综述：择期脊柱术后性功能障碍：一项识别知识缺口与临床意义的系统综述

《Brain and Spine》：Sexual Dysfunction after Elective Spine Surgery: A Systematic Review identifying Knowledge Gaps and Clinical Implications

　　

引言：脊柱手术是全球范围内最常开展的外科手术之一，老年患者中手术量增长尤为显著。性功能对生活质量具有重要影响，但脊柱术后性功能障碍的研究仍显不足。研究问题：本系统综述旨在汇总脊柱术后性功能障碍的相关研究，识别知识缺口及临床意义。方法：研究人员遵循PRISMA-DTA指南开展系统文献检索，利用MEDLINE与PubMed数据库筛选报告择期脊柱术后性功能结局的研究，最终纳入15项符合标准的研究，分析其研究类型、样本量、手术入路及性功能结局。结果：纳入研究多为单中心回顾性设计，样本量普遍较小。约62%的研究显示术后性功能无下降或有所改善，38%的研究记录到性功能下降；手术入路与患者人群异质性较高。多数研究采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index, ODI)评估性生活情况，但该工具在捕捉细微性功能障碍方面存在局限性。针对心理层面及性别特异性性健康的研究仍十分匮乏。讨论与结论：现有脊柱术后性功能障碍的证据异质性强且质量有限，亟需开展高质量、前瞻性、性别特异性的研究，并采用全面且经过验证的性功能评估工具。将性功能评估纳入常规诊疗流程，有望深化认知、优化患者咨询、术后护理及整体生活质量。

引言

脊柱手术是全球范围内最常见的外科手术类别之一。德国AOK医疗保险机构的住院数据显示，过去10年间脊柱手术量增长了82%，其中“骨性减压”手术的增幅高达280%。这一趋势亦反映在当前流行病学统计中，例如预计至2060年后路脊柱融合术的发病率将上升约83%。随之而来的手术相关副作用与功能损害负担也在持续加重。性功能在个体生活质量(Quality of Life, QOL)中占据重要地位。脊柱术后，神经、心理及机械性因素均可能影响性功能。目前已开发多种患者报告结局指标用于评估疾病特异性功能障碍，例如Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index, ODI)⁸及欧洲五维健康量表(EuroQol-5D, EQ-5D)⁹。ODI包含10个项目评估腰椎病变相关的功能障碍，其中第8项专门评估疾病对性生活的影响，应答选项从“我的性生活正常且不引起额外疼痛”至“疼痛完全阻止任何性生活”，可反映腰椎疾病所致残疾程度¹⁰。然而，现有结局指标主要侧重于疼痛相关功能障碍，目前尚无专门针对脊柱术后性功能障碍的成熟评估工具。近年来该领域研究逐渐增多，涵盖女性前路腰椎手术后性功能¹¹、术后性功能恶化的危险因素¹²及脊柱手术对性活动的总体影响¹³等方面。但临床研究仍主要聚焦于导致性功能障碍的生理因素，如勃起功能障碍¹⁴与射精延迟¹⁵，亦有研究关注不同脊柱病变女性患者术后的性功能障碍情况¹⁶。总体而言，该领域研究异质性高，方法与视角多样。尽管证据不断增加，性功能评估仍未纳入常规临床评估与术后护理体系。近年来，以患者为中心的结局指标日益受到重视¹⁷，但关于脊柱术前术后性功能及其变化影响因素的认知仍存在显著空白¹²。此外，现有测量体系不足以全面评估性健康的多维层面，亟需进一步探索以指导未来研究与临床实践。本研究旨在通过系统综述汇总择期脊柱术后性功能障碍的现有证据，分析新兴趋势与核心研究问题，明确改进方向与未来路径，提升医学界对该议题的关注度，以改善患者护理并提升术后生活质量。

