术中神经监测引导下选择性迷走神经–喉返神经吻合术：迷走神经外侧运动纤维成簇分布的证据

《Frontiers in Endocrinology》：Selective vagus–recurrent laryngeal nerve anastomosis guided by intraoperative neuromonitoring: evidence of lateral motor fiber clustering in the vagus nerve

　　

目的：喉返神经(recurrent laryngeal nerve, RLN)横断后直接吻合(direct anastomosis, DA)是标准术式，但因张力过大常无法实施。本实验研究评估了一种新型术中神经监测(intraoperative neuromonitoring, IONM)引导下的选择性迷走神经–喉返神经吻合术(selective vagus–recurrent laryngeal nerve anastomosis, SVRA)技术，并在猪甲状腺手术模型中将其即刻电生理表现与DA进行比较。方法：将9头猪的18条横断神经随机分配至DA组或SVRA组（每组9条神经）。SVRA组中，应用低电流IONM定位迷走神经(vagus nerve, VN)支配喉肌的运动纤维，将其选择性分离并与横断的RLN行显微端端吻合；DA组于显微镜下行动脉端端神经缝合。记录基线及吻合后2小时内各时间点的肌电图(electromyography, EMG)波幅与潜伏期；监测血流动力学参数以评估VN分离的安全性。结果：支配喉肌的VN运动纤维主要位于VN外侧，多集中为单束。吻合后两种术式均出现早期EMG恢复，吻合后波幅常超过基线50%。交叉支配模型（左VN至右RLN）产生接近基线的即刻EMG反应及双侧声带激活。牵拉吻合神经时EMG波幅随两断端纤维组分相对位置改变而变化。VN分离未引起有临床意义的血压或血氧饱和度变化，仅见轻微且无统计学意义的心率升高。结论：IONM引导的SVRA能在大部分保留VN主干完整性的同时，选择性募集VN运动纤维用于靶向RLN重建。这些发现支持SVRA作为一种具有生理学依据且技术可行的重建选项，可在甲状腺手术致RLN横断而张力不允许DA时实现急性电生理恢复，但长期功能性神经再支配尚待证实。

论文解读：术中神经监测引导下选择性迷走神经–喉返神经吻合术——迷走神经外侧运动纤维成簇分布的证据

该研究由中日联谊医院团队完成，发表于《Frontiers in Endocrinology》。喉返神经（recurrent laryngeal nerve, RLN）横断可致同侧声带麻痹，传统直接端端吻合（direct anastomosis, DA）因缺损张力过大往往无法实施；游离神经移植需牺牲供区神经，颈袢–RLN吻合（ansa cervicalis–RLN anastomosis, ARA）存在运动纤维匹配不佳问题，经典迷走神经–RLN吻合（vagus nerve–RLN anastomosis, VRA）则需切断整个VN主干，可能引发自主神经功能紊乱。解剖学证据表明仅约20%–25%的VN纤维为支配喉肌的传出运动纤维，且临床术中神经监测（intraoperative neuromonitoring, IONM）提示VN特定区域可引出较强喉肌肌电图（electromyography, EMG）反应，为选择性、功能保留型的VN–RLN重建提供了理论基础。本研究以与人喉颈部神经解剖高度相似的猪为模型，采用低电流IONM系统测绘VN内喉肌运动纤维的分布规律，并在此基础上建立并评估一种新型选择性迷走神经–喉返神经吻合术（selective vagus–recurrent laryngeal nerve anastomosis, SVRA），与DA进行急性电生理对照。结果显示VN喉肌运动纤维主要集中于外侧（posterolateral）象限并呈纵轴成簇分布，IONM引导下游离该束与RLN无张力吻合可获得与DA相当的即刻EMG恢复，且VN主干分离未造成显著血流动力学紊乱。该研究为甲状腺手术中RLN不可吻合时的神经重建提供了具解剖电生理依据的微创替代方案。

