《Frontiers in Neurology》：Nomogram-based prediction of hemorrhagic transformation risk integrating platelet-to-white blood cell ratio in patients with acute ischemic stroke after intravenous thrombolysis
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摘要背景：出血性转化（HT）是急性缺血性卒中（AIS）患者接受静脉溶栓（IVT）后的重要并发症，常导致不良临床预后。然而，血小板/白细胞比值（PWR）与HT风险及其严重程度亚型之间的关联，迄今仍缺乏充分研究。本研究探讨低PWR是否与IVT后HT发生率升高及严重
摘要背景：出血性转化（HT）是急性缺血性卒中（AIS）患者接受静脉溶栓（IVT）后的重要并发症，常导致不良临床预后。然而，血小板/白细胞比值（PWR）与HT风险及其严重程度亚型之间的关联，迄今仍缺乏充分研究。本研究探讨低PWR是否与IVT后HT发生率升高及严重程度增加存在独立关联。
方法：本研究回顾性纳入本院卒中数据库中接受IVT治疗的AIS患者。通过IVT后24 h内进行的颅脑影像学检查（CT/MRI）识别HT，并依据欧洲急性卒中协作研究（ECASS）标准分为4种亚型。采用多因素Logistic回归分析评估PWR与HT之间的关系。应用限制性立方样条（RCS）分析检测PWR与HT之间的非线性关系。基于多因素Logistic回归筛选的变量，构建基于列线图的预测模型，并通过受试者工作特征（ROC）曲线、校准曲线和决策曲线分析（DCA）评估模型性能。
结果：本研究共纳入790例AIS参与者。发生HT的患者PWR水平显著低于未发生HT者。PWR水平分为4个四分位数：Q1（<22.0）、Q2（22.0–28.3）、Q3（28.3–36.2）和Q4（>36.2）。多因素Logistic回归显示，处于最高PWR四分位（Q4）的患者HT风险降低67%［比值比（OR）：0.33；95%置信区间（CI）：0.18–0.61］。整合潜在风险因素后，列线图的曲线下面积（AUC）为0.767（95% CI：0.716–0.818）。
结论：较低PWR与AIS患者IVT后HT风险升高及严重程度增加独立相关。将PWR纳入列线图模型可为HT风险分层提供一种实用工具，并可能为个体化治疗策略提供指导。
该研究发表于《Frontiers in Neurology》，聚焦急性缺血性卒中（AIS）患者接受静脉溶栓（IVT）后出血性转化（HT）的早期风险识别问题。AIS在卒中谱系中占比高，是导致死亡和残疾的重要原因。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓是改善AIS预后的核心再灌注治疗手段之一，但其获益同时伴随着HT这一关键并发症风险。HT不仅影响神经功能恢复，还会显著恶化临床结局，因此，如何在溶栓后尽早识别HT高风险患者，一直是卒中精准管理中的重要临床问题。既往研究已提示高龄、基线神经功能缺损较重、房颤（AF）等因素与HT有关，但基于外周血炎症—止血平衡指标进行风险评估的证据仍较有限。
在这一背景下，研究人员将血小板/白细胞比值（PWR）作为观察重点。PWR是由血小板计数（PLT）与白细胞计数（WBC）构成的复合外周血液学指标，可在一定程度上反映机体炎症反应与止血状态之间的动态平衡。由于HT的发生不仅与血管机械性损伤有关，还与炎症反应、血脑屏障（BBB）破坏、基质降解及凝血稳态改变密切相关，因此，PWR可能成为连接这些病理生理过程的简便生物标志物。该研究的目标有两方面：一是明确低PWR是否与IVT后HT发生风险及严重程度独立相关；二是整合关键临床变量构建列线图模型，以实现个体化HT风险分层。
研究人员开展了一项回顾性队列研究，纳入2018年1月至2024年10月浙江大学医学院附属金华医院接受IVT治疗的AIS患者。研究显示，PWR水平越低，患者发生HT的风险越高，且HT分型越重。进一步地，研究人员将年龄、入院美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS，卒中神经功能缺损评估量表）评分、AF及PWR纳入模型，构建了HT风险预测列线图，模型显示出较好的区分度、校准度及临床净获益。该研究的重要意义在于提出了一个来源便捷、成本较低、具有临床可操作性的风险评估思路，有助于临床医生在溶栓后更早识别高危个体，并辅助制定更有针对性的监测与管理策略。
