综述：导管介导肾去神经术的最新进展

《Expert Review of Medical Devices》：Recent advances in the approach to catheter-based renal denervation

　　

摘要：肾去神经术（Renal Denervation, RDN）是一种介入治疗方法，在临床试验中可实现持续且具有临床意义的血压降低。通过消融肾神经，可减少参与血压升高过程的传出交感神经活动及传入感觉神经信号传导。本综述概述了高血压的病理生理学机制、RDN技术的研发历程与持续优化进程，同时探讨了患者筛选对疗效的影响，以及RDN在其他可能获益疾病中的应用潜力。研究人员于2025年6月1日至2026年3月1日期间对Medline与Scopus数据库进行了非系统性文献回顾。专家观点认为，假手术对照临床试验已证实，对于药物控制不佳及难治性高血压患者，无论是否联用降压药物治疗，RDN均可实现具有临床意义且持久的血压降低，且该操作安全性良好。新型RDN系统的引入——包括超声消融系统与化学介导去神经技术——持续推动该领域发展，并进一步验证了RDN的核心原理。目前各类系统是否存在疗效差异仍待明确，也将成为未来的研究重点。操作技术的改进及利用肾神经刺激（Renal Nerve Stimulation, RNS）指导个体化消融的策略展现出进一步提升患者疗效的前景。

1. 1.
   引言
   高血压是全球范围内心血管疾病最重要的可干预危险因素，尽管现有生活方式干预与药物治疗手段多样，全球血压控制率仍处于极低水平。造成这一现状的因素包括生活方式干预的可及性与依从性不足、药物不良反应导致的停药，以及患者对终身服药的抵触心理。即便采用最大耐受剂量的三类及以上降压药物，仍有超过10%的患者无法达标。收缩压的持续降低对减少心血管死亡与发病至关重要，但降压获益在停药后难以维持，因此长期稳定的血压控制是核心目标。鉴于生活方式与药物长期管理的难度，旨在提供持续降压效应、降低心血管风险的新型疗法应运而生。
   双侧肾神经消融目前已获得指南推荐，用于难治性高血压患者的降压治疗。肾脏通过调控血容量、电解质平衡及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Renin-Angiotensin-Aldosterone System, RAAS）在长时程血压调节中发挥关键作用。高血压的病理生理机制极为复杂，涉及血管与中枢神经系统的功能异常。原发性高血压患者存在慢性交感神经过度激活，难治性高血压患者该现象更为显著。交感神经激活不仅增加心输出量与总外周阻力，还直接作用于肾脏，促进钠重吸收、肾素释放并改变肾血流量，最终通过增加血容量与外周血管收缩升高血压。RDN通过阻断过度活跃的交感神经系统对肾脏的促升压作用，降低静息动脉压。此外，肾脏本身也是全身交感兴奋的来源：肾内约5%的神经为感觉神经，可感知缺血、炎症与肾损伤信号，并将信号投射至脑内心血管调节中枢，进一步加剧交感激活。RDN可同时阻断下行交感输入与肾损伤引发的反射性交感兴奋，改善肾小球压力，延缓肾功能恶化。自2009年首例人体试验开展以来，RDN在操作技术与研究领域均经历了变革性发展，本综述将系统总结其生理基础、技术演进及疗效优化路径。
2. 2.
   综述范围
   研究人员于2025年6月1日至2026年3月1日对Medline与Scopus数据库进行了非系统性专家综述，纳入该领域重要临床试验证据及病理生理与机制研究成果，重点聚焦RDN在技术、操作层面的演进及其核心生理学基础。
3. 3.
   交感神经系统激活是高血压病理生理的核心
   动脉血压的调节是血管、内分泌、神经机制及遗传与环境多因素共同作用的结果，其中交感神经过度激活对肾功能的影响尤为关键。交感神经系统（Sympathetic Nervous System, SNS）通过增加心率、心肌收缩力及引起小动脉收缩升高总外周阻力，实现急性血压调节。除应激反应外，高血压患者存在持续性SNS激活。对长期血压调节而言，SNS对肾脏的作用更为关键：肾脏交感张力升高可促进钠重吸收与近球小体肾素释放，激活RAAS，血管紧张素II与醛固酮进一步通过血管收缩与钠潴留升高血压。此外，肾脏不仅是交感兴奋的靶器官，也是全身交感兴奋的来源：肾内感觉神经元可感知缺血、缓激肽、腺苷等损伤信号，并将信号传递至中枢，形成“肾-脑-肾”恶性循环。临床研究证实，终末期肾病患者双侧肾切除后交感活性显著降低，进一步验证了肾脏在全身交感调控中的作用。
4. 4.
   RDN技术的发展
   针对交感神经的干预曾是高血压治疗的传统策略，外科交感神经切除术可有效降低恶性高血压患者的血压，但围术期死亡率与致残率高，副作用难以耐受。随着血管内消融技术在心律失常治疗中的成熟，以及动物实验证实RDN的降压效应，经导管RDN于2009年在澳大利亚首次应用于人体，采用射频消融双侧肾动脉，在难治性高血压患者中实现显著血压下降。随后的SYMPLICITY-2随机对照试验进一步验证了疗效，但两项研究均未设置假手术对照。SYMPLICITY-3试验作为首个多中心假手术对照研究，未发现RDN相对于假手术的显著降压差异，促使领域反思。事后分析指出，术者经验、消融数量、中心操作标准化不足及药物依从性波动是主要影响因素。

