前庭康复中的转诊-就诊差距：一项针对南佛罗里达州多样化患者的回顾性队列研究

《Frontiers in Neurology》：The referral-to-attendance gap in vestibular rehabilitation: a retrospective cohort study in diverse South Florida patients

　　

摘要
引言：尽管前庭康复治疗（VRT）有强有力的证据，但被转诊患者实际就诊的比例仍未得到充分描述。本研究量化了南佛罗里达队列中VRT的转诊-就诊差距，并评估了社会人口学和保险相关因素是否与治疗接受率以及由头晕障碍量表（DHI）和功能步态评估（FGA）测量的临床结局相关。
方法：研究人员对2012年至2022年间在迈阿密大学耳科研究所被推荐VRT的243名18-80岁（观察范围25-79）成人进行了回顾性病历审查。提取了人口学信息（年龄、性别、种族、民族、保险状态）、前庭诊断和结局指标。功能结局通过基线和随访DHI及FGA评分评估。邻域级社会经济状态使用区域剥夺指数（ADI）表征。VRT就诊率和结局的差异使用卡方检验、Firth惩罚逻辑回归和协方差分析进行评估。
结果：在243名转诊接受VRT的患者中，仅41%（n=99）接受了治疗，揭示出59%的转诊-就诊差距，就诊者中位就诊次数为7次（IQR 3-15）。在未调整或多变量分析中，无人口学、社会经济、保险或时间变量与VRT就诊显著相关（所有p>0.05）。在仅限于25名具有配对DHI数据的探索性分析中，DHI评分下降了15.2分（95% CI ?24.5至?5.9；p=0.002），尽管值得注意的是这未超过18分的最小临床重要差异（MCID）。邻域剥夺（ADI）和保险类别与DHI应答者状态相关。无中度剥夺或公共保险患者达到MCID，尽管无高度剥夺患者有配对数据。
结论：无测量到的社会人口学或临床变量解释了未就诊，提示结构性或后勤障碍可能是该差距的主要驱动因素。在探索性分析中，邻域剥夺和保险类别与临床有意义的DHI改善相关，但这些发现受限于小且种族同质的分析样本，需要在具有标准化结局收集的更大前瞻性研究中确认。

前庭康复（vestibular rehabilitation therapy, VRT）是基于运动疗法的循证干预措施，旨在通过促进前庭适应、习惯化和感觉替代等神经可塑性机制，减轻前庭功能障碍患者的头晕、失衡等症状，降低跌倒风险。尽管VRT在改善功能结局（如头晕障碍量表（DHI）和功能步态评估（FGA）评分）方面有充分证据，但临床实践中从转诊到实际就诊的转化率长期缺乏量化数据。现有研究指出，患者对VRT的接受受限于多种因素，包括专业治疗师资源不足、医患认知偏差、财务限制及社会文化障碍（如健康素养低下），但针对多种前庭诊断的广泛就诊差距及其影响因素的系统评估仍属空白。为填补这一缺口，研究人员在迈阿密大学耳科研究所开展了一项回顾性队列研究，量化VRT转诊-就诊差距，并探索社会人口学、保险及临床因素对治疗接受率和临床结局的影响。该论文发表在《Frontiers in Neurology》。

本研究采用回顾性病历审查设计，样本来源为2012年至2022年期间迈阿密大学耳科研究所推荐VRT的243名成年患者（18-80岁，实际年龄范围25-79）。主要关键技术方法包括：提取患者人口学信息（年龄、性别、种族、民族、保险状态）、前庭诊断及临床结局（DHI和FGA评分）；利用区域剥夺指数（ADI）和基于中位家庭收入（MHI）的邻域社会经济状态（SES）分类；统计方法上，使用卡方检验评估就诊率的单变量关联，Firth惩罚逻辑回归处理完全分离问题，协方差分析（ANCOVA）校正基线差异评估结局预测因素，并采用Wilcoxon符号秩检验比较配对结局变化。