方法概括：研究采用单中心回顾性队列设计，样本来源于浙江大学医学院附属金华医院卒中数据库，共纳入接受标准剂量rt-PA静脉溶栓且发病后4.5 h内治疗的AIS患者。研究通过IVT后24 h内颅脑CT/MRI判定HT，并按ECASS标准分为HI-1、HI-2、PH-1和PH-2。统计学上采用单因素与多因素Logistic回归评估PWR与HT的独立关联，采用限制性立方样条（RCS）分析检验线性/非线性关系，采用Spearman秩相关分析评估PWR与HT严重程度关系，并基于显著变量构建列线图，再以ROC、校准曲线和DCA进行模型验证。
3.1 Baseline characteristics
研究最终纳入790例符合标准的AIS患者，其中101例发生HT，占12.8%。总体中位年龄为70岁，男性514例。研究人员按PWR四分位数将患者分为Q1（<22.0）、Q2（22.0–28.2）、Q3（28.3–36.2）和Q4（>36.2）四组。结果显示，Q1组HT发生率最高，为24.2%，而Q4组仅为6.1%。与较高PWR组相比，低PWR组患者年龄更大，入院NIHSS评分更高，出院改良Rankin量表（mRS，功能结局评估量表）评分更高，AF患病比例更高，低密度脂蛋白（LDL）水平更低，提示低PWR不仅与HT相关，也与更差的基线状态和结局指标并存。
3.2 The association between PWR and HT
围绕PWR与HT的关系，研究人员从连续变量和分类变量两个层面进行了分析。作为连续变量时，未发生HT者的PWR高于发生HT者，提示PWR下降与HT风险升高相关。按四分位分组后，HT发生比例自Q1至Q4逐级下降，呈现明确梯度关系。多因素Logistic回归进一步证实，在校正年龄、性别、AF、吸烟史、饮酒史、入院NIHSS评分、血红蛋白、LDL和高密度脂蛋白（HDL）等混杂因素后，Q2、Q3及Q4相较Q1仍与HT风险下降独立相关，其中Q4患者HT风险下降最明显。上述结果表明，较高PWR具有稳定的保护性关联，而较低PWR是HT的重要独立危险相关因素。
在HT亚型分析中，除HI-1外，其余HT亚型患者的PWR均低于非HT患者，且重型实质血肿PH-2与较轻亚型之间差异更为显著。Spearman秩相关分析显示，PWR与HT严重程度呈负相关，即PWR越低，HT分型越严重。进一步比较发现，在PH-2患者中，最低PWR四分位Q1所占比例高达82.6%，明显高于较轻亚型，提示低PWR不仅预示HT发生，还与更严重的出血性损伤相关。RCS分析显示，PWR与HT及实质血肿（PH）风险之间未见显著非线性关系，支持二者之间主要呈线性关联。
3.3 The construction of the nomogram
基于多因素分析，研究人员筛选出PWR、年龄、入院NIHSS评分和AF 4个独立预测因子，并据此构建HT风险列线图。模型公式为：logit（P）= ?3.265 +（0.027 × 年龄）+（0.094 × NIHSS）+（0.614 × AF）+（?0.338 × PWR）。方差膨胀因子（VIF）分析显示，各变量共线性较弱，适合联合建模。模型验证结果显示，该列线图ROC曲线下面积为0.767，提示其具有较好的区分能力；校准曲线表明模型预测概率与实际观察结果一致性较好，平均绝对误差为0.012；DCA结果则显示，该模型在多个阈值概率范围内具有净临床获益。综合而言，该列线图可用于IVT后HT的个体化风险评估。
讨论部分指出，本研究证实了低PWR与AIS患者IVT后HT风险增加之间的显著关联，并进一步发现低PWR与更严重HT亚型有关。研究同时表明，由年龄、入院NIHSS评分、AF及PWR构成的列线图具有较好的预测效能。研究人员将这一发现置于卒中后炎症和止血失衡的病理框架下加以解释。HT并非单纯血管破裂事件，而是涉及BBB破坏、炎症细胞浸润、蛋白水解活化及凝血调控紊乱的复杂过程。WBC升高通常提示持续或失调的炎症状态，可与更大梗死体积、更快神经功能恶化及更差功能结局相联系；PLT则兼具止血和维持BBB完整性的作用，但也参与促炎反应。PWR作为PLT与WBC的综合指标，能够较单一指标更好反映炎症与止血的相互作用。研究提示，较低PWR可能意味着炎症过度而止血保护不足，从而在再灌注后形成更易发生血管渗漏和HT的微环境。
讨论中还总结了研究局限。首先，该研究为单中心回顾性分析，只能提示关联，不能证实因果关系，且可能受选择偏倚和未测量混杂因素影响。其次，PWR仅于入院时测量一次，未能反映IVT前后及住院期间的动态变化。再次，本研究中HT事件数相对有限，仍需更大样本、多中心前瞻性研究进行验证。尽管如此，研究仍为PWR在AIS溶栓后并发症风险评估中的应用提供了较清晰证据。
研究结论部分可译为：总之，本研究提示，在AIS患者中，较低PWR与IVT后HT发生率升高及更严重亚型相关。通过整合包括PWR在内的潜在危险因素，所构建列线图表现出良好的区分能力。这些发现有助于临床医生识别IVT后HT高风险个体，并可为AIS患者溶栓后的临床决策提供一定支持。
