《Scientific Reports》：Intensive care physicians’ experiences of decision fatigue and characteristics of vulnerable clinical decisions
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决策疲劳（Decision Fatigue, DF）被提出用以描述在连续决策过程中决策表现的变化，但其机制及在临床实践中的相关性仍存在争议。尽管定量研究已报告医疗决策中存在与时间相关的模式，关于DF如何在日常临床环境中被体验及管理的定性证据仍然有限。重症监护室
决策疲劳（Decision Fatigue, DF）被提出用以描述在连续决策过程中决策表现的变化，但其机制及在临床实践中的相关性仍存在争议。尽管定量研究已报告医疗决策中存在与时间相关的模式，关于DF如何在日常临床环境中被体验及管理的定性证据仍然有限。重症监护室（Intensive Care Unit, ICU）以决策密度高、时间压力大和不确定性为特征，为探索这些过程提供了特别相关的背景。本研究旨在探讨重症监护医师对DF的看法与体验，及其对ICU医疗决策的潜在影响。研究团队于2024年10月至2025年3月期间，对ICU医师进行了19次面对面半结构化访谈。所有访谈均录音，逐字转录，并采用归纳式主题分析方法进行分析。编码和类别经迭代开发，聚类为更高层次的主题和决策特征。19名来自三个不同ICU的医师参与研究，包括13名处于执行岗位的住院医师和专科认证医师，以及6名具有监督和治疗规划职责的顾问医师。研究识别并构建了三个主要主题：（1）DF和心理耗竭在ICU中发生；（2）DF对决策过程和行为的感知影响；（3）医师指出DF更可能发挥作用的各类决策特征。本研究为ICU医师的DF体验提供了新见解，并提出了根据临床决策对DF的感知易感性进行分类的类型学，作为假设生成框架。研究发现对工作流设计、决策优先级排序以及支持ICU临床决策的团队协作方法具有实践意义。
**研究背景与问题**
临床决策是医疗实践的核心组成部分，涵盖药物处方、诊断信息评估及行政事务处理等多个方面。据Ofstad等学者的研究，医师平均每次患者接触需做出13项临床决策。决策疲劳（Decision Fatigue, DF）常被用以描述连续决策过程中决策表现的变化。早期理论如Baumeister的自我调节力量模型将DF概念化为自我调节能力的耗竭，而近期观点则提出替代性解释，包括感知资源稀缺性理论——将认知紧张视为主观心理资源不足及随之产生的注意力窄化和短期目标优先倾向，以及心理努力的机会成本理论——将心理疲劳概念化为适应性信号，提示持续认知投入相对于注意力与努力的其他竞争用途可能收益递减。鉴于这些争论，DF可被理解为多因素、情境依赖的现象，而非单一底层机制的结果。
在医学领域外，DF的影响已有充分证据：法官在工作日进程中逐渐变得更为严格保守，信贷官在午间和下午时段的贷款批准率下降。临床工作中亦观察到类似趋势，包括阿片类药物和抗生素处方量随工作日推进而增加，以及外科医师在班次末期更不愿进行手术操作。然而，这些时间相关模式并不能确证DF为因果机制，也可能反映时间压力、工作流动态或患者相关因素的影响。近期一项纳入82项研究的综述显示，仅45%定量评估DF的研究报告了与诊断、检验申请、处方或治疗决策的显著关联，且仅识别出一项定性研究，突显了定性证据的匮乏。因此，需深入理解临床医师在高需求、有限资源条件下如何体验和解释决策过程。
ICU提供了特别相关的研究背景：涉及大量复杂、高风险的决策，需在不确定性、时间压力、频繁中断和情绪紧张下做出，许多决策须同时处理，要求持续进行优先排序和竞争性需求间的权衡。这些条件增加了认知负荷，并可能塑造决策过程随时间的演变。基于此，研究人员对19名重症监护医师进行访谈，以探索其DF的主观体验、识别可能使临床决策更易或更不易受DF影响的决策特征，并推导预防和缓解DF的潜在策略。
**研究方法**
本研究采用质性研究设计，通过半结构化访谈获取医师DF体验的深入见解。访谈提纲基于广泛的文献回顾，由医师和卫生服务研究者组成的跨学科研究团队制定，经两名未纳入最终样本的重症监护医师预测试后微调，并在访谈过程中迭代完善。研究采用目的性抽样，招募德国雷根斯堡大学麻醉科三个外科ICU的医师，涵盖重症监护培训第一年的初级医师、专科培训中的专科认证麻醉师以及具有多年专科经验的高级专家。19名医师参与研究（受邀25人，无拒绝，6人未回应），包括13名执行岗位的住院医师和专科认证医师、6名顾问医师。数据收集于2024年10月至2025年3月由四年级医学生L.S.完成，访谈在保密环境中进行，时长22至57分钟（四分位距30.5分钟）。数据分析采用归纳式主题分析方法，由两名研究者独立编码前三份转录稿以确保可靠性，使用MAXQDA软件辅助，依据信息充分性概念评估样本适当性。访谈以德语进行，引语由研究团队翻译为英语。
