《Frontiers in Neurology》：Surgical strategies for spontaneous intracerebral hemorrhage: a Bayesian network meta-analysis of randomized controlled trials
研究设计：系统评价和贝叶斯网络meta分析。目的：比较保守治疗（CMT）与手术干预——包括去骨瓣减压术（DC）、开颅手术（CC）、内镜手术（ES）和微创穿刺手术（MIPS）——在自发性脑出血（ICH）患者中的疗效和围手术期结局。背景：自发性脑出血（ICH）是一种严重的神经系统急症，与高死亡率和长期残疾相关。尽管已开发多种手术策略以减少血肿负担和继发性脑损伤，但不同干预措施之间的比较有效性和围手术期权衡仍存在争议。直接头对头随机证据比较多种手术策略有限，使基于证据的临床决策复杂化。方法：研究人员根据PRISMA 2020和PRISMA-NMA指南进行了系统评价和网络meta分析（NMA）。检索了PubMed、Web of Science和Cochrane图书馆，时间从建库至2026年1月，纳入比较CMT、DC、CC、ES和MIPS治疗自发性ICH患者的随机对照试验。主要结局包括6个月死亡率和6个月良好功能结局。次要结局包括血肿清除率、手术时间、术中出血量和住院时间。使用Stata 18.0进行成对meta分析，并在R 4.3.1中使用gemtc和BUGSnet包进行贝叶斯NMA。使用累积排名曲线下面积（SUCRA）值对干预措施进行排序。结果：纳入18项随机对照试验，共4,497例患者。在6个月良好功能结局方面，MIPS（SUCRA = 87.0）和ES（SUCRA = 84.6）排名最高，且显著优于CC和CMT，而MIPS与ES之间无显著差异。在6个月死亡率方面，DC概率上排名最高（SUCRA = 81.5），但多数成对比较未达到统计学显著性。在围手术期结局方面，与CC相比，ES和MIPS均显著缩短手术时间并减少术中出血量，其中MIPS的减少幅度最大。ES实现了更高的血肿清除率和更短的住院时间，而MIPS的血肿清除率较低。结论：MIPS和ES可能在自发性ICH的功能恢复和围手术期负担方面提供优势，而DC可能提供潜在的生存获益，但现有证据仍不确定。临床决策应平衡长期结局与围手术期权衡，并根据疾病严重程度和患者特异性危险因素进行个体化。需要更多高质量的多中心随机试验来阐明DC的作用并确定每种手术策略的最佳适应证。
1 引言
自发性脑出血（ICH）是一种由非创伤性出血进入脑实质引起的破坏性脑卒中亚型，约占全球所有脑卒中的10–20%。尽管神经重症监护和手术技术取得进展，自发性ICH仍与高死亡率和严重长期神经功能障碍相关。报道的1个月内死亡率接近30–40%，许多幸存者经历显著神经功能损伤和生活质量下降。高龄、高血压、脑淀粉样血管病、抗凝药物使用和血管异常是自发性ICH的重要危险因素，并在特定人群中与更差的临床结局相关。血肿扩大、占位效应、颅内压升高和继发性脑损伤是导致不良预后的主要因素。
自发性ICH的管理策略仍存在争议。保守治疗（CMT）通常用于血肿体积较小、神经功能缺损较轻或手术风险较高的患者。相比之下，对于神经功能恶化、显著占位效应或血肿负荷较大的患者，通常考虑手术干预。常见的手术方式包括去骨瓣减压术（DC）、常规开颅手术（CC）、内镜手术（ES）和微创穿刺手术（MIPS）。
每种手术策略均有潜在优势和局限性。DC可迅速降低颅内压并缓解占位效应，但创伤大且围手术期负担重。CC允许直接血肿清除和止血，但因广泛手术暴露可能增加组织损伤。微创入路如ES和MIPS可减少手术创伤、手术时间和术中出血量；然而，关于血肿清除的充分性和长期功能获益仍存在担忧。
