综述：肾移植中从容量评估到流量导向治疗的转变：一种多模态方法

《Kidney and Dialysis》：From Volume Assessment to Flow-Guided Therapy in Kidney Transplantation: A Multimodal Approach

　　

肾移植是终末期肾病（End-Stage Renal Disease，ESRD）的首选治疗方案，但延迟性移植物功能（Delayed Graft Function，DGF）仍是常见早期并发症，具有重要临床影响。由于早期移植物恢复依赖于充分灌注，精细的围手术期容量评估和血流动力学优化至关重要。传统标志物如透析间期体重增加（Interdialytic Weight Gain，IDWG）和估计干体重（Estimated Dry Weight，EDW）仅能提供血管内容量的间接信息，可能导致术前容量状态误判。生物阻抗（Bioimpedance）、利钠肽（Natriuretic Peptides）及以充血为重点的超声等补充工具可改善对液体分布和血流动力学应激的表征，但均无法可靠界定有效移植物灌注。基于压力的参数是围手术期管理的核心；然而，平均动脉压（Mean Arterial Pressure，MAP）反映体循环灌注压，即便肾血流量降低仍可能维持在正常范围。中心静脉压（Central Venous Pressure，CVP）是血管内容量和液体反应性的不精确替代指标，不同研究中其与临床结局的关联并不一致。在此背景下，基于液体反应性动态指标的流量导向策略可对循环充足性进行更直接评估，且在部分研究中与早期移植物结局改善相关。总体而言，现有证据支持采用多模态方法，将容量评估工具与压力和流量导向监测相结合，以优化移植物灌注并改善早期移植结局。

1. 1.
   引言
   肾移植是终末期肾病患者的首选治疗手段，相较于透析可提供更高的生存率和更好的生活质量。尽管手术技术与围手术期管理不断进步，术后早期并发症仍较常见，其中最常见的是延迟性移植物功能，通常定义为肾移植后7天内需要透析。其发生率在尸体供肾移植中约为20%至50%，而在活体供肾受者中为4%至10%。该状态反映早期同种异体移植物功能障碍，且与短期和长期移植物及患者生存率降低持续相关。早期移植物功能障碍的病理生理机制既包括缺血再灌注损伤等血流动力学机制，也涉及以T淋巴细胞介导反应为主的免疫学过程，其中急性肾小管坏死是最常见的病理基础。急性肾小管坏死的严重程度与冷缺血和热缺血时间相关，并可因植入后血流动力学不稳定导致移植物灌注不足而加重，进而持续造成髓质缺氧并诱发早期移植物功能障碍。
   有效的肾同种异体移植物灌注是决定早期移植物功能的关键因素，对术后演变具有重要意义，因此围手术期血流动力学与液体管理在移植结局中起关键作用。现有证据表明液体治疗存在狭窄的治疗窗：液体过负荷可通过损伤内皮糖萼产生不利影响，而过于限制液体则可能加剧缺血再灌注损伤，均与不良术后结局相关。在肾移植受者的围手术期管理中，血流动力学和容量相关参数可为不同阶段临床决策提供依据：术前评估血管内容量状态和心血管储备有助于优化患者状态，指导麻醉规划和围手术期风险分层；术中实时血流动力学监测用于调整液体输注和血管活性药物支持，在维持足够移植物灌注的同时避免低灌注与液体过负荷；术后持续评估肾功能与容量状态可指导液体治疗延续、利尿剂使用和早期移植物阶段的血流动力学支持。容量评估参数的解读与应用在术前、术中和术后即刻阶段存在差异，目标涵盖从全身稳定性优化到同种异体移植物灌注保护及缺血再灌注损伤预防。本叙述性综述旨在探讨肾移植围手术期容量评估与血流动力学优化策略，以期建立基于生理学指导的个体化液体管理方法，改善移植物灌注与术后结局。
2. 2.
   材料与方法
   本叙述性综述通过结构化文献检索完成，聚焦肾移植围手术期容量评估与血流动力学监测策略。检索数据库包括PubMed、Scopus和Web of Science，纳入截至2026年3月发表的相关文献。检索策略结合肾移植与围手术期血流动力学管理相关关键词，包括“kidney transplantation”“delayed graft function”“hemodynamic monitoring”“fluid therapy”“mean arterial pressure”“central venous pressure”“cardiac output”“goal-directed therapy”“fluid responsiveness”“bioimpedance”“NT-proBNP”“venous congestion”。纳入标准为英文发表的原研文章、观察性研究、临床试验及相关综述，优先选择评估围手术期血流动力学监测策略及其与肾移植术后移植物灌注和早期功能关联的研究。排除标准包括仅关注慢性透析管理且与移植无关的研究、儿童移植研究以及非血流动力学的围手术期干预研究。同时手动筛查入选文献的参考文献以补充相关研究。最终文献按主题分类，涵盖围手术期血流动力学评估、传统压力导向监测及流量导向管理策略，以提供当前证据的系统性概述。
3. 3.
   容量状态评估超越传统压力目标
   3.1 透析间期体重增加与估计干体重
   术前准备应从仔细评估受者容量与血流动力学特征开始，许多候选者存在复杂且可能存在误导性的液体状态。传统标志物如透析间期体重增加和估计干体重虽可提供实用参考，但可能无法准确反映真实血管内容量或总体体液分布。生物阻抗分析和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）等工具可辅助评估液体分布与循环应激。透析间期体重增加反映透析间期液体蓄积，估计干体重则是临床判定患者达到容量正常状态的透析后体重，二者在临床广泛应用，但均不能直接测量血管内容量。回顾性队列研究显示，发生延迟性移植物功能的患者平均透析间期体重增加显著高于移植物即刻功能良好的患者，提示较大透析间期液体潴留可能与早期移植物功能受损相关。大型观察性队列研究表明，术前较高的透析间期体重增加与不良移植结局相关，但该指标主要反映行为因素如透析依从性差，而非真实血管内容量状态，限制了其作为围手术期液体平衡生理标志的价值。关于估计干体重，研究指出其临床设定存在局限，部分患者即使达到预设干体重仍可能存在相对低血容量。一项多中心回顾性队列研究发现，75.4%的患者术前估计干体重与术后两周体重存在明显差异，提示该方法可能高估或低估容量状态，因此估计干体重应被视为操作性透析目标，而非真实容量正常的直接替代指标。

