《Frontiers in Aging Neuroscience》：From clinical phenotypes to molecular stratification: early differential diagnosis of four-repeat tauopathies
进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）和皮质基底节变性（corticobasal degeneration，CBD）是以四重复（four-repeat，4R）tau蛋白聚集为主要病理特征的原发性tau蛋白病，但其体内早期诊断仍受限于临床表型与分子病理之间的分离现象。临床表型具有异质性，随病程进展演变，且常与阿尔茨海默病、突触核蛋白病及混合性病理改变重叠，尤其在皮质基底节综合征中表现显著。因此，现行临床标准虽提供了结构化的表型分类，但在疾病早期特异性有限。本综述整合了4R tau蛋白病早期诊断分层的相关现有证据，涵盖临床标准、神经变性的支持性生物标志物，以及新兴的tau靶向分子工具。文章讨论了当代标准框架的概率学价值与局限性，同时阐述了结构和功能成像、多巴胺能成像及体液标志物作为疾病严重程度与进展指标的作用，指出其尚缺乏分子特异性。综述进一步回顾了tau正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）和tau种子扩增检测（seed amplification assay，SAA）的进展，认为这些基于生物学的方法可直接检测聚集态且具有种子活性的tau物种，并在个体化分层中展现出日益增加的潜在价值。综合现有文献，本文支持一种分层诊断策略：将临床表型、支持性生物标志物及tau靶向分子检测相结合，以优化4R tau蛋白病在体内的病理归因，这是开发机制导向治疗的先决条件。
1 引言
进行性核上性麻痹（PSP）和皮质基底节变性（CBD）是在组织病理学层面定义的原发性tau蛋白病，其主要特征是4重复（4R）tau异构体的聚集。PSP与CBD分别具有特征性的病变谱：PSP以簇状星形胶质细胞为典型表现，主要累及基底节区和脑干；CBD则以星形胶质细胞斑块和膨胀神经元为特征，更多累及皮质区域。然而，由于常规诊疗中缺乏经过验证且广泛可及的、具有病理特异性的生物标志物，这两种疾病的体内识别仍然受限。因此，临床诊断主要依据综合征标准，这类标准承认了广泛的表型异质性，并随病程演变，无法在早期提供确定的分子学确诊依据。
疾病早期的识别尤为困难，因为此时临床表现往往不完整、相互重叠，且常与多种其他神经退行性疾病的病理基础相兼容。4R tau蛋白病的诊断延迟问题突出，从首发症状出现到最终确诊的平均间隔时间约为3至4年，这不仅延误了及时的对症管理，也阻碍了患者参与临床试验的机会。这一问题在皮质基底节综合征（corticobasal syndrome，CBS）中最为突出。CBS是一种临床定义的综合征，以进行性皮质和基底节功能障碍为特征，可由多种不同的潜在病理引起。虽然CBS通常与以tau为主的病理（如PSP和CBD）相关，但伴有β-淀粉样蛋白病理及3R/4R混合tau病理的阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）、路易体α-突触核蛋白病（Lewy-type α-synucleinopathies，LTS）、TDP-43蛋白病以及混合性病理也可能导致相同的临床表型。因此，CBD指的是一种独特的历史病理实体，不应与CBS等同视之；若无生物标志物的支持，基于早期临床的标签存在系统性误诊的风险。
现行的标准框架提高了晚期诊断的特异性，并为表型变异提供了结构化的描述语言，但在疾病早期仍存在局限。而正是在这一阶段，诊断概率最具可塑性，也是新兴的疾病修饰治疗策略最需要准确的病理底物鉴定的时期。这产生了对结构化的早期诊断策略以及在体生物学导向阳性生物标志物的实际需求，以实现疾病过程中的分子分层。图1总结了这一分层诊断框架，展示了如何整合临床表型、支持性影像学及体液生物标志物，以优化4R tau蛋白病的早期体内归因。
2 临床异质性及其诊断意义