尽管大量随机对照试验（RCT）研究了自发性ICH的手术管理，但多数研究聚焦于单一术式或有限的成对比较。因此，多种竞争性手术策略之间的相对比较有效性仍不明确。当直接证据不完整时，传统成对meta分析无法同时比较所有可用干预措施。网络meta分析（NMA）能够在统一分析框架内整合直接和间接证据，并允许对治疗策略进行概率排序。因此，研究人员进行了一项仅限于随机对照试验的系统评价和贝叶斯网络meta分析，以比较自发性脑出血的保守治疗和手术策略（CMT、DC、CC、ES和MIPS）。目的是评估比较有效性、围手术期权衡和现有证据缺口，以支持个体化临床决策和未来指南制定。
2 方法
2.1 研究设计、报告与注册
本研究是一项系统评价和网络meta分析（NMA），旨在比较不同手术干预和保守治疗对自发性ICH的有效性和安全性。研究遵循PRISMA声明及其网络meta分析扩展版（PRISMA-NMA）进行报告，并遵循Cochrane手册的方法学指南以增强透明度和可重复性。研究方案前瞻性注册于PROSPERO（CRD420261338464），研究问题、纳入标准、结局和统计计划在研究开始前预先指定。
2.2 信息来源与检索策略
研究人员系统检索了PubMed、Web of Science和Cochrane图书馆，时间从建库至2026年1月。检索策略结合了三个组成部分：（1）疾病相关术语（例如“intracerebral hemorrhage”、“non-traumatic”及其同义词）；（2）干预相关术语（例如“conservative medical treatment”、“decompressive craniectomy”、“craniotomy”、“endoscopic surgery”、“minimally invasive puncture surgery”及其缩写CMT、DC、CC、ES、MIPS）；（3）研究设计术语（例如“randomized controlled trial”、“randomized”、“clinical trial”）。同时使用受控词汇和自由文本词。完整检索策略见补充材料。为减少遗漏，手动检索了相关系统评价和成对meta分析的参考文献列表，并手工核查了可能符合条件的研究。
2.3 研究筛选
两名评审员（YZ, CY）根据预先定义的纳入标准，分两个阶段（标题/摘要筛选后进行全文审查）独立筛选记录。对于同一试验/队列的重复发表或多篇报告，优先选择最完整的报告（具有更全面的随访或结局）；若不同报告贡献不同结局，则整合数据而不重复计数参与者。分歧通过第三名评审员（CYS）讨论解决。
2.4 纳入标准
研究人员仅纳入随机对照试验（RCT），排除病例报告、综述、会议摘要、信件、评论、研究方案和其他非原创研究。
2.4.1 人群
经影像学确诊的自发性脑出血（ICH）患者，尤其是幕上ICH。排除涉及创伤性脑出血、创伤性脑损伤、孤立性硬膜下血肿、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血或缺血性脑卒中出血性转化的研究。
2.4.2 干预/对照
保守治疗（CMT）、去骨瓣减压术（DC）、开颅手术（CC）、内镜手术（ES）和微创穿刺手术（MIPS）。对照组可为CMT或其他手术策略。若无法分离目标术式的独立效应，则排除联合干预。
2.4.3 随访
符合条件的研究需报告或允许提取主要结局的6个月随访数据。
2.4.4 结局
主要结局为（1）6个月死亡率和（2）6个月良好功能结局。良好功能结局按各研究定义提取（例如mRS ≤ 2、GOS 4–5或研究指定的阈值）；若报告多个阈值，则使用预先指定的主要阈值。次要结局包括血肿清除率（以%或百分点报告）、手术时间、术中出血量和住院时间。连续结局尽可能使用原始单位（分钟、毫升、天和百分点）汇总。若单位不可比且无法转换，则考虑标准化均数差（SMD），并在敏感性分析中评估稳健性。
