神经创伤重症监护病房中的早期活动：现行实践与障碍的服务评价(Early mobilization in the neurotrauma intensive care unit (NTICU): a service evaluation of current practice and barriers)

《Frontiers in Neurology》：Early mobilization in the neurotrauma intensive care unit: a service evaluation of current practice and barriers

　　

摘要（Abstract） 背景（Background）：早期活动（Early mobilization, EM）指患者在重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）住院期间即开始进行的主动运动训练。尽管EM在综合ICU人群中的获益已得到充分证实，但针对神经创伤重症监护病房（Neurotrauma Intensive Care Unit, NTICU）的特异性证据仍有限。本项服务评价旨在回顾某单中心NTICU当前的EM实践情况，并探讨实施EM所感知到的障碍。 方法（Method）：于2023年12月5日至2024年3月28日开展服务评价，纳入NTICU内所有患者。在此期间，患者接受每日物理治疗评估，前瞻性地记录EM适用性及未实施EM时的障碍因素。活动状态采用曼彻斯特活动量表（Manchester Mobility Scale, MMS）量化，活动定义为MMS ≥ 2（即床边坐起或更高水平）。患者特征及结局数据回顾性收集自电子健康记录系统。 结果（Results）：在纳入服务评价的253例患者中，149例（58.9%）在NTICU期间实现了EM（即MMS ≥ 2），另有76例（30.0%）在转出NTICU后的病房中实现活动。EM最常见的首要障碍为镇静（38.4%）及需进行急性医疗照护（33.9%）。后勤与流程问题为15.4%评估中的首要障碍，最常见为人员不足。 结论（Conclusion）：本服务评价是已知首份报道英国NTICU中EM感知障碍的报告。针对可改变障碍采取靶向策略可能促进大型创伤中心更早开展活动。未来需进一步研究以评估NTICU特异性EM方案的安全性及影响。

本文对发表于《Frontiers in Neurology》的论文《Early mobilization in the neurotrauma intensive care unit: a service evaluation of current practice and barriers》进行解读。该研究针对神经创伤重症监护病房(Neurotrauma Intensive Care Unit, NTICU)中早期活动(Early mobilization, EM)开展现状不明、实施障碍缺乏针对性分析的问题，通过单中心服务评价(Service Evaluation)前瞻性记录患者每日EM适用性及未实施原因，采用曼彻斯特活动量表(Manchester Mobility Scale, MMS)量化活动度，回顾性提取电子病历数据，发现NTICU中58.9%患者实现EM，最主要障碍为镇静(38.4%)与急性医疗需求(33.9%)，而后勤流程（尤其人力不足）作为可改变障碍若消除可使部分患者提前中位4天活动。研究提示优化NTICU康复流程具临床与经济意义，呼吁制定NTICU特异性EM方案并验证其安全性与疗效。

研究人员开展研究采用的主要关键技术方法如下：研究设计为符合STROBE声明的服务评价，对象为英国大区域重大创伤中心NTICU内确诊神经创伤且未退出数据使用的连续253例患者（2023年12月5日至2024年3月28日）。工作日在病房由物理治疗师进行前瞻性每日评估，记录机械通气、镇静、血管活性药、血液滤过、颅内压探头(Intracranial Pressure bolt, ICP bolt)及脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)引流装置使用情况，非镇静者用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale, GCS)、镇静者用Richmond躁动镇静量表(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)评估意识，以MMS评分≥2界定EM，未行EM时从含17个选项列表记录首要障碍并归为五类（镇静、急性医疗照护、后勤/流程、损伤管理、患者因素）。EM首次实现日期定义为首次MMS≥2的评估日，未于NTICU实现者回溯普通病房记录。对有可改变（后勤/流程）障碍的患者，由两名资深ICU物理治疗师盲法复阅电子健康记录(Electronic Health Record, EHR)，排除同期其他禁忌后判定理论最早可活动时间，计算潜在延迟天数。统计采用IBM SPSS v29行Kaplan–Meier生存分析、Mann–Whitney U检验及Fisher精确检验。

研究结果如下：

3.1 Cohort characteristics（队列特征）

研究人员分析253例神经创伤患者（男62.8%，均龄52±18岁，创伤37.5%、获得性脑损伤36.4%），中位NTICU住院日6天（IQR: 3–14），中位总住院日22天（IQR: 10–43），70.8%需镇静（中位4天），71.1%机械通气（中位6天），死亡率为13.0%（NTICU内9.1%+院内后续4.0%），47.0%出院需康复。表明NTICU收治病情重、住院久、康复需求高的异质性神经创伤人群。

3.2 Mobilization status（活动状态）

研究人员发现149例(58.9%)在NTICU内达MMS≥2（首次活动中位时间为入NTICU后7天，IQR: 2–13），76例(30.0%)于转出后病房活动，28例(11.0%)全程未活动（多为死亡）。Kaplan–Meier曲线显示入NTICU后1、7、14、21天累积活动率分别为12.7%、50.9%、75.1%、87.2%。NTICU内首次活动者较病房首活者更多使用ICP探头、镇静、机械通气及气管切开(p<0.05)，NTICU住院日更长（中位7天 vs 4天, p<0.001）。提示尽管病情更重，部分NTICU患者仍可安全实现EM。

3.3 Clinical therapies and EM rates（临床治疗与EM率）

研究人员共记录78个工作日1,288次评估（中位每患者3次，IQR: 2–7），EM发生于23.8%评估中，按入NTICU时长分组，0–2天评估EM率16.7%，>21天升至48.7%。日常评估中29.8%处镇静状态，50.6%机械通气，6.7%带ICP探头，16.0%带CSF引流装置。说明随着病情稳定EM可行性增高，但总体床旁康复仍占主导(76.2%评估为MMS 0–1)。

3.4 Perceived barriers to EM（EM感知障碍）

研究人员在未行EM的981次评估中发现首要障碍为镇静(38.4%)、急性医疗照护需求(33.9%，含血流动力学/神经/呼吸不稳定、GCS低伴气管插管、脑室外引流External Ventricular Drainage, EVD需观察、待手术)，后勤/流程问题占15.4%（最常见为人力不足11.2%），损伤管理(6.6%，多为脊柱保护制动)及患者因素(5.6%，多为躁动)。障碍分布随NTICU入住时间变化(p<0.001)：0–2天时镇静为主(50.8%)，>21天时后勤/流程问题占比升至38.8%成最主要障碍。对95例存后勤/流程障碍患者回溯EHR，50例(19.8%总队列)若移除该障碍理论上可提前活动，中位提前4天(IQR: 2–7)，使全队列Kaplan–Meier估计的中位活动时间由7天缩短至6天。

讨论与结论（Conclusion）部分总结：本服务评价系已知首份报道英国NTICU中EM感知障碍的报告。尽管58.9%患者在NTICU期间实现了EM（MMS ≥ 2），但仅23.8%的物理治疗时段进行活动，极少达到行走。存活者住院时间长且康复需求高，反映神经重症复杂性与严重性。急性期镇静与积极医疗处理为核心障碍，后期后勤与流程因素（尤人员配备）为可改变障碍，解决后者可使受影响患者较早活动。虽NTICU人群异质，EM具可行性。亟需进一步研究评估NTICU特异性EM方案之安全性、可行性与有效性，明确其对短长期功能结局之影响，以改善NTICU入院患者的诊疗与预后。