在4R tau蛋白病中，临床表型是组织病理学的非完美替代指标，因为综合征的表现反映的是病变部位、网络易损性与疾病阶段的交互作用，而不仅仅是tau异构体的状态。在PSP中，临床病理系列研究和纵向观察队列显示，患者在生前表现出广泛的表型谱，其中典型的理查森综合征（Richardson syndrome，RS）仅占其中一部分。非RS变异型在初期可能模拟特发性帕金森病、其他非典型帕金森综合征、额颞叶综合征、原发性进行性失语/言语语言表型，或表现为皮质基底节特征，在疾病后期才出现部分表型趋同。这种时间上的不稳定性意味着，早期临床标签应被视为调节先验概率的概率信号，而非确认PSP生物学特征的确定性实体。
同样，CBD是一种组织病理学实体，而CBS是一种临床定义的综合征，其特征是进行性皮质和基底节功能障碍，可由多种潜在病理引起，最常见的是以tau为主的病理（PSP和CBD）或AD，此外还包括LTS、TDP-43蛋白病和混合性病理的贡献。尸检系列研究和经生物标志物定义的体内队列研究均证实了这种多病因性，这意味着CBS的综合征识别——尤其是在疾病早期——对任何单一病理底物的阳性预测价值本质上有限。异质性还因疾病阶段而放大：早期疾病以不完全且不断演变的特征组合为特点，而晚期则通过高权重体征的出现和支持性模式的趋同获得更高的特异性。因此，晚期特异性不等于早期敏感性：临床表型随时间推移变得更具鉴别力，但最需要明确病理底物以指导预后判断、咨询和试验入组的窗口期，恰恰是表型最不稳定、且最易受其他并存病理干扰的时期。从方法学角度看，表型应被视为一种证据加权工具，用于根据综合征、背景和发病后时间定义先验概率，而非作为病理的替代指标，其作用在于指导选择能够排除或确认AD、突触核蛋白病或4R tau蛋白病生物学的生物标志物，从而推动后验概率的偏移。
国际运动障碍学会（Movement Disorders Society，MDS）-PSP标准为早期诊断思维带来了概念性进步，它明确地将临床表型与预设的病理脱钩，并将诊断推理形式化为基于领域的、概率性的过程。该标准不再只关注单一的“核心”表现，而是将PSP操作化为跨越四个功能领域的异常集合：眼球运动功能障碍、姿势不稳、运动迟缓和认知功能障碍（ocular motor dysfunction, postural instability, akinesia, and cognitive dysfunction，OPAC），并根据各领域特征的重量级和时间出现情况赋予分级的诊断确定性。“提示为PSP”类别的引入与早期疾病尤其相关，因为它承认初始临床表现常缺乏高特异性特征，但仍可能携带潜在的4R tau蛋白病的显著风险。
在此框架下，CBS被明确地定位为认知领域表型。在MDS-PSP标准中，CBS被映射到OPAC的认知功能障碍领域，因此当CBS特征与垂直核上性凝视麻痹或垂直扫视减慢相结合时，即可归类为PSP-CBS。这一概念构建反映了一种概率推断：在排除AD之后，最可能的潜在底物是4R tau蛋白病，最常见的是PSP或CBD。因此，PSP-CBS可在综合征层面被操作化为“可能的4R tau蛋白病”，同时仍承认仅凭临床依据无法在体内实现PSP与CBD之间的确定性病理区分。Armstrong CBD标准同样认识到CBS是一种病理特异性有限的综合征，因此PSP和CBD的框架都依赖于排除逻辑，最突出的就是排除阿尔茨海默病，以维持诊断的一致性。即使严格应用这些标准，早期CBS在设计上仍具有生物学模糊性：相同的临床组合可能反映PSP、CBD、AD、突触核蛋白病、TDP-43病理或混合性疾病。
3 早期鉴别诊断：先排除后确认
与PSP谱系疾病或CBS相符的早期表现很少能为4R tau蛋白病提供足够的阳性特异性。诊断推理因此遵循分阶段的方法：第一步，识别临床综合征；第二步，根据综合征和背景量化先验概率；第三步，应用能够显著推动后验概率偏向或偏离AD、突触核蛋白病或4R tau蛋白病的分子生物标志物。
3.1 皮质基底节综合征中阿尔茨海默病的排除
CBS是一种具有明确临床病理异质性的临床综合征；AD病理是CBS常见且合理的病理底物，与CBD、PSP并列，TDP-43蛋白病相对少见。因此，CBS诊断路径中的第一个高影响分支点是是否存在AD生物学特征。