2.5 数据提取与缺失数据处理
两名评审员独立提取数据并交叉核对结果。提取信息包括第一作者、发表年份、国家/地区、研究设计、样本量、随访时长、干预和对照细节以及结局数据。当报告多个随访时间点，优先使用预先指定的主要时间点；否则使用最终随访时间点。
对于缺失或不完整的方差数据（例如未报告SD/SE），遵循Cochrane手册指南。当可获得置信区间、P值或t统计量时，使用标准公式推导SD/SE。当仅报告中位数和四分位距/范围时，在适当情况下使用既定转换方法。若无法可靠估计，则联系研究作者；否则将该研究从该结局的定量合成中排除，并进行定性总结。所有规则均预先指定，必要时进行敏感性分析。
2.6 偏倚风险评估
使用Cochrane推荐的工具评估纳入RCT的偏倚风险，涵盖随机化过程、偏离预期干预、结局测量、缺失结局数据、选择性报告和其他偏倚来源。每个领域判断为低风险、高风险或有一些担忧/不清楚风险。两名评审员独立评估偏倚风险，分歧由第三名评审员裁决。使用RevMan 5.4或等效工具生成偏倚风险图。
2.7 统计分析、不一致性评估与呈现
在进行NMA之前，研究人员通过系统比较不同治疗比较中的潜在效应修饰因子（包括基线神经功能严重程度、血肿体积、血肿位置、干预时机、年龄和手术技术）来评估传递性假设。从每项纳入试验中提取这些特征，并按治疗节点汇总于补充表2。如果这些关键临床和方法学因素的分布在各比较间大致可比，且没有治疗节点完全由明显不同的患者亚组代表，则认为传递性可接受。对于有直接比较的结局，研究人员首先在Stata 18.0中进行成对meta分析。连续结局以均数差（MD）（或必要时SMD）汇总，二分类结局以比值比（OR）（或必要时风险比）汇总，各附95%置信区间（95% CI）。统计异质性用I
2量化；当异质性较大时使用随机效应模型，并在可行时探索潜在来源。
NMA在R 4.3.1中使用gemtc和BUGSnet包在一致性框架下进行，结合直接和间接证据估计任意两种干预措施之间的相对效应。在进行NMA之前，从临床和方法学角度评估传递性假设，重点关注基线严重程度、影像学特征、干预时机、对照设置和结局测量。使用全局不一致性检验和局部方法（例如节点拆分）评估统计不一致性。当怀疑不一致时，检查网络结构和临床差异，必要时进行敏感性分析。
治疗排序使用SUCRA值和排序图汇总。由于不同试验的结局报告不同，为每个结局构建单独的网络。对于主要结局，网络包括CMT、DC、CC、ES和MIPS。对于手术相关的次要结局（血肿清除率、手术时间、术中出血量和住院时间），由于纳入RCT中缺乏DC的可提取数据，相应网络仅包括有可用数据的干预措施（通常为CC、ES和MIPS）。当网络包含少量干预措施（例如三节点网络）时，强调相对效应（森林图和汇总比较图）以避免过度解读排序。
2.8 敏感性分析
进行敏感性分析以评估主要结果的稳健性。首先，在修正疾病分类后重新评估所有纳入研究，以确认研究人群涉及自发性脑出血。其次，在排除被判断为高偏倚风险的研究后重新分析主要结局。第三，定性评估功能结局定义和主要临床效应修饰因子，包括血肿位置、基线严重程度、血肿体积和干预时机。当数据稀疏或报告不完整时，不进行正式亚组网络meta分析或meta回归。
2.9 证据质量评估
基于GRADE原则对主要和次要结局的证据质量进行定性评估。评估考虑主要领域，包括偏倚风险、不一致性/传递性、间接性、不精确性和网络估计中的潜在发表偏倚。鉴于某些治疗网络的复杂性和稀疏性，证据质量评估以定性方式进行，而非通过完全形式化的CINeMA框架。总体质量评级分为高、中、低或极低。
