国际旅行者登革热疫苗接种障碍：一项混合方法研究

《Expert Review of Vaccines》：Barriers to dengue vaccine uptake in international travelers: a mixed-methods study

　　

背景：登革热对国际旅行者的威胁日益增加，然而由于指南不一致和心理障碍，疫苗接种率仍然有限。本研究提供了犹豫的障碍和决定因素，可为全球旅行者登革热疫苗接种指南建立后的策略制定提供参考。研究设计与方法：研究人员于2024年5月至2025年3月在泰国曼谷开展了一项解释性序贯混合方法研究，使用5C模型对429名国际旅行者的疫苗犹豫进行评估，并对访谈内容进行主题分析。结果：登革热疫苗犹豫的患病率高于以往文献。登革热疫苗接受率为36.8%，非宗教 affiliation（调整后比值比[aOR]：4.89；95%置信区间[CI]：2.55–9.38）、更高的信心以及更低的感知约束与接受度显著相关。非接受者的自满（complacency）和约束水平显著更高，集体责任（collective responsibility）得分更低（均p<0.001）。旅行者常低估登革热风险，并将后勤挑战和疫苗可及性作为障碍。对医疗服务提供者（尤其是来自 endemic 地区的医疗服务提供者）的信任影响决策，而集体责任的相关性较低。结论：登革热疫苗高度犹豫凸显了医疗服务提供者需要通过循证咨询增强疫苗信心，并通过纠正风险误解来解决自满问题。改善疫苗可及性并使接种计划与旅行计划相一致可减少约束，一旦全球指南建立，疫苗信息传递可能通过优先考虑个体层面获益来最大化影响。

## 一、研究背景与问题提出

登革热（Dengue）疾病负担持续上升，全球报告病例从2000年约50万例增至2019年520万例，约39亿人面临感染风险。气候变化和全球化驱动的旅行等因素正扩大登革热媒介（Aedes蚊）的地理分布范围，导致南欧、北美等既往非流行区出现本地传播，也使亚洲高海拔地区发病率上升。这一地理转移对国际旅行者构成日益严重的威胁——登革热已成为非洲以外地区旅行者非疟疾性急性发热性疾病的首要病因，尤其在东南亚地区。

目前获批的登革热疫苗包括CYD-TDV（Dengvaxia^?）和TAK-003（Qdenga^?），但国际旅行者中的接种率仍然有限。关键挑战包括：对登革热初免（seronegative）旅行者疫苗效力降低的担忧、潜在疫苗增强性疾病风险，以及各国推荐意见的不一致。世界卫生组织（WHO）推荐TAK-003用于6–16岁高传播区儿童，但旅行者的使用需基于个体风险评估。这种变异性在国家指南中进一步体现：瑞士和德国建议无既往登革热感染者不要接种，而奥地利、意大利和丹麦则关注在流行区的旅行时长，不要求既往感染证据。这些差异可能导致旅行者产生认知偏差和沟通障碍，进而影响疫苗接受或犹豫。

疫苗犹豫（Vaccine Hesitancy）被WHO定义为尽管疫苗可及仍延迟接受或拒绝接种的现象，是控制登革热等传染病的重要障碍。现有研究多评估疫苗接受度或支付意愿，但针对国际旅行者疫苗犹豫复杂因素的专门研究仍然匮乏。本研究采用解释性序贯混合方法，运用5C模型（5C Model）解构登革热疫苗犹豫的心理前因，该模型涵盖信心（Confidence）、自满（Complacency）、约束（Constraints）、计算（Calculation）和集体责任（Collective Responsibility）五个维度，较二元接受/拒绝指标更能捕捉疫苗决策的 nuanced 心理机制。此模型已在多种疫苗和人群中得到验证，但尚未应用于国际旅行者情境下的登革热疫苗决策。鉴于国际指南不一致且个体感知风险较低的 non-endemic 旅行者背景，5C模型各构念如何运作、旅行者如何权衡许可疫苗的 serostatus 依赖性风险特征，均需采用定量-定性混合方法加以揭示，这对于全球旅行者指南建立后的推广尤为有益。

## 二、主要技术方法

本研究于2024年5月至2025年3月在泰国曼谷热带病医院及周边旅游景点开展解释性序贯混合方法研究。定量部分采用分层随机抽样，基于研究地点（医院内或社区旅游点）招募429名来自非登革热流行国家的≥18岁国际旅行者，排除已预约登革热疫苗接种者；样本量计算及测量定义见补充附录。定性部分采用目的抽样，依据定量结果在疫苗接受状态、国籍、年龄组和登革热知识水平上实现最大变异，对12名旅行者进行20–25分钟半结构化深度访谈，主题饱和后停止。