主要关键技术方法

选用10头6.5–8.0月龄巴马猪（体重28.9–30.2 kg），经伦理审批后建立RLN横断模型。采用标准Medtronic IONM系统，以带表面电极的气管插管记录声带EMG；360°暴露颈段VN并以绝缘橡胶管垫底防止电流扩散，从胸骨上缘至RLN入喉水平按腹侧、背侧、内侧（气管侧）、外侧（远离气管侧）四象限行低电流（起始0.01 mA递增）刺激描记，记录最小有效电流及EMG波幅、潜伏期，判定可重复引出>100 μV EMG信号处为候选喉肌运动束。排除1根用于参数优化及1根仅作解剖参照的神经后，剩余18根神经随机分DA组（n=9，显微镜下8–0微缝线端端吻合RLN两断端）与SVRA组（n=9，其中7根同侧、2根建左VN→右RLN交叉支配模型；IONM确认运动束后显微分离为EMG阳性与阴性两束，切断运动束行与同侧/对侧横断RLN的无张力端端8–0微缝线吻合）。分别于吻合前基线及吻合后即刻、30 min、1 h、1.5 h、2 h记录EMG；部分行术中喉镜观察杓状软骨/声带微动；3头猪连续有创监测股动脉压、心率及血氧饱和度。数据以均数±标准差或中位数（四分位间距）表示，组间比较采用t检验或Mann–Whitney U检验，P<0.05为差异有统计学意义。

研究结果

纵向（长轴）VN运动纤维分布模式

最低有效诱发电流0.02–0.4 mA；沿VN长轴自胸骨上缘至RLN入喉点可将运动纤维分布分为A–E五型，其中B型（n=7）为全程持续集中于外侧象限最常见。总体77.8%（14/18）神经在近RLN入喉区运动纤维汇集成单束，提示VN喉肌运动成分具可重复的纵向成簇特征，利于选择性吻合取材。

横截面VN运动纤维定位

94.4%（17/18）神经在外侧象限最低电流刺激下引出EMG信号，腹侧61.1%、背侧27.8%、内侧55.6%，证实VN外侧（posterolateral）象限是喉肌运动纤维的主要储库，为SVRA束的分离靶区。

吻合后即刻电生理效应

第一批（10根神经）中DA组5根有可测EMG（1根术后1.5 h出现达基线56.1%），SVRA组4根有信号（同侧1根术后30 min达基线85.7%）。第二批（8根神经）优化束对齐及减张后，DA与SVRA各组4根吻合神经均检测到EMG且波幅超基线50%，表明精细显微对合下SVRA可获得与DA相当的急性传导恢复。

对侧交叉支配模型发现

2例左VN选择性运动束→右RLN横断端吻合（保留左VN–左RLN通路）示：刺激分离区近端可引出双侧EMG（左946 μV、右766 μV），刺激仅供应右侧之束近吻合口引右EMG达基线93.6%，刺激残留主干引左EMG为基线33.1%；术中刺激重建通路可见杓状软骨运动及声带微动，证明选择性VN运动束可支持跨侧神经再支配。

影响信号恢复的技术因素

DA与SVRA中EMG波幅对吻合口纤维相对位置、角度对合及张力敏感——微调束对齐可显著提升信号，过度牵拉可暂时抑制/消失EMG，强调显微精确对合与无张力吻合至关重要。

VN分离血流动力学安全性

VN分离及选择性束切取过程中血压与血氧饱和度稳定，仅2头猪见轻微心率升高（术前平均77.2±11.6次/分 vs 术后94.2±12.8次/分，P=0.059），无临床意义心血管不稳定，支持SVRA短期操作安全性。

讨论与结论翻译

讨论指出，传统观念认为混合神经分支从其距靶器官最近侧发出，而本研究显示VN喉肌运动纤维呈"绞辫样（twisted-braid）"重组并以外侧集聚为主，SVRA实质上近似人工构建非返性喉返神经（non-recurrent laryngeal nerve, NRLN）路径；与切断全VN的经典VRA比，SVRA采用"逆向示踪"策略（以低电流IONM在术野定位VN内RLN相关运动束）只重新导向具功能的运动组分而保留其余VN自主及感觉纤维，有望降低心血管/内脏副作用。研究局限含大动物样本量较小、仅急性期内电生理观测而未行长期再生/组织学及嗓音功能随访、猪模型与人类存异，结论属假设生成性质。远期需长时程大样本动物实验及前瞻性临床研究验证。

结论翻译：在本猪模型中，DA与SVRA均使修复处出现即刻或早期EMG信号恢复，提示功能性传导的快速重建。低电流IONM可可靠识别VN内支配喉肌的运动纤维，其主要聚于VN外侧并可被选择性分离用于靶向RLN再支配。"逆向示踪"策略使定位的VN运动组分得以与横断RLN吻合，促进解剖连续性与功能连接的重建。本模型中VN分离及选择性纤维切取未伴显著血流动力学失稳，提示短期操作安全性。综上，当甲状腺（癌）手术需牺牲RLN且张力阻碍常规DA时，上述结果支持DA及IONM引导SVRA作为具生物学合理性的重建选项。