3 结果
3.1 研究筛选与特征
研究筛选过程如图1所示。初始检索得到3,868条记录；去除重复后，按标题和摘要筛选了1,970条记录。根据预先标准评估和排除可能相关研究的全文。例如，L. B. Morgenstern等人的研究因关键数据不完整被排除；Daniel F. Hanley等人的试验因主要结局和随访时长为12个月而非预先指定的6个月被排除。此外，Chengjia Gui和Lei Luan的研究因随访限于3个月被排除。最终，18项RCT共4,497名参与者纳入定量合成。比较的干预措施包括CMT、DC、CC、ES和MIPS。
网络几何结构如图2所示。补充表1比较了一致性模型与非一致性模型之间的偏差信息准则（DIC）值；DIC比较和节点拆分分析未发现网络内存在统计学显著的不一致性。然而，研究人员承认这些统计方法无法完全解释研究间潜在的临床和方法学异质性。因此，额外通过对关键临床效应修饰因子（包括血肿位置、基线严重程度、血肿体积、干预时机和手术特征）的定性评估来评估网络的合理性（补充表2）。节点拆分分析未检测到显著不一致性（P > 0.05），表明两种模型下的估计值大致一致。补充图1和2显示了主要结局的森林图和相应网络图，节点大小反映样本量，边缘粗细反映直接比较的数量。补充图3呈现所有结局的漏斗图；目视检查未提示显著发表偏倚。
纳入研究的基线特征汇总于表1。研究发表于2003年至2024年，样本量范围为30至1,033名参与者，所有研究随访至少6个月。排除多中心试验后，日本、韩国和中国贡献了最多纳入研究（各两项）。仅一项试验比较了三种手术方式；其余研究比较了两种策略。
偏倚风险评估结果如图3所示。总体而言，部分研究在序列生成和分配隐藏方面报告不充分，尤其在随机化和隐藏程序的实施方面。此外，若干研究未清楚报告是否完全报告了所有预先指定的结局，引入选择性报告的不确定性。由于方法学细节有限，一部分研究在选择偏倚和报告偏倚方面被判断为不清楚风险/有一些担忧。各研究偏倚风险不同，解读结果时应考虑证据质量。
3.2 主要结局
3.2.1 6个月良好功能结局
在6个月良好功能结局方面，SUCRA排序显示各干预措施之间存在明显差异。MIPS排名最佳（第1位）的概率最高，其次是ES（第2位）和CC（第3位），而CMT和DC排名较低（图4a）。相应的SUCRA值为：MIPS 87.0，ES 84.6，CC 41.4，CMT 18.6，DC 18.5。
联赛表结果与SUCRA层级基本一致（图4b）。与CC相比，MIPS（OR = 1.67, 95% CI 1.24–2.24）和ES（OR = 1.64, 95% CI 1.23–2.17）均显著增加6个月良好功能结局的可能性。类似地，与CMT相比，MIPS（OR = 2.04, 95% CI 1.42–2.92）和ES（OR = 2.00, 95% CI 1.36–2.93）显示出显著优势。MIPS与ES之间无统计学显著差异（OR = 1.02, 95% CI 0.75–1.39）。此外，CC与CMT无显著差异（OR = 1.22, 95% CI 0.91–1.64）。涉及DC的比较不精确，置信区间宽（例如MIPS vs DC: OR = 2.58, 95% CI 0.76–8.68；ES vs DC: OR = 2.53, 95% CI 0.75–8.52），表明存在较大不确定性，对于该结局在DC方面的确切结论证据不足。
3.2.2 6个月死亡率
在6个月死亡率方面，SUCRA排序提示各干预措施相对层级存在差异。DC排名最佳（第1位）的概率最高，其次是CC（第2位）和ES（第3位），而MIPS和CMT排名较低（图5a）。SUCRA值为：DC 81.5，CC 64.8，ES 62.5，MIPS 33.2，CMT 8.0。然而，这些SUCRA排序反映的是概率性治疗层级而非确定性的临床优势，尤其多数成对比较未达到统计学显著性。