两大主要标准框架均明确纳入了这一步骤。MDS-PSP标准要求，特别是在PSP-CBS表现中，必须通过AD典型的脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）谱型（降低的Aβ42伴总tau或磷酸化tau升高）或淀粉样蛋白PET阳性来排除AD病理。Armstrong CBD标准同样将AD生物标志物证据（淀粉样蛋白成像或符合AD特征的CSF Aβ42/tau比值）视为CBD类别的排除标准，这反映出CBS表型常源于非CBD病理，若不排除AD样表现将导致CBD标签的假阳性率升高。
3.2 区分4R tau蛋白病与突触核蛋白病
在早期的运动迟缓-强直型帕金森症（包括类似早期PSP-P/PSP-PI的表现）以及以显著帕金森症为特征的CBS中，需鉴别的替代诊断是突触核蛋白病，包括帕金森病（Parkinson’s Disease，PD）、路易体痴呆（Dementia with Lewy-Bodies，LBD）和多系统萎缩（Multiple Systems Atrophy，MSA）。临床富集特征（如显著的自主神经功能障碍、幻觉/波动性认知障碍、快动眼睡眠行为障碍）可提高突触核蛋白病的先验概率，并被纳入PSP和CBD临床标准的排除逻辑中，但这些特征单独在疾病早期均不具备决定性。
α-突触核蛋白种子扩增检测（α-Synuclein Seed Amplification Assay，αSyn SAA）可提供与LTS相关的病理联系证据。然而，神经病理学研究表明，混合性蛋白病在PSP中很常见，在部分CBD中也存在，包括LTS，且AD相关改变在PSP中是常见的合并病理。在已发表的CBS队列中，αSyn SAA阳性率在Aβ阴性的CBS中约为3%至36%，在AD-CBS中为46%，在非AD/未知状态的CBS中为19%，在PSP中报道的阳性率同样存在差异，为10.2%至28.6%。这与混合性病理的变异性一致。因此，αSyn SAA最好被解释为概率调节因子。阳性结果支持存在LTS种子活性，无论是原发还是合并病理。阴性结果降低了LTS的可能性，但不能完全排除，特别是当病变解剖分布受限时。结果应与淀粉样蛋白状态和综合征定义的先验概率共同解读。
4 神经变性和网络功能障碍的支持性生物标志物
4.1 影像学生物标志物
结构磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）仍是疑似4R tau蛋白病早期评估中最具信息量的成像方式，主要用于支持概率性鉴别并排除其他诊断，而非确立确定性病理。在PSP中，特征性模式包括以中脑萎缩为主且脑桥相对保留，在矢状位成像上形成“蜂鸟征”或“企鹅征”。定量指标如中脑与脑桥面积比和磁共振帕金森指数（Magnetic Resonance Parkinsonism Index，MRPI，包括MRPI 2.0）提高了PSP与PD的鉴别能力。在特定队列中（尤其是PSP-RS和PSP-P与PD相比），报道的诊断效能通常超过80%至90%的敏感性和特异性，但在疾病早期阶段和非RS表型中准确性会降低。后续研究强调了重要的局限性，包括与其他非典型帕金森综合征的重叠、不同成像方案和队列间的变异性，以及MRPI 2.0在真实临床环境中相较于传统MRPI并无一致的额外获益。因此，这些标志物应被视为支持性而非确定性诊断工具。有证据表明纵向结构MRI可用作进展标志物，随着时间推移萎缩会愈发显著。萎缩还与症状恶化相关，并且皮质下萎缩可作为PSP生存期的预测因子。
在CBS中，结构MRI表现更具异质性，反映了潜在的病理多样性。不对称额顶叶皮质萎缩很常见但无特异性，可见于由AD、CBD、PSP或TDP-43病理引起的CBS。因此在疾病早期阶段，影像学检查无法可靠地区分CBS-CBD、CBS-AD或CBS-PSP。结构MRI在CBS中的主要作用是识别不对称模式、排除血管性或炎性模拟疾病，并指导下游生物标志物检测。关于CBS的纵向MRI数据证据有限，一项研究显示，在6个月和12个月内，33名CBS患者与55名PSP患者之间未观察到显著的体素水平萎缩差异，且基线时CBS的萎缩比PSP更严重且更广泛。在一项针对21名诊断为可能4R tau蛋白病的CBS患者的小型研究中，预测模型显示灰质萎缩与约2年的随访期内临床下降无关。