方法

本研究遵循PRISMA（系统综述和荟萃分析优先报告条目）声明¹⁸的规范开展。研究人员于2025年3月1日在MEDLINE与PubMed数据库中执行系统文献检索，检索词及受控词汇包括[“sexual function” AND “spine surgery”]。初检获得530篇英文文献，涵盖所有发表年份。仅导入同行评审研究进行文本筛选及相关性评估，剔除重复研究。本研究旨在探讨术前无性功能主诉的择期脊柱手术患者的性功能障碍发生与评估情况。为保证分析聚焦性，设定如下排除标准：（1）仅发表摘要的文献；（2）非原始研究文献；（3）非英文研究；（4）与脊柱术后性功能障碍无关的研究；（5）非择期或半择期脊柱手术研究。研究筛选流程的PRISMA流程图展示了文献筛选过程。数据提取采用标准化Microsoft Excel表单，提取内容包括：标题与第一作者、发表年份、研究类型、参与者人数、主要研究问题及关键发现。由三名资深医师对所有文献进行相关性及纳入标准筛查，经摘要初筛后评估全文并最终确定纳入文献，分歧通过多数决解决。数据分析采用R-Studio（2024.12版）与Microsoft Excel进行描述性统计分析。

结果

最终纳入15篇文献进行分析，其中11篇发表于2015年之后。文献发表年份分布及研究类型（单中心vs多中心）的趋势显示，11项为单中心研究，3项为多中心研究，1项为系统综述。研究类型进一步细分为系统综述、回顾性研究、前瞻性研究及观察性研究，其中回顾性研究最多（n=7），前瞻性研究4项，观察性试验3项，系统综述1项。排除系统综述后，14项临床研究的样本量均值为228例（标准差：5362），范围为15至18529例。按样本量分组（15–50例、51–100例、101–200例、201–400例、>1000例）进行分析。纳入研究涵盖多种手术入路：8项研究针对椎管狭窄、脊柱融合术或比较狭窄与融合术后的性功能差异^8,9,13,19,21；2项研究针对腰椎间盘突出症¹⁷；2项研究针对前路腰椎椎间融合术(Anterior Lumbar Interbody Fusion, ALIF)^20,24；1项研究针对脊柱畸形手术¹⁴。其余研究分别针对不同固定方式、不同侧弯严重程度及手术与非手术组的性功能比较。12项研究同时纳入男性与女性患者，2项仅纳入女性患者，1项仅纳入男性患者。多数研究（n=8）使用ODI第8项评估性功能，其余研究分别采用女性性功能指数(Female Sexual Function Index, FSFI)³²（n=2）、性功能改变问卷-14(Changes in Sexual Function Questionnaire-14, CSFQ-14)³³（n=1）、国际勃起功能指数(International Index of Erectile Function, IIEF-5)³⁴（n=1）及自行设计的问卷（n=2）。具体研究结果汇总显示：两项针对前路手术的研究中，Wuertz-Kozak等¹¹报道ALIF与全椎间盘置换术(Total Disc Replacement, TDR)后性功能无显著变化，但随访6个月时性欲评分升高；Holmberg等¹⁹报道术后1年报告无痛正常性生活患者比例从术前26.4%升至57.8%，因疼痛完全无法性生活患者比例从10.5%降至5.3%。多项研究观察到术后性功能改善、性交痛减轻及满意度提升，如Kanayama等³⁰报道手术改善性欲、性生活频率及满意度的比例分别达85%、88%及94%；H?gg等²³报道手术组53%患者性功能改善，高于非手术组的28%，且改善与手术入路无关。亦有研究提示潜在风险：Hamilton等²¹报道术后24%患者无性功能障碍，15%、19%及42%分别存在轻、中、重度功能障碍；Shimamura等²⁷报道术后94%患者性欲未恢复至术前水平，93%性生活频率未恢复，92%满意度未恢复。两项仅纳入女性的研究中，一项使用FSFI评估前路腰椎手术后的性功能，虽总评分无统计学显著变化，但术前至术后6个月的性欲评分从2.95±0.8显著升至3.51±0.6（P=0.02）⁵；另一项使用后路手术治疗被忽视的特发性脊柱侧凸，随访2年女性性痛苦量表(Female Sexual Distress Scale, FSDS)³⁵评分从术前平均13.6显著降至6.8²⁰。各研究特征、测量工具及性功能相关结果详见对应汇总表。

