《British Dental Journal》：Dens invaginatus: a clinical update and a proposed new three-dimensional classification
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摘要：牙内陷（Dens invaginatus, DI）是一种发育异常，其特征为釉质和牙本质内陷，导致内部结构高度变异，可使诊断、治疗计划制定及长期预后复杂化。传统的二维分类如Oehler分类未能充分反映目前可通过锥形束CT（cone beam compute
摘要：牙内陷（Dens invaginatus, DI）是一种发育异常，其特征为釉质和牙本质内陷，导致内部结构高度变异，可使诊断、治疗计划制定及长期预后复杂化。传统的二维分类如Oehler分类未能充分反映目前可通过锥形束CT（cone beam computed tomography, CBCT）评估的内陷形态学复杂性。本文提供了关于DI病因、发育原理、诊断特征及管理关键考量的临床更新概述。研究人员介绍了一种新的三维分类——Manchester分类，该分类评估内陷的垂直范围、水平形态及其与主根管（main canal）的邻近关系。此分类对异常提供更详细且具临床相关性的表征，有助于更可预测的诊断解读与治疗计划制定。文中概述了依据Manchester分类得出的管理建议，为一系列临床表现提供结构化指导。该分类旨在辅助临床决策并弥合专科牙髓病学认知与全科诊疗之间的差距。早期识别及基于三维信息的治疗计划制定有望改善受累牙齿的预后。
论文解读：牙内陷（Dens invaginatus, DI）的临床更新与Manchester三维分类法介绍
研究背景与目的
牙内陷（Dens invaginatus, DI；又称dens in dente）是釉器（enamel organ）在牙体组织钙化完成前内陷入牙乳头（dental papilla）所致的发育畸形，多见于上颌侧切牙。传统广泛使用的Oehler分类基于根尖片（periapical radiograph）将DI分为三型（Ⅰ型局限于冠部、Ⅱ型延伸至根管内呈盲袋、Ⅲ型穿出根方至侧方或根尖孔），但该分类受限于二维成像，无法呈现内陷在水平轴面（axial plane）的走行及其与主根管（main canal）的三维空间关系，导致临床对复杂病例的诊断和治疗规划存在困难。随着锥形束CT（cone beam computed tomography, CBCT）在牙髓病学的应用，有必要建立能反映三维解剖复杂性的新分类系统。研究人员因此提出Manchester分类，并结合临床情况给出管理建议，以期提高DI诊疗的可预测性。该文发表于《British Dental Journal》。
主要技术方法
研究人员通过文献回顾梳理DI患病率、病因学说（包括釉器折叠/内陷理论、外部感染或创伤学说及遗传倾向）及现有Oehler分类局限性，在此基础上基于CBCT三维影像解剖特征提出Manchester新分类系统（垂直向深度沿用Oehler分型的1–4级、水平向A–C级描述内陷与主根管水平位置关系、后缀d/p标注牙髓 proximity）。通过分析不同Manchester分型下牙髓状态（健康、内陷龋坏、内陷感染伴牙周侧通道但主根管存活即peri-invagination periodontitis、主根管坏死、双系统均坏死）匹配相应治疗策略，结合典型临床及CBCT图像例证说明诊疗路径。无实验样本队列，属临床综述与分类系统构建。
研究结果
Prevalence（患病率）
研究人员指出恒牙列DI患病率约0.3%–10%，上颌恒侧切牙最常受累，约43%为双侧发生，偶见于上颌中切牙、尖牙、前磨牙及极少下颌牙，亦可多发或发生于额外牙与乳牙。
Developmental principles（发育原理）
尽管确切病因尚无定论，主流理论认为是釉器异常折入牙乳头；亦可能涉及局部感染、创伤或参与牙形态发生的生长因子（如FGF-3、FGF-10）缺陷导致的遗传易感性，且有家族聚集报道。
Classification of dens invaginatus（牙内陷分类）
Oehler's Classification局限在于依赖二维影像，无法显示水平方向解剖。研究人员提出的The Manchester Classification由三部分组成：①垂直范围(1–4)同Oehler——1(Oehler Ⅰ型)内陷止于釉牙骨质界（cementoenamel junction, CEJ）冠内；2(Oehler Ⅱ型)越过CEJ入根方为盲囊；3(Oehler Ⅲa型)经根方侧壁开口于牙周韧带（periodontal ligament, PDL）；4(Oehler Ⅲb型)延伸至根尖孔。②水平范围(A–C)基于CBCT轴面观察——A内陷独立于髓腔；B内陷侵入/压迫主根管；C内陷被主根管完全或部分包绕。③牙髓邻近关系后缀——d(discrete)：内陷与主根管离散无交通；p(probable involvement)：内陷疑似或存在交通。例如2Bp表示OehlerⅡ型、水平B级、疑有交通。