疫苗犹豫评估使用验证工具，以5C模型为核心框架。疫苗接受 operationalised 为二元结局：对CYD-TDV接种意愿、TAK-003接种意愿或自报既往登革热疫苗接种任一肯定回答者归为接受者，全部否定者为非接受者；各构念采用7点李克特量表（Likert Scale），高分表示更高接受度（自满和约束维度反向计分）。数据分析采用逻辑回归估计 crude 和调整后比值比（ORs），以病因图（Causal Diagrams）识别混杂因素，方差膨胀因子（VIF）诊断多重共线性（均<5.0）。定性数据采用恒定比较法（Constant Comparative Method）整合，遵循定性研究综合报告标准（COREQ）。

## 三、研究结果

### 3.1 接受率及相关特征

登革热疫苗接受率为36.8%（158/429），多数来自欧洲。非宗教 affiliation 与接受度强相关（aOR: 4.89; 95% CI: 2.55–9.38）。疫苗接受者中研究生学历比例更高（32.3% vs. 9.3%; p<0.001），虽有基础疾病者、医疗相关职业者接受度更高，月收入>5,000美元在调整后无统计学意义。接受者多从医院招募，非接受者多来自旅游景点（67.7% vs. 57.4%; p<0.001）；接受者在东南亚停留时间更长，再访意愿更强（66.1% vs. 41.1%; p<0.001）。

### 3.2 5C模型相关发现

非接受者的自满和约束得分显著更高，_queries 集体责任得分更低（均p<0.001），信心与计算无显著差异。信心和约束是最具影响力的因素：更高信心与接受度增加相关（aOR: 1.40; 95% CI: 1.03–1.88），更低感知约束也与更高接受度相关（aOR: 1.50; 95% CI: 1.13–1.98）。按招募地点分层分析显示，医院招募旅行者中更低自满和约束与接受度的关联强于景点招募者。

### 3.3 信心（Confidence）维度

定性访谈揭示：旅行者对本国医疗系统有较高信任，但更倾向于信任登革热流行区权威或旅行医学专家的建议，而非一般来源或非专业人士。一位美国企业主表示"美国不关心登革热，但会读巴西、秘鲁或泰国政府的说法"。这种对专家推荐的依赖降低了其对具体疫苗属性的关注——"即使10%的保护也好于零"。然而，医疗服务提供者的建议有时也导致拒绝接种，如某位参与者因医生称其无既往感染而不建议接种。

### 3.4 自满（Complacency）维度

多数旅行者认为登革热风险低于其他旅行相关疾病，疫苗未被呈现为"必选项"。个人无既往感染经历加剧了这种低重要性认知。常见误解包括认为"蚊子只在夜间叮咬"、曼谷等城区风险较低等。值得关注的是，尽管低估个人风险，大多数参与者承认登革热的严重程度——"感觉骨头断了，有些人在社交媒体上病得很重"。此外，疫苗推荐的呈现顺序可能影响风险感知：因伤寒疫苗被优先推荐，某位参与者推断伤寒风险最高；另有参与者将登革热风险排在乙脑（Japanese Encephalitis, JE）之下，尽管承认JE罕见。

### 3.5 约束（Constraints）维度

后勤和结构性约束是主要障碍。北美等非流行区旅行者反映疫苗可及性低，即使可获得，也需长途往返诊所。多剂次方案的时间安排常与旅行计划冲突——"驱车两小时接种再两小时返回""诊所一个月都没预约"。经济负担相对于其他旅行健康支出被认为过高，且明确与多剂次要求相关——"两剂之间三个月太长""太贵且难获得两剂"。

### 3.6 计算（Calculation）维度

疫苗的相对新颖性和个人风险评估的不确定性常导致犹豫。"这是新疫苗， I'd 等到上市五到十年后才接种""想看到更多人先接种"。部分参与者强调需要高质量、可信证据，特别提及学术研究和同行评审期刊，"需要查找大学研究或同行评审期刊才能更放心"。

### 3.7 集体责任（Collective Responsibility）维度

参与者难以辨识个人接种的直接社区获益，因登革热为媒介传播——"我接种不会保护他人，疾病通过蚊虫叮咬传播"。仅少数参与者承认间接获益，即减少感染个体可降低社区蚊虫传播的病毒库。