3.2 生物阻抗分析

生物阻抗分析（包括生物阻抗光谱法）是一种无创、低成本技术，用于评估机体水分区间、细胞质量和营养状态。通过量化总体水及其细胞外与细胞内成分，可客观评估容量状态并检测水负荷过多。虽然其不能直接测量移植物灌注，但可提供整体血流动力学评估的背景信息。前瞻性队列研究显示，围移植期生物阻抗定义的液体过负荷较常见，且在后续发生延迟性移植物功能的患者中更为显著，术后三个月持续液体过负荷与较低的移植肾功能相关。在高血压移植受者中，较高总体水和细胞外水值与术后估算肾小球滤过率降低相关，提示容量状态与移植物表现存在联系。但也有研究未发现生物阻抗定义的液体过负荷与早期移植物功能的显著关联。这表明单独解读生物阻抗参数在术前容量状态评估和移植物功能障碍风险分层中的价值有限，但在综合临床评估中整合此类指标，可更准确表征术前液体状态，对风险分层和优化围手术期管理具有潜在意义。

3.3 B型利钠肽

B型利钠肽（包括NT-proBNP）是心肌壁应力的重要标志物，终末期肾病患者常因心脏负荷增加和肾脏清除减少而升高。前瞻性队列研究显示，术前NT-proBNP水平升高与急性排斥反应显著相关；术后NT-proBNP在移植物即刻功能良好者中迅速下降，而在延迟性移植物功能患者中持续升高，且术后早期数值与一年时肾功能相关，反映围手术期血流动力学应激、早期移植物恢复与一年移植物功能之间的关系。长期随访研究显示，术前NT-proBNP水平高于4350 pg/mL的受者总体生存率和主要不良心血管事件无生存率均显著低于较低水平组。除NT-proBNP外，基线心脏生物标志物（包括B型利钠肽和高敏肌钙蛋白）在肾移植受者中普遍升高，反映其高心血管风险背景。围手术期心脏生物标志物升高与早期术后并发症相关，提示其在识别高危患者中的价值优于单纯临床评估。术后血清B型利钠肽增幅较大与较差的早期移植物功能、较低估算肾小球滤过率和较短移植物生存期相关。但需注意，利钠肽水平同时受肾功能和移植物表现影响，特异性作为孤立的容量过负荷标志受限，应结合更广泛的临床和血流动力学背景进行解读。

3.4 基于超声的静脉充血评估

基于超声的静脉充血评估（尤其是静脉过度超声评分VExUS，常联合肺部超声LUS）作为床旁手段，用于表征液体不耐受与全身充血，在重症与围手术期领域日益受到关注，但针对肾移植的证据仍有限，主要来自小型观察性研究。前瞻性研究显示，约53%的肾移植受者在术后第一周存在全身静脉充血，其中中重度约占13%；肺部充血更为普遍，发生率接近70%。虽然延迟性移植物功能在充血患者中更常见，但研究样本量不足以确立统计学显著性关联。另有研究表明，VExUS与LUS可在体格检查正常的受者中检出超容量状态，并改变了约78%病例的液体管理决策，且术后第一周VExUS评估的超容量与BNP升高存在相关性。此类超声技术在术后即刻阶段的容量管理与充血评估中具有潜在作用，仍需大规模前瞻性研究明确其对移植物功能和长期结局的影响。

