《Frontiers in Aging Neuroscience》：Effects of acupuncture on cognitive function and lipid metabolism in post-stroke vascular dementia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
引言：卒中后血管性痴呆（Post-stroke vascular dementia, PSVD）是一种常见认知障碍疾病，也是痴呆研究中探索尚不充分的领域，传统药物治疗疗效有限。尽管针刺已成为一种有前景的非药物干预手段，但目前尚无系统评价专门评估其在PSVD中的应用。因此，本Meta分析旨在评估针刺治疗PSVD的疗效、安全性及潜在治疗参数。
方法：研究遵循《系统评价与Meta分析报告规范》（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）指南，检索7个数据库自建库至2025年11月3日发表的针刺治疗PSVD的随机对照试验（Randomized Controlled Trials, RCT）。采用Cochrane偏倚风险工具2.0（Risk-of-Bias 2.0）评估纳入研究的偏倚风险，使用Stata软件进行Meta分析以评估结局并探索异质性来源。主要合并分析同时纳入了联合治疗试验与单药治疗试验，二者对应不同的临床问题，因此结果解读需谨慎。
结果：共纳入13项RCT，涉及1085例患者。针刺与更高的研究定义总体有效率相关（该指标为非标准化异质性结局）[相对危险度（Relative Risk, RR）=1.27，95%置信区间（Confidence Interval, CI）：1.17–1.37，p<0.001]，同时可改善简易精神状态检查表（Mini-Mental State Examination, MMSE）评分[均数差（Mean Difference, MD）=2.89，95% CI：2.15–3.64，p<0.001]及蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）评分（MD=2.80，95% CI：2.33–3.28，p<0.001）。探索性亚组分析显示，治疗时长12周的试验MMSE效应量更大（MD=4.20）；但该分析未预先设定，且各亚组研究数量有限，该发现仅可作为假设生成依据。针刺还与更低的总胆固醇[标准化均数差（Standardized Mean Difference, SMD）=–0.574，p=0.002]及甘油三酯水平（SMD=–0.552，p=0.002）相关，但上述脂质相关发现仅基于两项研究，应视为探索性结果。仅报告3例轻微不良事件（头皮血肿）；但纳入研究的不良事件报告不完整。MMSE结局未检测到明显的发表偏倚信号。
讨论：总体而言，针刺相关干预可能与PSVD患者认知改善相关，但证据确定性受限于方法学缺陷、安全性报告不完整，以及研究定义总体有效率、脂质相关结局、治疗时长的探索性属性。仍需开展更大规模、高质量的多中心RCT以验证上述观察结果。
系统评价注册：https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD420251246224，注册号CRD420251246224。
1 引言
卒中后血管性痴呆（PSVD）是由急性卒中后脑血管损伤导致的特异性认知障碍疾病，是全球重大公共卫生负担。2021年最新数据显示，卒中为全球第三大死因（导致730万死亡，占全球总死亡的10.7%），也是伤残调整寿命年（Disability-Adjusted Life Years, DALYs）损失的第四大贡献因素（1.605亿DALYs）。在中国，卒中是第一大死因，12.5%的幸存者遗留永久性残疾。除运动功能障碍外，卒中还可导致严重脑功能异常：约半数卒中幸存者存在显著脑功能损害，20%–30%在发病1年内进展为痴呆。前瞻性队列研究显示，脑出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH）后6个月、1年、2年、3年、4年、5年的痴呆发生率分别为19.0%、14.2%、19.8%、24.5%、28.3%–35.0%、32.0%–37.4%。与普通人群相比，卒中幸存者痴呆风险显著升高，复发卒中会进一步增加该风险，反复血管事件可能加重功能障碍与认知下降，形成二者的恶性循环。血管性痴呆约占所有痴呆病例的15%，PSVD是卒中后血管性认知损害谱系中的重要亚型，指影像学证实卒中后3–6个月起病的认知功能障碍。