### 3.8 信息来源与 serostatus 认知

旅行诊所是专业建议的主要来源，在线平台（搜索引擎、社交媒体、AI聊天机器人）也被广泛使用。有参与者使用ChatGPT、Claude和Perplexity进行预咨询信息收集。但寻找全面清晰信息存在困难。仅一名参与者明确认识到特定疫苗与 seronegative 个体更严重疾病的关联，并提及美国疾病预防控制中心（CDC）的谨慎立场；另有五名参与者通过医疗提供者建议或个人研究获得"功能性知识"，知晓首次感染前不应接种。

## 四、讨论与结论

本研究定量-定性整合分析发现，国际旅行者登革热疫苗接受率（36.8%）低于既往文献报告的53–95%。差异可能源于研究设计：既往研究使用四种假设疫苗原型评估接受度，当时真实世界数据有限。非宗教 affiliation 与更高接受度的关联可能作为未测量因素的替代指标，如日常生活宗教程度或对科学机构的依赖程度。

信心作为5C模型中最强、最一致的预测因子，在本研究中却次于约束成为更影响因素。这提示 non-endemic 国家政策制定者应考虑简化疫苗获取流程，提高后勤便利性，使疫苗接种计划与旅行者行程相适应。不完全接种对时间有限的旅行者尤为敏感，因 sub-immunogenic 接种或 waning immunity 可能增加自然感染后严重登革热风险。

旅行者常低估个人风险，这可能影响疾病国际传播和公共卫生风险。尽管登革热是东南亚归国旅行者发热的首要病因，许多旅行者仍认为其风险低于其他旅行相关疾病。媒体或医疗提供者错误信息塑造的误解进一步削弱风险感知。医疗服务提供者在纠正误解中具有关键作用，旅行者对医疗系统和专业人员（尤其是流行区专家）表现出强信任。但不一致或模糊的信息可能加剧犹豫，因此需优先开展持续培训，传播清晰、循证的临床指南。

虽然旅行者风险-获益决策应基于个体化风险评估（如乙脑疫苗接种所采用），但对计算的过度关注可能加剧犹豫，尤其对新疫苗而言。研究发现登革热疫苗的社区保护相关性被旅行者视为有限，因此沟通策略应优先强调个体层面获益而非间接社会效益，以更有效解决此情境下的疫苗犹豫。

旅行者日益依赖多元信息渠道尤其是社交媒体，这可能促进犹豫。2017年菲律宾CYD-TDV争议中，社交媒体在放大错误信息和破坏公众信任方面有关键作用。因此，作为最受信任健康信息来源的医疗服务提供者，应积极确保疫苗相关信息准确易懂，并优先保障各平台信息的一致性以对抗错误信息。

研究也存在局限：未限定参与者愿意接受的疫苗类型，未调查其原籍国疫苗可及性。全球格局正在变化，如赛诺菲2024年底宣布因市场需求低停产CYD-TDV，为理解旅行者疫苗可及性和选择增添了复杂性。国际旅行者与 endemic 居民代表不同政策人群：他们多为 dengue-naive，根本改变了 benefit-risk calculus ；TAK-003的WHO-SAGE建议针对高传播区6–16岁居民，旅行者使用属酌情决定，完成完整两剂方案存在后勤障碍；既往感染旅行者从TAK-003预防严重继发疾病中获益更明确；CYD-TDV因 seronegative 接受者严重登革热超额风险需 pre-vaccination serostatus 筛查且已停产；TAK-003对 seronegative 接受者暴露于DENV-3和DENV-4的残余不确定性仍存在。这些考量共同支持赋能旅行医学专家进行个体化 pre-travel 风险评估-获益分析的政策框架，而非直接将 endemic 国家推荐外推至旅行者人群。

**研究结论**：国际旅行者较早期研究表现出更高水平的登革热疫苗犹豫。医疗服务提供者在增强疫苗信心、防止错误信息、通过有效风险沟通减少自满方面发挥关键作用。Pre-travel 咨询应纳入结构化登革热风险沟通，明确按 serostatus 说明疫苗安全特征。此外，提高后勤便利性、使疫苗接种计划与旅行者行程相适应是解决感知约束的关键策略，例如通过灵活预约系统和提前预订提醒以促进在出发前完成TAK-003两剂次全程接种。这些干预措施应同时实施以最大化影响，有效提高登革热疫苗接种率，尤其在全球旅行者指南建立并广泛认可后。