前侧入路全髋关节置换术(Anterior Total Hip Arthroplasty, anterior THA)中实现假体领-股骨距贴合(Collar-Calcar Contact)可靠对位的手术技术

《Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques》：Achieving Reliable Collar-Calcar Contact in Anterior Total Hip Arthroplasty: Surgical Technique

　　

全髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty, THA）因治疗终末期骨关节炎疗效确切而应用日益广泛，带领（collared）、骨水泥型股骨柄较其他压配（press-fit）设计具生物力学与临床优势。该假体设计可将负荷重新分布至股骨距（calcar），与无领假体相比，其在轴向与扭转载荷下增强股骨部件稳定性，提高引起假体周围骨折所需的扭转负荷，这对采用前侧入路THA（anterior approach to THA）且假体周围骨折为主要顾虑的术者尤有价值；此外有领设计可降低各入路均可能发生的股骨柄下沉（subsidence）——其为假体失败潜在诱因。然而这些获益高度依赖正确植入技术，尤其是充分的领-距贴合（collar-calcar contact）。尽管带领假体生产商技术指引侧重干骺端压配而非领缘与股骨距平齐接触，新近数据显示恰当压配状态下领-距贴合程度可提升现代带领假体表现。Lamb等生物力学研究表明充分领-距贴合标本较植入时存在领-距分离标本需更大暴力致假体周围骨折；Jeon等发现完美领-距贴合可减少下沉、增强稳定性，但不完全接触可致假体内侧倾斜、外翻畸形（varus deformity）并可能增加假体周围骨折风险。综上带领假体临床优势（减下沉、降假体周骨折）在领缘与股骨距平齐贴合（flush collar-calcar contact）时最大化，但因缺乏比较平齐与非平齐坐位的临床研究，平齐接触对长期结局的确切贡献尚待探究。这些结果提示实现领-距平齐贴合可能与假体设计本身同等重要。但报道显示充分贴合达成率仅约63.9%，引致带领柄理论优势能否在临床实践中兑现之疑问。研究人员所在机构常规在前侧入路THA中使用带领柄，据未发表数据>90%病例获完全领-距贴合，故通过典型病例分享可靠实现该技术之步骤与要点，以助优化带领柄前侧入路THA结果。

前侧入路全髋关节置换术中实现带领股骨柄假体领-股骨距平齐贴合(Flush Collar-Calcar Contact)的手术技术与临床意义解读

全髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty, THA）是治疗终末期骨关节炎的有效手段，其中带领（collared）、生物型（cementless）股骨柄因可将载荷重新分布至股骨距（calcar femorale，股骨近端内侧皮质骨性隆起），在轴向与扭转载荷下增强股骨部件稳定性、提高假体周围骨折阈值并减少股骨柄下沉（subsidence），较无领压配（press-fit）设计具优势，尤其适用于前侧入路（anterior approach）THA。生物力学研究证实，领-距贴合（collar-calcar contact）程度直接影响带领假体性能——充分贴合较存在间隙（separation）需更大暴力致假体周围骨折，完美贴合还可减少下沉、防外侧倾斜致外翻（varus）畸形；但这些优势依赖于领缘与股骨距平齐（flush）接触。目前文献报道临床中充分领-距贴合成功率仅约63.9%，且厂商技术指南侧重干骺端压配而非平齐贴合，致使带领柄理论 biomechanical 优势常难兑现。研究人员所在中心常规在前侧入路THA使用带领柄，未发表数据显示>90%病例实现完全领-距平齐贴合，因此通过代表性病例系统介绍其标准化技术，明确该可重复方法对最大化带领假体效能、降低下沉与假体周围骨折风险之价值。本文原载于《Surgical Laparoscopy Endoscopy 》。