PSVD的病理机制不同于阿尔茨海默病的典型模式，主要与累及丘脑、角回等认知相关区域的血管病变，以及额叶-皮质下通路破坏相关，除白质变性外，还与突触功能障碍、神经炎症密切相关。尽管血管性疾病与神经退行性疾病存在强关联，但其有效防治仍具挑战性。现有药物治疗包括乙酰胆碱酯酶抑制剂、N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate, NMDA）受体拮抗剂（如美金刚）、钙通道阻滞剂（如尼莫地平），疗效有限且常伴随胃肠道反应、低血压、头晕、精神症状等不良反应。
针刺作为传统医学的干预方式，已有2000余年应用历史，近年作为补充疗法接受度不断提升。其潜在作用机制包括减轻氧化应激与神经炎症、改善脑灌注与突触可塑性、调节糖代谢与神经递质传递、优化脑血流。规范操作下，针刺报告的不良反应少于药物治疗，对于康复依从性差的患者，也是一种可行的治疗选择。临床研究提示，针刺可与改善脑循环药物或认知训练产生协同效应。但现有随机对照试验结果不一致，部分研究获益有限，反映出证据基础仍不充分。既往系统评价多针对广义血管性痴呆的针刺干预，尚无专门针对PSVD的评价——后者具有独特病理生理特征与临床病程，在老龄化叠加血管危险因素暴露的背景下，亟需针对性评估。因此，本研究通过系统评价与Meta分析整合针刺干预PSVD的随机证据，聚焦认知结局、报告的安全性、Cochrane偏倚风险工具2.0评估的方法学质量及治疗相关因素（如频率、疗程），为制定将针刺纳入PSVD综合管理策略的循证指南提供依据。
2 方法
2.1 研究设计
本研究遵循2020年修订的《系统评价与Meta分析报告规范》（PRISMA）指南，并将研究方案提交至国际系统评价前瞻性注册平台（International Prospective Register of Systematic Reviews, PROSPERO），注册号为CRD420251246224。
2.2 文献检索策略
由两名研究者（Mengqi Li、Tao Liu）系统检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网（CNKI）、维普网（VIP）、万方数据7个数据库，检索时限均为建库至2025年11月3日。检索词包括“针刺”“电针”“卒中”“血管性痴呆”等，各数据库的完整检索式见补充表1。
2.3 纳入与排除标准
纳入标准：（1）研究对象为年龄≥50岁、经临床与影像学确诊的PSVD患者，符合NINDS-AIREN、DSM-5、ICD-11等标准化诊断标准；（2）干预措施为以针刺为基础的治疗（手工针刺、电针或头皮针）；（3）对照组为不含针刺的任何对照（如假针刺、多奈哌齐或尼莫地平等药物、安慰剂）；（4）结局指标包括简易精神状态检查表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、总胆固醇（Total Cholesterol, TC）、甘油三酯（Triglycerides, TG）、低密度脂蛋白胆固醇（Low-Density Lipoprotein Cholesterol, LDL-C）；（5）研究类型为随机对照试验（RCT）。
排除标准：（1）无随机分组的研究；（2）无法提取定量合成所需数据的文献（缺失样本量、均数、标准差、变化值、事件数或应答分类计数等核心数值，且无法通过正文、表格、图片推导或联系作者获取）；（3）无对照组的研究；（4）存在明显数据缺陷以致无法可靠提取或分析的文献（如正文与表格样本量不一致、分母不匹配、百分比与事件数矛盾、数值不可能或不合理、重复或重叠数据未解决）；（5）重复发表的研究；（6）非以针刺为核心的干预（如仅穴位按压、激光针刺）；（7）非PSVD人群（如阿尔茨海默病、创伤性脑损伤）；（8）动物实验；（9）撤稿文献。
2.4 研究定义总体有效率的定义
本研究中总体有效率为提取的研究定义复合应答结局，并非通用标准化或经过验证的终点。纳入试验中，研究者通常依据自身设定的标准将受试者划分为“显效”“有效”“改善”“无效”等应答类别，总体有效率的计算采用原研究报告的分子定义，多数试验以“显效+有效”人数除以总人数为分子，部分试验将“改善”也纳入分子。由于不同研究的应答类别与计算方法存在差异，该结局被视为非标准化探索性指标，各研究的定义与计算方法汇总于补充表2。