4.1 RDN的现代时代

此后多项假手术对照试验一致证实，无论是否联用降压药物，RDN均能实现显著且持久的血压降低。试验设计中引入“目击服药”策略，有效控制药物依从性偏倚。长期随访研究显示，RDN术后9年诊室收缩压仍可维持12 mmHg降幅，且肾功能下降速率与年龄匹配人群无差异，未加速肾损害。基于上述证据，欧洲高血压学会与欧洲心脏病学会指南推荐，对于eGFR>45 ml/min/1.73的难治性高血压患者，在优化药物治疗（包括加用螺内酯）后可考虑RDN，同时需告知患者术后通常仍需继续服药。2023年底，FDA批准Spyral（射频）与Paradise（超声）两款RDN系统用于难治性高血压治疗。

4.2 导管设计的技术进展

SYMPLICITY-3的阴性结果推动了导管技术创新。单电极射频导管逐步发展为多电极设计，可在肾动脉内实现环形消融，提升对环绕走行的肾神经的靶向性，长期降压效果更优。超声消融系统Paradise通过360°环形发射超声能量，配合冷却系统保护肾动脉内膜，热损伤深度可达1~6 mm，临床试验显示其降压效果不劣于射频系统。头对头比较研究发现，仅在主肾动脉消融时超声RDN优于射频RDN，累及副肾动脉时差异消失，目前尚无长期结局对比数据。此外，化学去神经术通过向肾动脉周围间隙注射无水乙醇实现神经溶解，6个月随访收缩压降幅达11 mmHg，与现有消融系统相当，但需穿透血管内膜，存在血管夹层风险。

4.3 操作技术的改进

RDN缺乏术中即时终点评估消融充分性是核心难点。肾神经刺激（Renal Nerve Stimulation, RNS）可通过识别升压反应位点指导个体化消融：动物实验中，刺激后收缩压升高≥10 mmHg的位点消融后降压反应更显著，且可降低肾脏去甲肾上腺素溢出，证实交感抑制效应。人体研究已证实RNS的可行性，初步临床数据显示，基于RNS的选择性消融可使难治性高血压患者6个月收缩压降低约10 mmHg，并减少降压药物负担。目前RNS多在全身麻醉或深度镇静下进行，操作复杂度与麻醉风险限制了其广泛应用，且尚缺乏与传统消融策略的头对头比较证据。

4.4 患者筛选优化疗效

约三分之一的患者对RDN无显著应答，因此筛选获益人群至关重要。目前唯一一致的预测因子是基线收缩压水平较高，但该关联同样存在于药物治疗与安慰剂效应中。由于RDN主要针对神经源性高血压表型，研究者尝试通过血管功能指标预测应答：有创脉搏波速度、MRI与超声测量的动脉僵硬度越高，RDN降压反应越差。此外，夜间血压下降率（杓型/非杓型）可反映神经源性成分，夜间血压未下降的患者RDN应答更佳；静息心率>70次/分的未服药患者也表现出更强的降压反应。联合夜间血压与心率指标可进一步优化应答预测。临床实践中，对于三类及以上药物足量治疗仍不达标、排除继发性高血压、且充分沟通风险获益的患者，应转诊至经验丰富的中心评估RDN指征，常规血管功能检测暂未列为必需流程。

1. 5.
   RDN的未来
   交感神经过度激活是多种疾病的共同机制，RDN的应用正从难治性高血压向其他疾病拓展。在射血分数保留的心衰患者中，小规模试验显示RDN可改善心脏磁共振下的收缩与舒张功能；在射血分数降低的心衰中，RDN可提升左室射血分数与6分钟步行距离。慢性肾脏病患者RDN术后24个月内收缩压显著降低，且未加速肾功能恶化，长期随访甚至提示可稳定肾功能下降速率。此外，RDN在未服药的新诊断高血压患者及服用少于三类药物的轻中度高血压患者中同样显示出持续降压效应，可减少对照组的药物增量需求，为无法耐受长期服药的患者提供了替代选择。
2. 6.
   专家观点
   RDN历经技术革新，已实现持久降压并获指南认可，未来将拓展至心衰、慢性肾病等交感驱动性疾病。其核心价值在于无需患者主动参与即可维持降压效应，特别适用于药物依从性差的高心血管风险人群。术后多数患者可减少降压药物种类，降低药片负担与药物副作用，改善生活质量。目前RDN的最佳适用人群仍需进一步明确，临床决策应基于医患共同讨论，告知患者术后大概率仍需长期血压监测与药物调整，但多数可获得具有临床意义的血压降低与生活质量提升。

文章亮点

高血压仍是心血管死亡的首要危险因素，现有治疗对部分患者仍无法达标，亟需新型疗法。RDN是一种安全有效的介入降压手段，长期随访证实其降压效应可持续10年，并有望成为心衰、慢性肾病等疾病的辅助治疗选择。