性及医患种族/族裔匹配度方面的种族与族裔差异：一项基于All of Us数据库的横断面分析

研究背景

腰痛(Low Back Pain, LBP)是全球各年龄、社会经济及种族与族裔群体中导致伤残损失健康生命年(Years Lived with Disability, YLDs)的首要原因，预计2025年全球受影响人群将达8.34亿。尽管医疗手段不断进步，LBP患者的就医可及性(Access to Care)和利用仍存在不均等，并非所有患者均能平等获益。健康公平(Health Equity)要求消除医疗保健中可避免且不公正的差异，系统性不平等及社会决定因素(Social Determinants of Health, SDOH)显著影响照护可及性、质量及结局。既往研究表明，黑人(Black/African American)和西班牙裔(Hispanic/Latino)腰椎疾病患者在阿片类镇痛药处方、高级影像及脊柱手术转诊方面均少于白人(White)患者，且在LBP的非药物规范治疗获取上存在差距。除结构性壁垒外，医患间文化胜任力(Cultural Competence)及种族、语言匹配度(Provider Concordance)也影响就医行为与信任。然而，聚焦LBP这一最常见肌肉骨骼疾患、基于大样本多样化人群量化种族与族裔在可负担性、非经济性可及性及文化沟通障碍方面差异的研究尚不充分。因此，研究人员利用美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)All of Us研究计划(All of Us Research Program)数据，分析不同种族与族裔LBP患者在就医障碍上的差异，并探讨社区剥夺及个人社经地位对上述差异的解释力度。

主要技术方法概述

研究人员开展了一项横断面研究(Cross-sectional Study)，数据来源于All of Us研究计划受控层8数据集(Controlled Tier 8 Dataset, 2018–2025)。纳入标准：≥18岁且具SNOMED CT编码279039007("Low back pain")临床记录之成人受试者。种族与族裔为受调者自填，归为白人(White)、黑人(Black)、西班牙裔(Hispanic)、其他(Other)四类。社区剥夺指数(Community Deprivation Index, CDI)取自美国社区调查(American Community Survey)指标以反映邻里层面社会经济剥夺。就医障碍取自All of Us医疗保健可及性与利用调查(Healthcare Access and Utilization Survey)过去12个月自评条目，分三类：可负担性障碍、非经济性可及障碍(交通/距离/时间)、文化胜任力与沟通相关障碍。统计分析采用多变量Logistic回归建三个序贯模型——模型1校正年龄与性别；模型2追加CDI；模型3再追加家庭收入与受教育程度，以白人为参照组计算校正后比值比(adjusted Odds Ratio, aOR)及95%置信区间(Confidence Interval, CI)，使用Python于All of Us研究者工作台(Researcher Workbench)完成，双侧P<0.05为显著性阈值，遵循STROBE报告规范，研究获IRB豁免。

研究结果

Patient Characteristics（患者特征）

最终纳入25,006例LBP患者：白人18,505例(74.0%)、黑人2,461例(9.8%)、西班牙裔2,021例(8.1%)、其他2,019例(8.1%)；中位年龄63岁(IQR 52–71)，白人年龄偏大，西班牙裔最年轻(中位54岁)；女性占比64.0%，黑人与西班牙裔女性比例更高(74.7%和71.4%)。社经差异明显：黑人(44.4%)与西班牙裔(39.9%)年收入<$25,000者远多于白人(12.4%)；Medicaid覆盖率黑人32.1%、西班牙裔36.0% vs 白人8.3%；大学毕业率白人最高(60.6%)，黑人最低(35.0%)；CDI中位数黑人0.34、西班牙裔0.32高于白人0.29。说明少数族裔群体社区及个体层面社经劣势并存。