**主要技术方法**
研究采用半结构化深度访谈法，对德国一所大学医院三个外科ICU的19名重症监护医师进行面对面访谈；运用归纳式主题分析方法，由两名研究者独立编码、协商一致，并借助质性分析软件MAXQDA进行系统化的编码管理、分类组织和迭代提炼，直至连续访谈中不再出现新的相关概念，实现资料饱和。
**研究结果**
**ICU实践中的心理耗竭与DF体验**
多数参与者报告在班次中经历心理或躯体耗竭，与决策数量庞大密切相关。多名医师描述认知能量随班次推进逐渐耗竭，尤其在临床选择密集的日期。大量微小且看似无关紧要的决策（如患者是否可饮水）的累积被感知为出乎意料地耗竭，往往比少数重大决策（如是否气管插管）更为疲惫。DF表现为心理带宽的窄化，常规任务需要更大努力，先前简单的决策变得不成比例地费力，这被归因于注意力和工作记忆资源的感知减少，降低了信息处理效率，并伴随对低努力认知策略依赖的增加。这些效应的显现阈值在个体间差异显著，参与者描述其为渐进、往往隐匿的起始，仅在感到心理迟缓或常规任务不成比例地费力时才显现。稳定的人员配置、可预测的工作流或不间断休息等情境因素可延迟DF的感知起始，而躯体状态不佳、累积压力或临床经验有限则加速之。尽管多数参与者强调决策负荷与疲劳的关联，少数认为常规决策不应影响疲劳或决策质量，但即便他们也承认个人情况或外部压力偶尔会降低其处理决策密集班次的能力。
**决策作为职业认同的核心组成**
许多参与者将医疗决策及其相关责任描述为职业认同的中心。决策不仅被视为操作必需，更是作为医师有意义且具定义性的核心方面。无决策的一天感觉像是虚度。
**DF对决策过程和行为的感知影响**
多数参与者报告DF影响决策的多个认知和行为方面：注意力不集中，早期决策更频繁被修订；更多依赖启发式策略以节省有限认知资源；感知到错误易感性增加，如重复阅读病历却无法处理信息、用药处方出现程序性差错，这被归因于认知能力下降而非疏忽；部分变得更为冲动、欠考虑、更受直觉驱使，另一部分则表现为回避、延迟或将决策移交下一班次；沟通质量下降、同理心降低、易激惹性增加。具体而言，向同事、患者及家属的解释变得更短、欠细致、缺乏耐心，偶尔导致误解或不满。躯体症状如头痛、紧张和一般性疲惫也在此背景下被描述。
**DF更可能发挥作用的决策特征**
研究结果提示并非所有决策均同等受到DF影响，参与者识别出特定决策特征可对抗或放大DF效应。
**与较低DF易感性相关的决策特征**
紧急情况被一致描述为相对抵抗DF。即使疲劳，医师报告仍能调动专业素养和残余注意力有效行动，固定算法提供认知支架，行动具有义务性且别无选择。伦理上分量重或高后果的决策——如撤除生命支持治疗、升级治疗或确定关键诊断步骤——同样较少受DF影响。这些决策通常在多学科团队中协作完成，参与者认为这减少了个体疲劳的影响；且此类决策往往历经数日而非数分钟演化，使临床医师能够核实信息、以清醒头脑重新审视判断，并在团队中分配认知责任。
**与较高DF易感性相关的决策特征**
高预期努力或工作量的决策：导致躯体行动的决策在疲劳时更难启动，如床旁临床再评估被推迟，可通过数字病历间接获取信息时代替；体力要求高的操作（如中心静脉置管）更可能被延后。医师报告疲劳时采取更谨慎、保守的决策倾向，更不愿冒险，偏好恶化潜力低或后续工作量少的选项，维持现状常优于主动干预。需要大量思考或长时间执行的决策常被推迟，处理清醒、苛刻或激越患者被描述为疲劳时更具挑战性，此类决策常被推迟或委托他人，尤其在班次末期。
低感知紧迫性和后果的决策：当不作为无短期明显危害时，DF更可能影响决策。如呼吸机撤除延迟数小时甚至一天被视为临床可接受，因其非时间关键性；微小诊断或治疗调整也常类似延迟。相反，当不作为后果严重时（如心脏骤停风险），DF影响常被描述为可忽略。非紧急请求被报告为DF存在时优先级降低，小而累积的非紧急要求在精力耗尽时被视为压力和烦扰，更可能被推迟、草率处理或委托。
令人不快的任务：与被视为烦人、官僚或负担的任务相关的决策特别容易受DF影响。疲劳时，医师报告遗忘和/或推迟文档、行政事务或繁琐的后续行动，情绪厌恶与疲劳强烈交互，任务越令人不快，DF越明显，强化回避行为。