讨论

本研究表明，尽管近年相关发文量逐渐增加，但择期脊柱术后性功能障碍的发生证据仍十分有限。现有研究整体证据等级较低，仅4项为前瞻性研究，其中2项为随机对照试验，且多数样本量偏小，凸显了该临床重要议题对高质量研究的迫切需求。现有文献异质性强，涉及椎间盘减压、脊柱融合、前路腰椎椎间融合及脊柱畸形手术等多种情境，从不同角度切入该议题。总体趋势显示术后性功能普遍改善、性交痛减少、满意度提升，例如Holmberg等¹⁹报道术后1年无痛正常性生活患者比例较术前增加31.4%；Kanayama等³⁰报道性欲、性生活频率及满意度改善比例分别达85%、88%及94%；Grabala等²⁰、H?gg等²³及Malic等¹³亦支持术后性功能随时间改善的趋势。然而，这一“脊柱术后无明显性功能损害”的总体趋势需谨慎解读。值得注意的是，两项研究报道了术后性功能障碍风险：Hamilton等²¹发现24%患者术后无性功能障碍，而轻、中、重度障碍分别占15%、19%及42%；Shimamura等²⁷则报道94%、93%及92%的患者术后性欲、性生活频率及满意度未恢复至术前水平。现有研究多集中于性生理与解剖功能丧失^6,15,36，极少关注心理层面及性别特异性的性功能变化。特别是针对不同病理类型与手术技术的女性术后性功能障碍研究极为匮乏。Goudman等指出，临床中男性逆行射精与勃起功能障碍的讨论远多于女性的性高潮改变与润滑障碍³⁷。此外，融合术后脊柱活动度改变与骨盆倾斜，加之压力与慢性疼痛，可能导致女性性功能下降^23,38。脊柱术后整体性健康讨论（含性别差异）常因话题敏感性而被回避^39,40。例如Korse等报道73%的神经外科医师极少或从不与患者讨论性健康⁴¹。鉴于患者年龄与社会经济背景的多样性，性健康关切与管理策略可能存在显著差异⁴²。羞耻感可能导致大量病例未被报告，患者术前术后均可能不愿主动提及此类问题。深化对这一多维议题的理解，对于完善术前患者教育及术后精细化护理至关重要^43,44。当前文献的另一争议在于结局报告的矛盾性，部分研究描述改善，部分则提示功能下降。关键局限在于多数研究未能区分“因性交痛导致的性欲减退”与“直接损害性表现的身体限制”。此外，许多研究依赖ODI等通用残疾指数量化性功能障碍，而ODI并非专为评估性健康的复杂维度设计。本研究强调，需开展性别特异性的脊柱术后性功能障碍系统评估，以充分理解其对患者生活质量的影响。深化该议题认知将有助于医护人员提供个体化咨询及心理、药物或手术干预选择。识别高风险患者群体并主动引导其维护性健康，将成为未来研究的重要方向。研究人员呼吁开展多中心、纵向、前瞻性研究，纳入性别特异性分析，采用标准化的术前术后评估工具、以患者为中心的结局指标及针对性干预策略，以应对和管理脊柱术后性功能障碍。

结论

本系统综述汇总了脊柱术后性功能障碍的现有文献，强调这一重要议题仍处于研究不足的状态。现有研究异质性强、证据质量偏低，且主要依赖ODI等通用残疾指标，而此类工具并非专为评估性健康的复杂维度设计。虽然总体趋势提示脊柱术后无明显性功能损害甚至有所改善，但两项研究报道了术后性功能障碍的风险，需谨慎解读。现有文献对性别差异及性健康的多维层面关注不足，凸显了知识与全面患者护理领域的显著缺口。未来研究应聚焦于多中心纵向研究，采用经过验证的性功能专用评估工具，并纳入术前与术后评估。该方法将有助于识别高危患者，并指导个体化干预措施的制定。