Affordability Barriers（可负担性障碍）

整体人群中8.6%无法负担专科就诊、12.9%无法负担处方药、44.3%担心付不起医疗费。模型1显示黑人与西班牙裔各可负担性障碍aOR均显著高于白人(如黑人不能负担处方药aOR 1.74, 95%CI 1.55–1.95；西班牙裔不能负担专科aOR 1.34, 95%CI 1.16–1.57)。模型2校正CDI后差异缩小但仍显著(黑人不能负担专科aOR 1.31, 95%CI 1.13–1.52；西班牙裔不能负担处方药aOR 1.16, 95%CI 1.00–1.33)。模型3再校正个人收入与教育后，多数费用壁垒aOR不再显著(如黑人不能负担专科aOR 0.98, 95%CI 0.84–1.15)，但西班牙裔"担心付医疗费"(aOR 1.26, 95%CI 1.13–1.41)及"从境外购药"(aOR 2.05, 95%CI 1.59–2.63)仍显著。表明经济相关差异部分可用社区及个人社经因素解释，但特定财务担忧在西班牙裔中独立于社经地位存在。

Barriers beyond cost delaying care（费用以外的延迟就医障碍）

模型1黑人(aOR 2.34, 95%CI 2.05–2.67)与西班牙裔(aOR 2.06, 95%CI 1.78–2.38)交通延误比例更高，西班牙裔农村距离延误亦高(aOR 1.46, 95%CI 1.18–1.80)。模型2校正CDI后交通延误依旧显著(黑人aOR 2.10；西班牙裔aOR 1.78)。模型3再校正收入教育后交通差异消失，但西班牙裔"因工作无暇请假"延迟仍显著(aOR 1.21, 95%CI 1.02–1.44)。说明交通壁垒与社区剥夺有关，工作相关延迟则反映就业结构差异。

Cultural competence and communication-related barriers（文化胜任力与沟通相关障碍）

模型1黑人、西班牙裔因医生产异(种族/宗教/语言)回避或延迟就医(aOR分别为1.71与1.85)、重视医生背景相同(aOR分别2.23与2.17)、从未遇过同背景医生(aOR分别1.77与1.59)均显著高于白人。模型2校正CDI后上述差异仍显著(如黑人回避/延迟aOR 1.66；西班牙裔aOR 1.78)。模型3再校正个人收入与教育后，文化沟通差异持续存在(黑人回避/延迟aOR 1.21, 95%CI 1.05–1.39；西班牙裔aOR 1.35, 95%CI 1.17–1.56；双方"从未见过同背景医生"aOR均>1.6且显著)。证实文化与沟通障碍无法被社经因素完全解释，属独立持续存在的健康不公平来源。

讨论与结论总结

研究人员指出，本全国性横断面研究发现的LBP就医种族与族裔差异在控制社区剥夺后依然存在。黑人与西班牙裔患者除经济障碍外，交通限制、地理距离及文化语言不匹配均构成额外壁垒。经济困难部分可被社区及个人社经地位解释，但文化胜任力(Cultural Competence)与医患匹配(Provider Concordance)相关差异在校正收入与教育后仍显著，提示超越经济干预、需针对性提升文化响应性照护(Culturally Responsive Care)并推动骨科及相关专科医务人员种族与族裔多元化。既往骨科与疼痛科文献佐证类似不平等模式贯穿肌肉骨骼诊疗全程，本研究将其扩展至非特异性LBP这一最普遍情境。讨论中还提及全美骨科医生中仅约2%为黑人、2%为西班牙裔，限制了文化匹配机会；交通与地理障碍易被误读为患者"不依从"，实则反映结构性制约。

结论(Conclusion)：黑人和西班牙裔LBP患者在获取照护时经历显著经济与非经济性障碍，包括难以负担就诊与药物、交通受限及缺乏提供文化匹配(Cultural Concordance)的医生。即便在考虑社区层面社会经济劣势后这些差异仍持续，表明结构与人际因素共同促成不平等可及性。值得注意的是，文化胜任力(Cultural Competence)与沟通相关差异在进一步校正个人收入与教育后仍明显。因此，解决LBP照护不平等需超越单纯经济援助，纳入文化响应性照护模式及医务人员队伍多元化策略。