但联赛表显示多数成对比较未达到统计学显著性（图5b）。与CMT相比，DC有降低死亡率的趋势（OR = 0.58, 95% CI 0.31–1.10），但差异不显著。类似地，与CC相比，DC也显示出非显著性的降低趋势（OR = 0.79, 95% CI 0.40–1.58）。值得注意的是，CC与CMT的比较接近统计学显著性（OR = 0.73, 95% CI 0.53–1.00），提示CC相比CMT可能有死亡率获益，但该结果需谨慎解读。其他比较均不显著（例如CC vs ES: OR = 1.00, 95% CI 0.71–1.41；MIPS vs CMT: OR = 0.86, 95% CI 0.63–1.18）。总体而言，效应方向与SUCRA排序大致一致，但许多置信区间跨越1.0，不确定性仍然较大。
3.3 次要结局
3.3.1 手术时间
在手术时间方面，证据网络仅包括CC、ES和MIPS。森林图显示ES和MIPS的手术时间显著短于CC（图6a）。汇总比较图进一步表明，与CC相比，ES缩短手术时间（MD = ?1.41, 95% CI ?2.00至?0.82），MIPS的缩短幅度更大（MD = ?2.46, 95% CI ?3.45至?1.46）（图6b）。此外，MIPS的手术时间显著短于ES（MD = ?1.04, 95% CI ?2.04至?0.05）。一致性检验未提示直接和间接证据之间存在显著不一致性（χ
2 (1) = 0.01, P = 0.925），表明模型拟合良好且一致。
3.3.2 术中出血量
在术中出血量方面，网络再次包括CC、ES和MIPS。森林图显示ES和MIPS的出血量显著低于CC（图7a）。在汇总比较图中（图7b），与CC相比，ES减少出血量（MD = ?172.47, 95% CI ?185.90至?159.04），MIPS的减少幅度更大（MD = ?223.77, 95% CI ?240.58至?206.95）。此外，MIPS的出血量显著少于ES（MD = ?51.29, 95% CI ?64.12至?38.47）。一致性检验未提示显著不一致性（χ
2 (1) = 0.23, P = 0.630），支持直接和间接证据之间的一致性。
3.3.3 血肿清除率
在血肿清除率方面，网络包括CC、ES和MIPS。森林图提示ES的血肿清除率高于CC，而MIPS的血肿清除率低于CC（图8a）。汇总比较图显示，与CC相比，ES增加血肿清除（MD = 3.33, 95% CI 2.71至3.95）。相反，MIPS的血肿清除率低于CC（MD = ?25.48, 95% CI ?28.34至?22.61），且低于ES（MD = ?28.81, 95% CI ?31.68至?25.93）（图8b）。未检测到显著不一致性（χ
2 (1) = 0.28, P = 0.598），表明直接和间接证据之间一致性良好。
3.3.4 住院时间
在住院时间方面，网络包括CC、ES和MIPS。森林图提示ES的住院时间短于CC，而MIPS与CC之间的差异不明显（图9a）。汇总比较图显示，与CC相比，ES显著缩短住院时间（MD = ?0.96, 95% CI ?1.51至?0.42）。相反，MIPS与CC无显著差异（MD = 0.02, 95% CI ?0.68至0.71）。此外，MIPS的住院时间长于ES（MD = 0.98, 95% CI 0.26至1.70）（图9b）。一致性检验未提示显著不一致性（χ
2 (1) = 0.00, P = 0.953），支持网络估计的一致性。
3.4 敏感性分析