18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18F-FDG-PET）提供互补的功能信息，其低代谢模式通常与结构改变平行。在PSP中可观察到额叶和中脑低代谢，而CBS通常表现为不对称额顶叶低代谢。然而，FDG-PET反映的是网络功能障碍而非分子病理，缺乏对tau异构体或蛋白类别的特异性。
除区域读数外，基于网络的方法结合纵向结构MRI和静息态功能MRI连接组学，用于建模神经变性在PSP大脑中的分布。在PSP-RS中，显示严重基线萎缩或快速体积丢失的区域优先聚集在强连接的网络中，个体“萎缩中心”的连接特征可以预测患者层面的后续萎缩模式。此类连接组学引导的MRI模型并非病理特异性，但为分期和预后建模提供了框架，并可能有助于定义临床试验的敏感进展读数。
使用多巴胺转运体单光子发射计算机断层扫描（dopamine transporter single-photon emission computed tomography，DAT-SPECT）的多巴胺能成像经常在PSP和CBS中显示突触前纹状体多巴胺能缺陷。虽然异常的DAT-SPECT支持存在神经退行性帕金森综合征，但它缺乏特异性，无法区分4R tau蛋白病与突触核蛋白病。
4.2 体液生物标志物
神经丝轻链（neurofilament light chain，NfL）反映轴索损伤，是神经变性的敏感但非特异性标志物。升高的NfL水平与PSP和CBS的疾病严重程度、进展速度和预后相关，但在包括MSA在内的其他非典型帕金森综合征以及其他神经系统疾病中也观察到类似的升高。重要的是，非典型帕金森综合征中的CSF和血液NfL水平显著高于PD，支持其在早期疾病阶段区分PD与非典型帕金森综合征的效用。因此，NfL可为疾病强度和进展提供信息，并有助于区分PD与非典型帕金森综合征，但缺乏对4R tau蛋白病早期鉴别诊断的判别价值。
近期越来越多的关注集中在炎症和营养性生物标志物作为4R tau蛋白病表型表征的潜在工具。据报道，PSP表型之间的血清和CSF中白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）和白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）浓度存在差异，PSP-RS患者的白细胞介素水平低于PSP-P患者，支持了亚型特异性神经炎症机制的假说。此外，中性粒细胞与淋巴细胞比值和血小板与淋巴细胞比值等炎症标志物可能反映PSP-P和PSP-RS患者的认知能力下降，而IL-1β可能在认知功能中发挥保护作用。铁调节和营养通路也可能促成表型异质性，因为PSP-RS和PSP-P中报道了铁调素和胶质细胞源性神经营养因子（glial cell line-derived neurotrophic factor，GDNF）水平的改变。最近使用核酸连接免疫夹心测定（NULISA）平台的高灵敏度多重蛋白质组学分析确定了PSP的外周炎症特征，突出了炎症谱分析在未来生物标志物开发中的潜力。尽管如此，这些关于4R tau蛋白病炎症和营养标志物的发现仍处于初步阶段，需要在更大的纵向和神经病理学确认的队列中进行验证才能应用于临床。
5 4R tau蛋白病中有前景的新兴分子诊断
尽管多模态生物标志物取得了进展，但PSP与CBD之间可靠的体内分子鉴别仍然有限。目前的方法主要支持识别可能的潜在4R tau蛋白病，而非疾病特异性分类，因此应在概率框架内进行解读。
解读4R tau蛋白病中新出现的分子生物标志物需要考虑其发展阶段和支持证据。生物标志物可大致分为概念验证阶段、早期复制阶段以及具有既定分析和临床有效性的近临床应用工具。在此框架下，tau PET代表了一种先进但仍处于发展阶段的模式，多中心证据不断增加；αSyn SAA接近临床应用准备状态；而基于CSF的tau SAA和细胞外囊泡（extracellular vesicle，EV）生物标志物仍处于概念验证阶段；外周tau SAA方法（如皮肤检测）可被视为需要进一验证的早期复制阶段工具。
5.1 4R tau蛋白病中的Tau PET成像