2.5 数据提取
由两名研究者（Mengqi Li、Tao Liu）独立提取数据，内容包括第一作者、发表年份、研究地区、研究设计、受试者例数、年龄、干预措施、治疗时长、对照组设置及结局指标，结果汇总于表1。分歧通过与第三位研究者（Wei Zhao）协商解决。
2.6 质量评估
采用Cochrane偏倚风险工具2.0（RoB 2）评估RCT质量，覆盖5个核心偏倚域：随机化过程偏倚、干预偏离偏倚、结局数据缺失偏倚、结局测量偏倚、报告结果选择偏倚。两名评价员（Mengqi Li、Tao Liu）依据RoB 2标准独立将每个域评为低风险、存在一些担忧或高风险，分歧通过讨论并由第三位独立评价员（Wei Zhao）裁决。综合各域判断结果，确定每项试验的总体偏倚风险。
2.7 证据确定性评估
本研究未预先开展正式的GRADE证据分级总结表评价，但为提高结果透明度与可解释性，对主要结局的证据确定性进行了GRADE导向的叙述性评价，考量偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性、潜在发表偏倚等核心维度。若证据受限于不明确或高偏倚风险、显著异质性、研究或受试者数量少、结局定义非标准化、不良事件报告不完整、发表偏倚评估能力有限等情况，则谨慎解读证据确定性。相关叙述性评价汇总于补充表4。
2.8 统计分析
所有统计分析采用Stata 17软件完成。同一量表的计量资料采用均数差（MD），不同量表的计量资料采用标准化均数差（SMD），二分类结局采用风险比（RR），效应量均报告95%置信区间（CI）。对所有结局进行异质性检验，模型选择同时参考统计异质性与临床、方法学特征（包括针刺方案、对照类型、干预设计、治疗时长、结局定义）。在可行的情况下，对主要结局开展固定效应模型与随机效应模型的敏感性分析，以检验结果是否依赖模型选择。在数据允许的前提下进行亚组分析：基于临床相关性预设干预设计亚组，区分联合治疗试验（针刺联合常规治疗 vs 单纯常规治疗，评估针刺的附加获益）与单药治疗试验（单纯针刺 vs 非针刺对照，评估针刺作为主要干预的相对效应）——两类设计对应不同临床问题，因此合并估计值的解读需谨慎；治疗时长的亚组分析为事后探索性分析，用于探索异质性来源，仅作为假设生成依据。当纳入研究≥10项时，采用漏斗图、Egger检验、Begg检验评估发表偏倚。所有统计检验均为双侧，p<0.05为差异有统计学意义。采用官方Cochrane RoB 2.0在线评估工具完成偏倚风险评估，生成所有纳入研究的偏倚风险汇总图与交通灯图。
3 结果
3.1 研究筛选
本研究严格遵循PRISMA指南流程，初检7个数据库共获得2215条记录，去重后剩余1785篇，阅读文题与摘要排除1733篇，获取52篇报告进行全文评估，最终排除39篇（附排除原因），纳入13篇报告对应的13项研究进入系统评价与Meta分析。
3.2 研究特征
纳入的13项研究共涉及1085例患者，试验组564例、对照组521例，样本量为25–64例，发表时间为2003年至2025年，全部为中国国内开展的中文发表研究。仅3项研究报告了不良事件，其余研究未提及；所有研究基线资料均无统计学显著差异。
3.3 偏倚风险
13项RCT的RoB 2评估结果中，无一项被评为总体低风险：80%（10/13）存在一些担忧，20%（3/13）为高风险。具体来看：随机化过程方面，15%（2/13）的研究为低风险，85%（11/13）因分配隐藏报告不足被列为存在一些担忧，无高风险研究；干预偏离、结局测量、报告结果选择3个域所有研究均为低风险；结局数据缺失方面，80%（10/13）为低风险，20%（3/13）为高风险（缺失数据处理方式不明确）。随机化与结局数据缺失的局限性是潜在偏倚的主要来源，解读结果时需予以考虑。当Meta分析纳入≥10项研究时，采用漏斗图评估发表偏倚，并开展留一法敏感性分析（逐一剔除单项研究后重新分析，判断单项研究对整体效应估计的影响）。
3.3.1 总体有效率