进行敏感性分析以评估主要结果的稳健性。在重新评估疾病分类后，所有保留的随机对照试验均确认为涉及自发性脑出血而非硬膜下出血。在排除被判断为高偏倚风险的研究后，6个月死亡率和良好功能结局的治疗效应整体方向与主要分析基本一致（补充图4）。进一步定性审查了功能结局定义和主要临床效应修饰因子，包括血肿位置、基线严重程度、血肿体积和干预时机。由于数据稀疏且治疗比较间报告不完整，无法进行正式的亚组NMA或meta回归。因此，这些敏感性结果应视为支持性而非确定性。
3.5 证据质量评估
基于GRADE原则的定性证据质量评估总结于补充表3。总体而言，不同结局的证据质量从中等到极低不等。6个月死亡率的证据质量被判断为极低，因为置信区间宽、治疗网络稀疏以及间接比较的不确定性，尤其对于去骨瓣减压术（DC）。6个月良好功能结局的证据质量被评为低，由于临床异质性、功能结局定义的可变性以及潜在的传递性担忧。对于围手术期结局，包括手术时间和术中出血量，证据质量通常评为中等，因为尽管研究数量有限且存在术式异质性，但效应方向相对一致。
4 讨论
在这项仅限于随机对照试验的系统评价和网络meta分析中，研究人员比较了保守治疗（CMT）和四种手术策略（DC、CC、ES和MIPS）对自发性ICH的6个月结局和关键围手术期指标。总体而言，研究结果提示长期预后（死亡率和功能恢复）与围手术期负担（手术时间、出血量、住院时间和血肿清除）之间存在潜在权衡，为支持个体化决策提供了结构化证据基础。
对于主要结局，MIPS和ES在6个月良好功能结局方面排名最高，且两者均显示出优于CC和CMT的统计学显著优势。MIPS与ES之间未检测到显著差异，表明基于现有RCT证据的功能获益大致相当。这些结果与STICH和STICH II试验基本一致，后者报告在异质性自发性幕上ICH人群中，常规开颅手术相比保守治疗仅具有有限总体获益，尽管特定亚组可能从手术清除中获益。相反，涉及DC的估计不精确且置信区间宽，表明当前RCT证据不足以对DC在功能恢复方面的作用得出确切结论。
在6个月死亡率方面，DC的SUCRA排序最高，CC和ES次之。然而，多数成对比较未达到统计学显著性，反映了有限的精确性和不确定性。CC与CMT的比较接近统计学显著性，提示CC相比CMT可能有死亡率获益，但鉴于置信区间处于边界且网络中更广泛的不确定性，该结果应谨慎解读。
围手术期结局进一步揭示了临床相关的权衡。ES和MIPS均与比CC更短的手术时间和更少的术中出血量相关，其中MIPS的减少幅度最大。这些结果符合ES和MIPS的微创特性，对于围手术期风险较高的患者尤其相关。本研究中微创入路显示的有利围手术期特征和功能排序也与MISTIE III试验和其他当代研究部分一致，提示微创血肿清除可能在特定患者中减少血肿周围损伤和手术创伤，同时保留神经功能。然而，在血肿清除方面，ES的血肿清除率高于CC，而MIPS的清除率显著低于CC和ES。这表明MIPS的围手术期优势可能以血肿清除不够彻底为代价，这可能影响特定患者的术后病程、再干预需求和总体恢复。在住院时间方面，ES相比CC缩短住院时间，而MIPS与CC无差异且长于ES，表明更短的手术时间和更少的出血量并不一定转化为更短的住院时间，术后管理策略和残留血肿负担可能发挥重要作用。
综合来看，ES似乎在血肿清除、住院时间和围手术期负担方面提供了相对平衡的特征，而MIPS在手术时间和出血量方面提供最大幅度的减少，但在血肿清除方面表现出劣势且不能持续缩短住院时间。尽管DC在死亡率降低方面显示出最高概率排序，但应谨慎解读此结果，因为多数成对比较未达到统计学显著性且置信区间仍宽。因此，SUCRA排序不应被解读为临床优越性的确定性证据。目前关于去骨瓣减压术在自发性ICH中的证据仍存在争议，尤其因为潜在的生存获益不一定转化为长期功能恢复的改善，且当代文献中患者选择标准仍不明确。