Tau PET作为一种体内聚集tau的测量方法具有生物学合理性，在PSP和CBS中日益被用作基于模式和分布敏感的生物标志物，反映与疾病相关的tau负荷。配体结合特性、区域易损性和细胞底物在tau蛋白病和示踪剂之间存在差异。汇聚的证据表明，tau PET可以可靠地区分AD典型的新型皮质3R/4R tau分布（最常见于Aβ阳性患者）与以显著的皮质下和基底节区受累为特征的非AD样模式，后者与4R tau蛋白病生物学一致，但同时也要承认这两种模式都不是完全的异构体特异性。
第一代flortaucipir（18F-AV-1451）在AD型tau中得到了强有力的验证，但在4R tau蛋白病中显示出有限且不稳定的效用，其信号通常较弱，且更容易受到大量脱靶结合和方法学混杂因素的影响，包括与 neuromelanin、微出血、脉络丛和单胺氧化酶B的结合。因此，18F-AV-1451不被认为是确定4R tau病理的可靠工具，更适合被视为AD导向的示踪剂。
新一代配体，特别是18F-PI-2620、18F-PM-PBB3以及最近的18F-Florzolotau，在4R tau蛋白病中产生了更有希望的信号，显示出对AD型3R/4R tau以及4R tau的亲和力。尽管这些tau示踪剂与第一代配体相比显著减少了脱靶结合，但在4R tau蛋白病中仍需谨慎解读皮质下区域的非特异性信号滞留和背景摄取。针对下一代PET示踪剂3H-PI-2620、3H-MK-6240和3H-RO948的直接头对头证据表明，在特定实验条件下，不同示踪剂在来自PSP或CBD病理死亡患者额叶组织的少量样本中可能存在显著差异，但这些发现需要在更大的队列中复制以确认其普适性。对于18F-PI-2620，多项体内研究支持其检测与PSP/CBS谱系tau地形一致的人群水平差异的能力，并支持强调分布读数的分类工作流程，例如在一项前瞻性多中心研究中以85%的敏感性检测PSP-RS与健康对照。对于18F-Florzolotau，一项使用视觉量表方法和决策树分析的单中心研究报告称，其区分AD、PSP和健康对照的敏感性为89.7%至100%，特异性为89.7%至96.7%。然而，这些发现仍有待在正式的多中心队列中复制，这对于确认可重复性和更广泛的临床适用性至关重要。18F-PI-2620示踪剂的结合特性进一步促进了通过评估区域特异性分布容积比、灌注模式和示踪剂组织清除率来区分tau异构体。CSF生物标志物（p-tau181、t-tau）与18F-PI-2620 tau-PET的结合可能通过实现更准确的AD与4R tau蛋白病区分而提供附加价值。将18F-PI-2620 PET与静息态功能MRI整合表明，在4R tau蛋白病患者中，功能连接的区域显示出相关的tau沉积，这是由神经元tau驱动的。这一点得到了转化数据的支持，表明18F-PI-2620 PET信号可能是底物和细胞类型依赖的，与神经元纤维状tau的对应关系相对更强，而星形胶质细胞为主的病变对应关系较弱，这在4R tau蛋白病中具有机制相关性。关于tau-PET作为预测或监测标志物的证据有限。研究团队在一个由21名诊断为可能4R tau蛋白病的CBS患者组成的队列中调查了18F-PI-2620 tau-PET示踪剂摄取与临床下降的相关性，强调了其作为临床决策和临床试验分层工具的潜力。此外，首批纵向数据表明其在选定队列中用于监测变化的潜在效用，但也提出了阶段依赖性动态范围限制的可能性（包括晚期疾病中明显的平台化/饱和），这可能削弱与疾病严重程度的关联。
总体而言，各类示踪剂的tau PET在PSP/CBS中显示出日益增长的前景，但仍面临脱靶结合、方法学异质性以及对tau构象和细胞底物差异敏感性等挑战。正在进行的标准化工作和不断扩大的病理验证数据集有望进一步提高其在4R tau蛋白病中用于生物学分层和纵向评估的可靠性。
5.2 Tau种子扩增检测
Tau SAA提供了一种机制上独特的生物标志物类别，它直接利用错误折叠tau的朊病毒样模板传播特性，从而靶向疾病定义的蛋白物种，而非下游的神经变性。与配体基成像不同，tau SAA不受区域易损性和示踪剂亲和力的影响，而是探测聚集tau的内在种子能力和构象特性。
基于脑组织的研究建立了能够从PSP和CBD组织中选择性扩增4R tau种子的检测方法，具有多对数级的灵敏度和对3R或混合3R/4R tau蛋白病的强鉴别力。一个关键的概念进展是证明扩增产物保留了疾病相关的构象特征，允许将4R tau种子亚分类为不同的模板“类别”，这与PSP和CBD内部及之间的分子异质性一致。重要的是，已发表的CSF tau SAA数据尚未达到α-突触核蛋白SAA所见的独立复制和诊断性能水平，因此目前的结果应被视为概念验证，而非可临床部署的生物标志物。