研究人员采用单例典型病例（67岁女性右髋骨关节炎行初次右THA）结合技术分解阐述，关键方法包括：（1）标准化术前模板测量（AP骨盆X线，以泪滴（tear drop）连线测肢长，规划髋臼杯与股骨柄型号、offset及颈截骨平面，故意将股骨颈截骨线标定于最终目标近端1–2 mm预留修整余量）；（2）仰卧位前侧入路（supine anterior approach on Hana table），经髂前上棘（anterior superior iliac spine）至阔筋膜张肌（tensor fascia lata, TFL）纵切口，牵开TFL与缝匠肌间区，部分切除关节囊显露股骨头；（3）术中透视引导股骨颈初次高位（high）截骨，保留骨量；（4）依次锉髓（broach sequentially）至获得旋转稳定，末枚试锉坐于模板深度略低于已截股骨颈平面，使用与假体领几何一致的股骨距刨平器（calcar planar instrument）修整股骨距至与试锉上缘平齐，直视与透视确认领-距平齐贴合，试模测试后植入最终假体并评估肢长与offset。

TECHNIQUE（技术步骤）

研究人员通过67岁女性右髋骨关节炎初次THA病例演示：术前模板测得选用7号股骨柄、+1.5 mm股骨头、52 mm髋臼杯，计划股骨颈截骨距小转子（lesser trochanter）顶端17 mm但故意标定于最终需截平面近端1–2 mm；全麻后仰卧Hana桌，标准前侧入路牵开TFL与缝匠肌、保护股外侧皮神经（lateral femoral cutaneous nerve）、部分切除前方关节囊；透视确认电刀尖对齐模板截骨线后做高位标记并截除股骨头，顺序磨锉髋臼至52 mm并置入外壳（内倾≈40°、前倾≈20°）、后上象限拧一枚30 mm螺钉并嵌聚乙烯内衬；股骨端充分牵引外旋暴露近端，依次锉髓至旋转稳定，末枚试锉坐于模板深度（低于初次高位截骨面），以calcar planar instrument去除多余股骨距骨质至截骨面与试锉上缘平齐（确保最终假体领可均匀坐于股骨距、避免斜切），不强行再推进试锉以防骨折，扭转测试确认试锉与股骨同步无微动后放入试模，直视（必要时透视股骨中立位AP像）确认领缘与股骨距平齐贴合，最后植入最终组件、查对肢长与offset，分层关闭。术后1年随访功能佳、影像示固定良好无下沉。

EXPECTED OUTCOMES（预期结果）

研究人员指出，遵循该系统方法——准确模板确定假体尺寸与高位股骨颈截骨、试锉旋转稳定后行股骨距刨平（calcar planing）——中心在前侧入路THA带领柄中领-距贴合率达>90%，显著高于文献报道~60%。此技术提供可重复流程，通过使假体领平齐坐于股骨距最大化带领假体 biomechanical 优势，有望降低下沉与假体周围股骨骨折。

COMPLICATIONS（并发症与注意事项）

研究人员强调，领-距未能平齐贴合会削弱假体优势、降失效负荷、增下沉风险，常见原因为颈截骨过低（undercutting）、模板型号过小（undersized templating）、未留术中修正余量。关键技术原则是模板颈截骨线刻意高于最终目标1–2 mm，借calcar planar instrument修整达完美贴合；模板须准确预估假体尺寸——若模板偏小致术中被迫用大一号柄可使最终柄坐高于股骨距而丧失贴合。股骨准备时试锉达干骺端旋转稳定后，用同几何形刨平器塑型股骨距以确保全面平齐接触、恢复带领柄设计初衷。罕见情况下即使试锉位妥且用刨平器仍存微小间隙时，研究人员不建议强行再推进试锉或换小号柄以免致骨折，确认压配良好可接受微小间隙；反之若选小号试锉被残留股骨距阻挡而未达干骺端压配，则应增大试锉与假体型号保固定可靠，哪怕领-距贴合欠完美。使用calcar planar instrument须谨慎，不当操作可致意外股骨距骨折。

讨论与结论翻译

本研究表明，通过结合精确术前模板规划（故意将股骨颈截骨平面标定于最终目标近端1–2 mm）、高位股骨颈初次截骨及试锉稳定后使用股骨距刨平器（calcar planing instrument）修整股骨距，可可靠实现前侧入路THA带领股骨柄假体领与股骨距之平齐贴合（flush collar-calcar contact），研究人员所在机构借此将贴合率提升至>90%。领-距平齐贴合是带领假体发挥减下沉、降假体周围骨折风险等 biomechanical 优势的关键，此可重复技术有助于在临床实践中充分实现带领柄设计的潜在效益。