本研究具有若干优势。首先，它针对一项临床重要且高风险的情况，该情况比较证据仍然有限且实践变异大。其次，通过仅纳入RCT并使用NMA整合直接和间接证据，研究人员能够在单一一致框架内比较多种竞争性策略（CMT、DC、CC、ES和MIPS），产生全面的相对效应估计和概率排序。第三，研究人员同时评估了长期结局（6个月死亡率和功能恢复）和围手术期指标（血肿清除、手术时间、出血量和住院时间），从而提高了临床可解释性并突出了与现实世界决策相关的潜在权衡。这些结果也与当前国际指南大致一致，后者继续建议自发性ICH手术的个体化决策，因为高质量比较证据仍然有限且在患者人群和手术技术间存在异质性。最后，全局不一致性检验和DIC比较支持模型一致性，通常表明一致性模型与非一致性模型之间一致性可接受。
应承认若干局限性。首先，尽管纳入了18项随机对照试验，但若干关键比较——尤其涉及去骨瓣减压术（DC）的比较——由有限证据支持，置信区间宽，从而降低了关于死亡率和功能结局的结论的精确性和确定性。第二，尽管通过比较研究间主要临床和方法学效应修饰因子进行了传递性假设的定性评估，但残留临床异质性和传递性的潜在违反不能完全排除。重要因素如基线神经功能严重程度、血肿体积和位置、干预时机、围手术期管理以及手术技术细节（例如减压范围、手术入路和引流策略）在各试验中报告不完整或存在异质性。这些因素可能影响治疗效果并潜在偏倚间接比较。
第三，尽管6个月结局被预先指定为主要终点，但各研究间功能结局定义和评估量表（例如mRS、GOS和研究特异性阈值）的变异性可能降低了试验间的可比性。此外，若干潜在的敏感性分析，包括按血肿位置、基线严重程度和功能结局定义的正式亚组分析，因报告不完整和跨治疗比较数据稀疏而受到限制。因此，正式的亚组网络meta分析或meta回归并非始终可行。
第四，若干次要结局网络由相对稀疏的三节点结构（CC、ES和MIPS）组成，某些比较的直接证据有限，从而限制了基于SUCRA排序的区分能力和稳健性。重要的是，统计上显著的不一致性缺失并不一定确认治疗节点间的完全临床可比性。同样，SUCRA值反映概率性治疗层级而非临床优越性的确定性证据，尤其在以稀疏数据和宽置信区间为特征的网络中。因此，排序结果应结合效应估计、置信区间和总体证据质量谨慎解读。
此外，若干结局的证据质量仍因不精确性、治疗网络稀疏、间接比较和研究间残留临床异质性而受限。最后，发表偏倚的评估本身受到限制，因为若干结局可用的研究数量相对较少。因此，本网络meta分析的结果——尤其那些主要来自间接证据或稀疏治疗节点的结果——应谨慎解读，并视为生成假设而非优越性的确定性证据。
未来试验应优先制定CMT和围手术期方案的标准化定义，协调手术技术报告，并确保功能结局和围手术期指标的一致测量。特别需要足够效力的多中心RCT来阐明DC对死亡率和功能恢复的影响，并确定最有可能从每种策略中获益的患者亚组，最好纳入严重程度分层和预先指定的亚组分析。
5 结论
本随机对照试验的网络meta分析提示，自发性ICH的治疗策略在6个月结局和围手术期指标方面存在差异。在6个月良好功能结局方面，MIPS和ES优于CC和CMT。在6个月死亡率方面，DC显示出最高概率排序；然而，由于多数成对比较未达到统计学显著性，证据质量仍有限。在围手术期结局方面，MIPS和ES均减少手术时间和术中出血量，MIPS减少幅度更大；ES缩短住院时间并实现相对较高的血肿清除率，而MIPS的血肿清除率显著较低。总体而言，临床决策应平衡长期结局与围手术期权衡，并根据疾病严重程度和患者特异性风险特征进行个体化。仍需要高质量、标准化的RCT来确认死亡率差异、阐明DC的真实效应并更好地确定每种手术策略的最佳适应证。