共纳入9项研究、769例患者。该结局为非通用标准化验证终点，反映原始试验的应答类别与计算规则，汇总于补充表2。主分析采用固定效应模型，固定与随机效应模型的敏感性分析结果见补充表5。无论是作为常规治疗的联合干预还是作为单药干预，针刺相关干预的研究定义总体有效率均高于对照干预（RR=1.27，95% CI=1.17–1.37，p<0.001），但该发现为探索性支持证据，因不同研究的应答定义与计算标准存在差异。干预设计亚组分析显示：针刺联合常规治疗的6项试验（n=538）总体有效率高于单纯常规治疗（RR=1.30，95% CI=1.18–1.44，p<0.001），无异质性（I2=0，p=0.596），该亚组用于评估针刺的附加获益；针刺单药治疗的3项试验（n=231）总体有效率优于非针刺对照（RR=1.20，95% CI=1.05–1.37，p=0.009），存在中度异质性（I2=68.7%，p=0.041），该亚组用于评估针刺作为主要干预的相对效应，因研究数量较少需谨慎解读。Meta回归分析显示联合治疗的效应点估计比单药治疗高8.4%（β=0.084，p=0.433），但差异无统计学意义。
3.3.2 简易精神状态检查表（MMSE）
共纳入10项研究、870例受试者的MMSE数据。针刺组MMSE评分较对照组显著改善（MD=2.89，95% CI=2.15–3.64，p<0.001），但存在高度异质性（I2=76.7%）。为探索异质性来源，开展针刺类型亚组分析：手工针刺可显著改善MMSE评分（MD=3.33，95% CI=2.60–4.06，p<0.001，I2=70.8%），电针也可获得显著效应（MD=2.29，95% CI=0.11–4.48，p=0.040，I2=70.9%），亚组间异质性检验无统计学意义（p=0.377，I2=67.1%）。事后探索性治疗时长亚组分析提示效应量可能存在差异（p=0.034）：12周亚组的MMSE效应估计值更大（MD=4.20，95% CI=3.36–5.05，I2=0%），4周亚组无显著统计学效应（MD=1.85，p=0.383）且存在高度异质性（I2=92.8%）；因该分析为事后且未预先设定，结果仅作为假设生成依据，不可视为验证性结论。
3.3.3 蒙特利尔认知评估量表（MoCA）
共纳入4项研究、262例患者。主分析采用固定效应模型，通过固定与随机效应敏感性分析验证结果稳健性。与对照组相比，针刺治疗可显著改善MoCA评分（MD=2.80，95% CI=2.33–3.28，p<0.001），纳入研究间无异质性，无需开展亚组分析。
3.3.4 总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）
共纳入2项研究、130例PSVD患者的血清脂质数据。主分析采用固定效应模型，通过敏感性分析验证脂质相关估计值的稳健性，因仅基于两项研究需谨慎解读。分析显示针刺可显著降低总胆固醇（SMD=?0.574，95% CI=?0.929~?0.219，p=0.002）与甘油三酯（SMD=?0.552，95% CI=?0.907~?0.197，p=0.002），但低密度脂蛋白胆固醇无显著治疗效应（SMD=?0.266，95% CI=?0.616~0.083，p=0.135）。所有分析的研究间同质性良好（I2=0%；TC异质性p=0.448，TG p=0.434，LDL-C p=0.672）。上述脂质相关发现仅为初步探索性结果，基于两项小样本、有限终点的研究。
3.3.5 不良事件
仅3项研究报告了不良事件，共发生3例轻微头皮血肿，均仅出现在针刺干预组，详见补充表3。
3.4 敏感性分析
敏感性分析包括留一法分析与固定/随机效应模型比较。研究定义总体有效率、MMSE、MoCA、TC、TG的留一法分析图见补充图1–5。固定与随机效应模型的敏感性分析显示，主要发现的效应方向与整体解读基本一致，提示结论不受模型选择的实质性影响；脂质相关结局仍因仅基于两项研究而需谨慎解读，详见补充表5。
3.5 发表偏倚
仅MMSE结局的纳入研究≥10项，因此仅对该指标评估发表偏倚。漏斗图视觉检查近似对称，Begg检验未发现发表偏倚证据（校正Kendall得分=1，z=0.09，p=0.929），Egger检验也无统计学意义（偏倚系数=0.181，95% CI：?4.204~4.565，t=0.09，p=0.927），未检测到MMSE结局的强烈发表偏倚信号，但不能排除残留偏倚的可能。
4 讨论
本研究是首个专门针对PSVD针刺干预的系统评价与Meta分析，填补了该痴呆研究细分领域的空白。Meta分析结果显示，针刺相关干预可能与PSVD患者更好的认知结局相关，但鉴于纳入试验的方法学局限、地域集中性、不良事件报告不完整，以及脂质相关与治疗时长分析的探索性属性，结果需谨慎解读。