Diagnosis of dens invaginatus（诊断）
临床可见腭侧深陷窝（deep palatal pit）、畸形舌侧尖（talon cusp）、钉状/桶状冠形，亦可冠形正常。X线显示为与釉质等密度的线条包绕中心低密度影（radiopaque enamel-lined structure with a central radiolucent core），超越CEJ提示Ⅱ型及以上；并发牙髓炎或坏死时出现"蝴蝶样"根尖周透射影。确诊及评估三维关系推荐小视野高分辨率CBCT，需权衡辐射剂量。
Treatment strategies for coronal dens invaginatus（冠状型DI治疗策略）
方案取决于垂直/水平范围、与主根管关系、有无PDL交通、牙髓及内陷感染状态、根尖形态及美学。总体原则为保护活髓、最小创伤。
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Absence of caries and pulpal pathology（无龋及牙髓病变）：Ⅰ、Ⅱ型及无症状Ⅲ、Ⅳ型以流动复合树脂封闭内陷口防龋，避免探查深部以免人为露髓。
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Caries within invagination without pulpal involvement（内陷龋坏但主根管活力正常）：仅清理充填内陷腔，用次氯酸钠（sodium hypochlorite, NaOCl）冲洗，生物陶瓷（bioceramic）垫底后复合树脂修复，勿进入主根管。
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Contamination of the invagination（内陷感染致peri-invagination periodontitis，主根管仍活）：单独清创、成形及充填内陷（类似根管治疗），超声活化冲洗，生物陶瓷封闭，尽量保存主根管活力；Ⅲ型可行，Ⅳ型难度高；失败则手术或拔除。
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Pulpal necrosis of the main canal system（仅主根管坏死）：(1–4)A型主根管行常规根管治疗（root canal treatment, RCT），内陷单独封闭不予干扰；(1–4)B型主根管RCT加强化学机械预备与热垂直加压或液压充填，内陷不处理除非证实相通；(1–4)C型因内陷被髓腔包绕常需去除内陷壁后再行主根管RCT，必要时手术或拔除。
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Pulpal necrosis of both the invagination and the main canal system（双系统均坏死）：A型两系统分别RCT并分开充填；B型两系统RCT并注意充分冲洗与热牙胶充填，若操作中融合则按单主根管处理；C型去除内陷后行主根管RCT并置根尖屏障（apical barrier）或使用生物陶瓷，必要时手术或拔除。未成熟牙可考虑根尖诱导成形术（apexification）或再生性牙髓治疗（regenerative endodontic procedure, REP）。
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Aesthetic considerations（美学考量）：轻中度形态异常可树脂贴面或正畸辅助修复；严重畸形伴复杂B/C型内陷可考虑拔除后正畸或种植修复。
Radicular dens invaginatus（根型DI）
罕见，Hertwig上皮根鞘（Hertwig's epithelial root sheath, HERS）内陷形成，可伴根面沟（radicular groove），预后较差，难以清洁，酌情意向再植或拔出后意向再植/再附着，严重者拔除。
讨论与结论总结
传统Oehler分类不能全面描述DI三维解剖，Manchester分类引入水平向关系(A–C)及牙髓交通判断(d/p)，结合CBCT使DI诊断更精准并指导个性化治疗。早期临床发现腭侧深窝并预防性封闭可降低感染风险；CBCT明确分型后依牙髓状态采取保守清创、单独RCT、主根管RCT或联合处理。保留活髓及微创是核心原则。研究人员认为Manchester分类缩小了全科与专科认知差距，有助于提高DI患牙保存率及治疗效果。