**3.1 人口学特征**：通过描述性统计发现，队列中69%为女性，81%为白人，47%为西班牙裔/拉丁裔；最常见诊断为梅尼埃病（39%）、前庭神经炎（33%）和前庭神经鞘瘤（17%）。按传统分类，83%患者拥有私人保险，但经分析分类调整后（将交易所/市场计划归为公共），私人保险为70%，公共保险为30%。ADI中位百分位为35（IQR 22-45），44%居住在低剥夺邻域，50%在中度剥夺邻域，5%在高剥夺邻域。

**3.2 前庭康复就诊率**：通过卡方检验和多变量逻辑回归，结果显示59%（n=144）患者从未就诊，就诊者中位访问次数为7次（IQR 3-15）。所有测量变量（性别、种族、民族、保险类别、ADI、MHI、诊断、年龄）在单变量和多变量分析中均与就诊率无显著关联（p>0.05），效应量均微小（Cramer's V 0.03-0.21）。年龄匹配敏感性分析中，公共保险患者就诊率（42%）高于私人保险（26%），但差异未达统计学意义（p=0.14）。

**3.3 前庭康复结局**：在拥有配对DHI数据的25名患者中，Wilcoxon符号秩检验显示DHI评分中位减少15分（Hodges-Lehmann伪中位数15，95% CI 6-24，p=0.002，秩双列相关系数r=0.615），未超过18分的MCID阈值。ADI与DHI变化呈正相关（Spearman ρ=0.54，p=0.006）；低剥夺邻域患者平均DHI变化-26.3分，而中度剥夺患者平均+3.4分。ANCOVA中ADI类别显著预测随访DHI（F(1,21)=21.56，p<0.001，ω²=0.46），但残差非正态（Shapiro-Wilk p=0.010）。保险类别、诊断、就诊次数、年龄、性别在分开的ANCOVA模型中均不显著（p>0.25）。在应答者分析中，所有11名达到MCID的患者均来自低剥夺邻域；无公共保险患者达到MCID（Fisher精确检验p=0.024）。

**3.4 差异性随访分析**：在99名就诊者中，25名有配对DHI数据，其中所有患者均为白人（Fisher精确检验p=0.014），且倾向居住于低剥夺邻域（Wilcoxon p=0.094）。有配对数据的患者基线DHI显著更高（58.8 vs. 42.2，p=0.015），表明存在信息性缺失，尤其是按种族分类。

**3.5 VRT剂量、随访间隔与基线-随访相关性**：就诊次数在保险类别间无差异（p=0.747），但低剥夺邻域患者就诊中位数更多（10.5 vs. 6.0，p=0.037）。配对数据中，从转诊至首次就诊的中位时间173天与应答者状态无关（p=0.41）。基线-随访DHI相关性为Pearson r=0.65，Spearman ρ=0.63。

**讨论部分**：研究人员指出，59%的转诊-就诊差距是广泛前庭诊断背景下少数量化估计之一，且未发现任何测量变量解释未就诊，提示未测量的结构性或后勤障碍（如预约困难、交通、成本）可能是主要驱动因素。在探索性结局分析中，邻域剥夺和保险类别与DHI应答相关，但受限于小样本、完全分离以及信息性缺失（所有配对数据来自白人患者）。局限性包括：仅10.3%患者贡献结局分析、种族同质性、ADI为生态学指标、缺乏对照组、随访时间非标准化、未收集语言数据等。结论翻译：**这项研究记录了广泛前庭诊断中VRT的59%转诊-就诊差距，据研究人员所知，这一比例鲜有量化。无测量到的社会人口学、保险或临床变量解释未就诊，提示结构和后勤障碍可能是主要驱动因素。在25名具有配对DHI数据的探索性结局分析中，邻域剥夺和保险类别可能与临床有意义的改善相关，但小且种族同质的样本限制了推论。这些发现表明缩小差距需要超越转诊环节的干预措施，并需要在更大样本、多样化人群以及标准化结局收集的前瞻性研究中确认这些关联。**