合并分析提示针刺干预可能与PSVD多项结局改善相关：无论是作为常规治疗的联合干预还是单药干预，针刺均与更高的研究定义总体有效率、更高的MMSE与MoCA评分相关。两类干预设计对应不同临床问题：联合试验评估针刺超越常规治疗的增量获益，单药试验评估针刺作为主要干预对比非针刺对照的相对效应，因此合并估计值的解读需格外谨慎。此外，总体有效率为基于试验异质应答标准的非标准化复合结局，应视为探索性支持证据，而非经过验证的临床终点。针刺还与更低的总胆固醇、甘油三酯水平相关，但脂质相关发现仅基于两项小样本研究，属于初步结果。报告的不良事件极少，但因多数试验不良事件报告不完整，安全性结论同样需谨慎对待。
研究存在显著的异质性，尤其是MMSE结果（I2=76.7%）。亚组分析提示针刺类型可能不是异质性的主要来源（p=0.377）。事后探索性治疗时长亚组分析显示，治疗时长是观察到的异质性来源之一，提示疗程可能是影响不同研究认知获益差异的相关因素：12周亚组的MMSE效应估计值更大（MD=4.20，I2=0%），4周亚组无显著统计学效应且存在高度异质性（I2=92.8%）。但该分析为探索性且未预先设定，仅可作为假设生成依据，不能解释为明确的疗程-效应关系。相比之下，MoCA评分、TC与TG等脂质指标的异质性较低。
既往实验研究提出了针刺作用于血管性认知损害的多种潜在生物学机制，包括调控氧化应激、神经炎症、突触可塑性、血管修复等，这些机制可为解读本研究结果提供参考，但未在纳入试验中直接验证，因此仍属推测。脂质相关发现需视为探索性结果，12周亚组更大的MMSE效应也不能作为疗程-效应关系的确凿证据，未来需开展针对机制终点的研究予以澄清。
基于纳入研究有限的不良事件报告，针刺似乎具有可接受的安全性，但该结论需谨慎看待：仅3项研究报告了不良事件，3例轻微头皮血肿均发生在针刺组，经简单局部处理即可缓解，无严重针刺相关并发症报告。但真实不良事件发生率可能被低估，更广泛的针刺安全性研究显示的事件率高于本综述的捕获水平。
本综述为针刺作为PSVD的辅助干预或对照干预提供了谨慎的初步支持，但证据基础不足以支撑确切结论。在GRADE导向的评价中，多项因素降低了研究发现的证据置信度：纳入试验的方法学局限、临床与方法学异质性、部分结局研究数量少导致的不精确性、研究定义总体有效率的非标准化、不良事件报告不完整。首先，RoB 2评估显示无一项纳入试验被评为总体低风险：多数研究在随机化过程存在一些担忧，可能导致选择偏倚与效应估计膨胀；20%的研究因结局数据缺失处理不明确被判定为高风险，存在失访偏倚隐患。其次，研究定义总体有效率为基于9项研究异质应答类别与计算标准的非标准化探索性结局，虽统计异质性低，但因缺乏统一验证的终点定义，结果的可解释性受限，可能引入报告与分类偏倚。第三，治疗时长的亚组分析为事后探索性分析，未预先设定，多重比较增加了假阳性风险。第四，MMSE结局的发表偏倚评估受限于纳入研究数量（k=10），Egger与Begg检验的统计效力不足，虽未检测到强烈发表偏倚信号，但不能排除残留发表偏倚或小样本效应。第五，安全性评估受限于原始试验不良事件报告不完整，可能低估不良事件发生率——更广泛的针刺安全性研究显示的事件率为8.6%–9.31%，远高于本综述的捕获水平。第六，脂质代谢分析仅基于两项纳入研究，统计效力与外推性均有限。第七，本综述未深入分析穴位选穴方案、对照干预（包括多奈哌齐、尼莫地平）的差异，且因基线数据不足，无法详细考察针刺效应是否因卒中亚型或年龄组而异。第八，所有纳入研究均在中国开展，结果外推至其他人群与医疗场景的适用性有限。
该领域的进一步发展依赖更高强度的临床证据。需要开展更大规模、多中心、设计更严谨的随机对照试验，以明确针刺在PSVD中的作用。未来研究应提升方法学严谨性，包括规范的随机化流程，以及在可行时采用经验证的假针刺对照与恰当的盲法。除试验质量本身外，比较有效性仍不明确，需要直接开展针刺与常规药物治疗的头对头比较，同时探索针刺联合药物治疗的潜在价值。完善的患者分层同样重要：未来试验应预先按卒中亚型（出血性、缺血性）设定亚组分析，并考察治疗应答是否存在年龄或性别差异。还需开展机制研究，特别是结合生物标志物的设计，将氧化应激、炎症标志物的纵向变化与认知结局关联，阐明治疗反应的生物学基础及疗程是否与效应幅度相关。此外，应采用标准化的不良事件报告标准评估长期安全性，卫生经济学研究也有助于明确针刺是否能以成本效益的方式整合到临床实践中。
5 结论
本研究是首个聚焦PSVD针刺干预的Meta分析。现有证据提示针刺可能对PSVD患者的认知结局有益，但研究结果受限于纳入研究的方法学缺陷、不良事件报告不完整，以及脂质相关、治疗时长结果的探索性属性。仍需开展更大规模、高质量的多中心随机对照试验，以验证上述结果并明确针刺在PSVD管理中的角色。