1. 4.
   压力导向目标：平均动脉压与中心静脉压
   传统参数中心静脉压和平均动脉压长期被用于指导肾移植受者术中液体治疗，虽积累了大量临床经验与研究支持，但其能否充分反映术中移植肾灌注与血管内容量状态仍不确定，高级监测技术或可改善管理精度。
   4.1 平均动脉压
   平均动脉压是最常用的器官灌注替代参数。虽然原生肾的肾血流量在传统认知中存在较宽的平均动脉压自身调节范围，但移植后这一机制明显受损。去神经支配、缺血再灌注损伤和内皮功能障碍使自身调节下限向更高压力偏移，移植物灌注呈压力依赖性，使其对轻度低血压易感。病例对照研究显示，发生原发性无功能的患者术前三个月的平均动脉压显著低于对照组，多变量分析中平均动脉压每降低10 mmHg，原发性无功能风险增加约43%，术前平均动脉压≤80 mmHg的受者风险明显升高。回顾性队列研究进一步表明，术中长时间平均动脉压降低是延迟性移植物功能的独立危险因素，暴露于≤75、≤80、≤85 mmHg阈值的风险显著增加，临界持续时间可短至6、23和37分钟，提示短暂低血压即可损害早期移植物功能。多项回顾性分析显示，术中较高平均动脉压组的尿量更多、术后一周估算肾小球滤过率更高，术后第五天估算肾小球滤过率在高压组为43.4±26.7 mL/min/1.73 m²，低压组为37.3±24.2 mL/min/1.73 m²（p=0.022）。活体供肾移植中也观察到类似规律，术中平均动脉压<85 mmHg的患者术后早期血肌酐下降更慢。大样本分析显示，平均动脉压每增加1 mmHg，延迟性移植物功能风险降低约2%，且获益关系近似线性，未明确显示上限阈值。此外，血压变异性与非杓型或反杓型昼夜节律模式也与移植物功能降低和心血管风险增加相关。值得注意的是，平均动脉压仅反映心输出量与动脉张力的相互作用，心输出量变化可不伴平均动脉压改变，而代偿性血管收缩可在低血容量时维持平均动脉压，这种代偿可使细胞缺氧在生命体征正常的情况下发生。因此，平均动脉压正常可能掩盖移植物血流量与氧输送不足，尤其在高度依赖血流的移植肾中，单独依赖动脉压力不足以准确评估灌注状态。

4.2 中心静脉压

中心静脉压曾长期与动脉压共同用于指导围手术期液体治疗，被视为心脏前负荷与血管内容量的替代指标。传统观点认为维持预设中心静脉压目标有助于再灌注后早期移植物功能，但累积证据表明相同中心静脉压值可能对应不同血流动力学状态，其作为有效肾灌注指标的可靠性存疑。单中心回顾性研究显示，术毕中心静脉压≤8 mmHg是延迟性移植物功能的独立危险因素（OR 3.53；95% CI 1.63–7.63），且术中液体输注≤2250 mL与更高延迟性移植物功能发生率相关。另有研究认为，再灌注时维持中心静脉压约12 mmHg、平均动脉压>95 mmHg并配合充足液体输注与更佳早期移植物功能相关。然而也有研究报道，再灌注后中心静脉压≥12 mmHg与延迟性移植物功能显著相关，且中心静脉压≥12 mmHg者发生缓慢移植物功能或延迟性移植物功能的比例更高，提示过低与过高的中心静脉压均可能与早期移植物功能障碍相关。部分研究未发现中心静脉压监测与早期移植物结局的显著关联，比较不同中心静脉压目标的研究也未显示高目标组在早期移植物功能上的优势。系统性综述强调，中心静脉压是静态充盈压，与血管内容量和液体反应性相关性差，不应作为液体管理的唯一目标，也无法可靠反映有效移植物灌注。对照研究显示，以每搏量变异度（Stroke Volume Variation，SVV）为指导的液体治疗较中心静脉压指导治疗可降低术后血肌酐水平并减少术后透析需求。早在2008年的系统性综述已证实中心静脉压与循环血量相关性极低，不能预测液体反应性，近年研究进一步质疑其在肾移植中的常规应用价值。现有证据表明，单独依赖平均动脉压与中心静脉压无法全面评估移植物灌注，维持传统范围内的数值并不等同于实现有效组织氧合。