最近，外周检测扩展了tau SAA的生物学范围。有研究报告了PSP患者皮肤活检中的4R tau种子活性，提供了初步证据，表明具有种子能力的tau聚集体可以在中枢神经系统之外检测到。皮肤SAA在生物学上具有吸引力，因为它结合了微创采样与对致病性tau构象体的直接检测，使得可重复的纵向评估成为可能。然而，现有数据是初步的，关于解剖采样部位、表型依赖性、检测标准化、早期疾病敏感性以及跨4R tau蛋白病的特异性等问题仍有待解答。
5.3 细胞外囊泡
细胞外囊泡（EV）已成为tau病理的有前景的生物标志物。它们由多种脑细胞类型释放到细胞外空间和外周循环中，使得能够以微创方式获取脑源性分子信息。与其他生物体液相比，EV包含相当一部分全长tau，从而可以可靠地检测不同的tau异构体。除了生物标志物潜力外，EV还涉及病理性tau聚集体的细胞间运输和传播，有证据表明聚集蛋白优先被分选到EV中。针对大型临床队列的首批有希望的分析表明，血浆EV相关tau异构体可能具有区分PSP与健康对照以及其他神经退行性疾病的能力，强调了其诊断相关性。重要的是，EV可能构成一种对患者友好的生物标志物来源，因为它们可以通过微创的血液检测获取。
6 讨论与未来方向
4R tau蛋白病的早期诊断受限于临床表达与分子病理之间的分离。临床综合征反映的是病变分布、网络易损性和疾病阶段，而病理是由蛋白种类、构象和细胞底物定义的。这种错配解释了为何诊断特异性在疾病晚期增加，而早期敏感性仍然有限，以及为何仅凭临床标准无法实现早期诊断信心。
在PSP和CBS中，诊断推理因此通过分阶段的概率推断进行。特别是在CBS中，排除阿尔茨海默病是最关键的早期分支点，因为淀粉样蛋白阳性强烈支持AD生物学底物，而在排除其他原因后，淀粉样蛋白阴性则增加了4R tau蛋白病的可能性。
MDS-PSP标准为早期诊断推理提供了必不可少的概念框架，它将表型形式化为概率性的、基于领域的信号，而非分类诊断。“提示为PSP”类别明确承认了早期的不确定性，并使临床分类与分阶段推断保持一致。然而，即使严格应用，这些标准也无法在疾病早期区分PSP、CBD和其他底物。尤其是CBS本质上具有多病因性，早期PSP表型常与突触核蛋白病、AD谱系疾病和混合性病理重叠。
因此，影像学和体液生物标志物最好作为互补的概率调节因子，而非病理的独立仲裁者。结构MRI、FDG-PET和DAT-SPECT支持综合征层面的鉴别并排除模拟疾病，但缺乏分子特异性。Tau PET在选定队列的个体水平上展示了令人鼓舞的性能，并通过区域分布和底物背景支持生物学分层。然而，示踪剂依赖性结合特性、脱靶效应以及对星形胶质细胞为主的tau病理的变异性敏感性目前限制了其普遍诊断适用性。Tau SAA通过直接检测具有种子能力的tau物种提供了一种生物学导向的替代方案，但从腰椎CSF到外周组织的转化仍处于初步阶段，关于敏感性、特异性和实验室间稳健性的问题尚未解决。尽管血浆EV tau生物标志物已有初步结果，但相关证据仍然有限，这些观察结果有待其他实验室的独立证实。除了蛋白聚集外，其他机制（包括神经炎症过程和相关的代谢通路，如犬尿氨酸系统）可能促成疾病异质性和生物标志物变异性。此外，结合影像学和体液生物标志物的整合方法是捕捉早期疾病检测复杂性的有前景的策略。
综合现有证据，本文支持一种分层诊断策略：临床表型定义先验概率，高产出的排除性生物标志物（淀粉样蛋白和α-突触核蛋白）执行早期分支，tau靶向生物标志物逐步优化4R tau蛋白病的归因。最终，该领域需要经验证的分子生物标志物来在体内识别相关的致病物种。疾病修饰疗法将针对特定的分子靶点，因此需要基于机制的入组资格和靶点参与读数。转化为临床试验和常规诊疗不仅需要分析和临床验证，还需要在明确的使用背景下进行正式资格认定，例如作为诊断、预后、预测或安全性生物标志物，这决定了证据要求和临床适用性，正如监管框架（如美国食品药品监督管理局和欧洲药品管理局的生物标志物资格计划）所概述的那样。此外，采集方案的协调统一、实验室间重现性和多中心验证仍然是生物标志物用作分层和靶点参与工具的关键前提。