**讨论与意义**
本研究发现参与者对临床决策持总体积极态度，决策过程被视为重症监护医师职业角色的核心组成，是医学专长、责任的表达以及专业意义和认同的来源。同时，医师报告当认知和躯体资源耗竭时，决策变得日益沉重，尤其在繁重工作日和大量微小、常属行政性或重复性决策累积后，这些决策常被感知为缺乏意义、干扰性或脱离直接患者获益。此过程不仅可能导致决策质量随时间下降，还可能损害工作满意度和员工福祉。先前研究表明工作中的意义感不仅预测工作满意度，还缓冲工作压力对整体生活满意度的负面影响；当意义感主观削弱时，员工福祉可能随之受威胁。因此，建立和维持使临床医师能将认知资源集中于临床有意义决策的条件，对患者安全以及重症监护中医师福祉和长期职业可持续性均具关键意义。
参与者将ICU实践中的DF感知为认知资源的渐进耗竭，与注意力降低、信息处理变慢及关键认知任务执行精确度下降相关。这些发现与现有研究一致，可从Baumeister自我控制原则角度解读，尽管数据无法得出底层认知机制结论。参与者描述此耗竭状态下的决策更为冲动、欠考虑、更受直觉驱使，这可从判断的双过程理论理解：系统1（System 1）快速、直觉、基于启发式，系统2（System 2）缓慢、分析性、审慎但认知要求高。医师报告的行为如回避、决策延迟、同理心降低和沟通质量下降，也可能反映认知耗竭下对系统1的更大依赖。这种转变可能代表节省心理努力的心理努力；虽可能增加某些认知偏差的易感性，但直觉和启发式处理在需要快速模式识别的熟悉或时间紧迫临床情境中也可能有利。从资源稀缺自我调节模型看，医师对注意力窄化和优先短期或低努力行动的描述可能反映对认知资源感知局限的适应性反应。从机会成本框架看，推迟决策或选择较少努力选项的倾向可被视为信号，提示持续投入被体验为相对于替代任务或需求收益不足。两种框架均与疲劳累积时优先序转变和心理保存策略的参与者叙述一致。
参与者感知这种转变可能增加错误易感性，尤其是遗漏偏差、现状偏差和信息处理能力降低。这些认知和决策变化被参与者感知为可能与患者安全相关，包括用药相关错误和不完整信息处理。DF被临床医师感知为重症监护环境中患者安全的相关因素，强调引入缓解策略的重要性：提高对DF和认知偏差的意识；在班次开始或刚休息后策略性地安排认知要求高任务；通过建立清晰团队角色、责任和任务分配及备用方案改进任务规划，从而减少主要计划失败时的临时决策需求；赋权护理人员和初级医师自主做出某些决策以降低个体决策负荷，但需谨慎实施，因所有专业群体同样易受疲劳相关认知约束影响。值得注意的是，参与者叙述有时未能清晰区分DF与一般躯体或心理疲劳，提示这些构念在临床实践中存在经验重叠。
**决策易感性类型学**
研究发现DF并非全球性、均质的影响，而是不成比例地影响特定类型的决策。紧急决策的低脆弱性被参与者一致描述，与先前研究一致：此类决策通常由算法指导并嵌入结构化工作流——参与者描述为稳定和具保护性的条件。伦理上显著和高后果的决策同样呈现相对稳定性，因其在团队成员间分配、随时间重新审视，并受集体信息过滤塑造。协调沟通、清晰分配责任和关键决策的反复审查等协作结构可能保护高利害关系情境中的决策质量。相反，其他类型决策特别容易受DF影响：手部卫生依从性在12小时班次中下降，反映对紧迫性或后果感知有限的任务在疲劳下更易受影响；生理监测报警响应时间随班次推进而延长；电话咨询中保守管理决策的可能性随连续来电增加而上升；放射学报告相似性随工作日和工作周下降提示疲劳下报告质量恶化，尤其在住院医师中。
这些发现具有多项实践意义：认知要求高的决策应尽可能优先安排在班次早期；减少低价值、重复性决策的工作流设计；通过教学或结构化反思提高对认知偏差和启发式推理的认识；在团队中分配认知责任以缓冲个体DF脆弱性，但需注意所有专业群体均易受疲劳约束，再分配仅转移而非消除DF。研究所呈现的类型学可作为实用框架，识别哪些决策需要特别结构性保护。
**研究结论**
临床决策构成重症监护医师职业认同的核心要素和意义的关键来源，但在累积性认知和躯体耗竭下变得日益沉重，对员工福祉和重症监护实践的可持续性均产生潜在后果。当DF显现时，参与者感知其与沟通和团队动力恶化相关，并成为患者安全的危险因素。研究发现DF并非对所有临床决策产生均质影响，而是据参与者报告，对低紧迫性、有限感知后果或高认知/情绪厌恶性特征的决策影响更强。相反，嵌入结构化工作流的紧急、高利害和伦理显著决策因程序性、社会性和情境性缓冲机制而被感知为相对具韧性。本研究呈现的类型学为假设生成框架，可能有助于指导未来研究及支持ICU临床决策的针对性策略，包括优先安排要求高的决策至班次早期、减少低价值决策负荷、以及加强团队流程。