1. 5.
   流量导向血流动力学监测
   现代血流动力学监测技术（包括脉搏轮廓分析系统FloTrac、LiDCO脉冲功率分析及经肺热稀释平台PiCCO）可更可靠地评估循环动力学并精准判定液体反应性。新一代监测设备整合基于人工智能的算法，可在动脉低血压临床表现前约15至20分钟进行预测，从而实现主动性血流动力学管理。
   5.1 现代血流动力学监测技术
   前瞻性观察研究显示，接受FloTrac/EV1000指导的目标导向治疗（Goal-Directed Fluid Therapy，GDFT）患者，其术后主要并发症发生率低于传统中心静脉压与平均动脉压指导治疗组，心血管事件与延迟性移植物功能发生率更低，术后肠梗阻等外科并发症也更少。文献评述强调静态压力目标的局限性，支持将LiDCO、FloTrac、PiCCO等基于心输出量的监测系统作为更具生理学优势的替代方案。另一篇综述指出，心率、平均动脉压和中心静脉压等传统静态变量对心输出量与血管内容量变化的敏感性有限，而心输出量、每搏量变异度、脉压变异度（Pulse Pressure Variation，PPV）等动态流量参数可更准确评估液体反应性与循环状态，尤其适用于机械通气患者，能可靠反映患者在Frank-Starling曲线上的位置。FloTrac/Vigileo系统作为微创监测手段，可通过动脉波形分析估算心输出量与动态前负荷指标，减少对肺动脉导管的需求，但其准确性在特定血管张力改变条件下可能逊于PiCCO等金标准技术。尽管如此，大型多中心分析显示，大多数移植中心仍主要依赖中心静脉压与平均动脉压指导液体治疗，全国调查也证实临床实践中静态压力参数仍占主导，先进心输出导向监测的应用尚未普及。

5.2 基于人工智能的方法

人工智能整合进入血流动力学监测成为新兴研究方向。研究显示，在传统FloTrac指导治疗基础上应用低血压预测指数（Hypotension Prediction Index，HPI）策略，可减少术中低血压的发生率和总持续时间，体现预测性系统相较传统脉搏轮廓分析的潜在优势。但随机对照试验并未发现低血压预测指数指导治疗在减少术中低血压或改善临床结局上显著优于脉压变异度指导策略。目前人工智能支持的血流动力学管理系统在肾移植中的应用尚处于探索阶段，缺乏移植特异性验证。由于延迟性移植物功能是受移植物特征、缺血再灌注损伤、手术因素和免疫事件共同驱动的复杂过程，受者血流动力学仅为其中一环，因此先进的血流动力学优化策略对移植物功能和长期结局的影响仍有待确认，现阶段应视为假设生成性证据。

1. 6.
   优势、局限与临床应用价值
   现有证据凸显单一参数策略在肾移植围手术期液体与血流动力学管理中的局限性。传统容量标志物与压力导向目标仅能提供有效移植物灌注的部分信息，而流量导向与多模态策略可实现对循环动力学的更全面评估。整合临床评估、生物标志物、超声充血评估以及压力与流量衍生参数的多模态方法，可为围手术期管理提供更平衡的框架。多数纳入文献为观察性研究，主要展示血流动力学或容量变量与临床结局的关联，对混杂因素的校正有限，且较少明确这些变量如何直接指导液体治疗决策，因此其向常规临床实践的转化适用性有限，外推至治疗策略时应谨慎。术前基线容量状态在 preemptive（未透析直接移植）受者与透析受者间存在差异，前者代谢与血流动力学状态相对稳定，但仍可能存在未被识别的亚临床容量紊乱，研究显示两类人群在移植后均可出现自发性体重下降和渗透性排泄增加，提示术前存在细胞外液过量。传统体格检查在容量评估上存在局限，生物标志物与影像学工具可提供互补信息，但解读时需考虑透析状态、液体转移时机和心血管适应背景的差异。
2. 7.
   结论
   准确的容量评估是肾移植围手术期管理的核心组成部分。透析间期体重增加与估计干体重等传统临床替代指标可提供实用参考，但不能完全反映真实血管内容量与液体分布。利钠肽类生物标志物、生物阻抗测量和以充血为导向的超声可完善容量状态评估，但均无法独立定义患者血流动力学状况。平均动脉压与中心静脉压等传统压力参数仍是肾移植围手术期管理的重要组成部分，尤其对维持全身稳定性和预防低血压具有意义，但其对移植物灌注和整体循环状态的评估仍不完整。整合流量导向技术（包括评估心输出量、液体反应性动态指标，以及近期可预测血流动力学不稳定的智能集成平台）可实现更精准、个体化的管理。现代监测技术不应取代平均动脉压与中心静脉压等传统参数，而应与其互补，并与透析间期体重增加、估计干体重、生物阻抗、利钠肽和VExUS等容量评估方法整合，以期改善移植物灌注、减轻缺血性损伤并最终提升早期与长期移植结局。