老年队列中椎弓根减除截骨术后单期与两期矫形手术的短期临床结局比较

《Brain and Spine》：Short-Term Clinical Outcomes in Single-Stage vs. Two-Stage Corrective Surgery after Pedicle Subtraction Osteotomy for Degenerative Deformities in an elderly cohort

　　

目的：涉及椎弓根减除截骨术（PSO）的脊柱矫形手术是一种技术要求高且并发症风险高的手术，尤其是在老年患者中。分期手术方法被认为可降低围手术期风险和患者负担；然而，该人群中的证据有限。研究问题：本研究比较了老年患者中单期与两期手术方法，评估短期结局和并发症严重程度。方法：回顾性分析了2014年至2023年间接受PSO矫形脊柱融合术的51例患者。比较临床特征和并发症，并发症采用改良Clavien-Dindo-Sink分级进行分类。结果：单期手术组（1-SG，n=30）与两期手术组(2-SG，n=21)的中位年龄分别为70岁和71岁。基线特征和固定节段数量(1-SG: 9.7 ± 4.2; 2-SG: 10.6 ± 3.4)具有可比性。1-SG的累积手术时间显著短于2-SG(431 ± 131 min对比653 ± 142 min)。然而，包括估计失血量、输血率、住院时间和出院方式在内的围手术期参数无显著差异。两组患者90天内并发症的发生率和严重程度亦具有可比性。结论：本研究表明，分期手术对老年患者脊柱矫形手术并无有益效果。研究结果提示，当预期手术时间较长且失血量较大时，手术的总体侵袭性而非时间策略更为关键。该论文发表于《Brain and Spine》。

研究背景与问题

脊柱退行性畸形矫形手术即使在老年人群中也能获得良好的临床效果，然而该类手术技术难度大、持续时间长，并发症发生率居高不下，是脊柱外科领域的重要挑战。文献报道显示，脊柱畸形手术的临床并发症率可达21%，器械相关并发症约为16%；而采用开放入路进行畸形矫正时，并发症率可高达45%。当实施椎弓根减除截骨术（Pedicle Subtraction Osteotomy, PSO）时，报道的并发症率更可高达59.5%甚至78%。此外，这类手术还伴随着约1.2%的30 kidd -0.001天死亡率，这对于老龄化社会尤为重要，因为年龄是衰弱（frailty）的已知危险因素，而衰弱本身又会增加并发症和死亡风险。

为改善患者预后，研究者尝试了多种策略：一方面通过风险和衰弱评分优化患者选择；另一方面探索将多小时的手术分为分期进行，以减轻患者和医疗机构的负担，包括缓解外科医师疲劳等软性因素。然而，分期手术的作用仍存在争议，现有文献针对老年人群、特别是需要PSO以实现充分矢状位矫正的病例，证据尚不充分，难以为临床决策提供依据。基于此，研究人员开展了本项研究，旨在比较老年患者队列中单期与两期手术方法的短期疗效。

主要技术方法

研究人员采用回顾性队列研究方法，纳入2014年7月至2023年间在其神经外科接受退行性脊柱畸形手术的患者，最终51例患者纳入分析（单期组30例，两期组21例）。样本来源于Charité – Universit?tsmedizin Berlin神经外科。入组标准为需要PSO的退行性脊柱畸形成年患者，包括Schwab分型III型（椎弓根+部分椎体）和IV型（椎弓根+部分椎体+椎间盘）截骨，手术策略由医师根据病例讨论决定。为确保可比性，仅纳入纯后入路手术病例，排除联合前外侧/侧方入路者。两期手术中，第一期主要完成软组织准备和椎弓根螺钉置入，第二期实施PSO；期间给予标准术后护理。并发症采用改良Clavien-Dindo-Sink分级系统进行分类，该系统涵盖I至V级，从无需偏离常规临床处理的轻微并发症到死亡。统计分析方法采用广义线性混合效应模型，以患者身份为随机效应，手术方式为固定效应，并采用Bonferroni校正进行多重检验校正（调整后显著性水平p<0.0083）。

研究结果

基线特征比较

两组患者的基线特征具有良好可比性。单期组和两期组的中位年龄分别为70岁和71岁，体质指数（BMI）中位数分别为26 kg/m²和30 kg/m²，女性占比分别为53%和67%。美国麻醉医师学会（ASA）分级、吸烟状态及常见合并症（包括2型糖尿病、动脉性高血压、心力衰竭、冠状动脉疾病、慢性阻塞性肺疾病、外周动脉疾病等）均无显著组间差异。两组患者既往脊柱手术史比例均较高（单期组87%，两期组90%）。影像学评估显示，以骨盆入射角（PI）、骨盆倾斜度（PT）、骶骨倾斜角（SS）、腰椎前凸角（LL）、矢状面垂直轴（SVA）等为代表的脊柱-骨盆参数及GAP评分（Global Alignment and Proportion score，整体和谐度与比例评分）均无显著差异。固定节段总数相似（单期组平均9.7±4.2个节段，两期组10.6±3.4个节段）。上端固定椎（UIV）分布、S2-髂骨螺钉（S2AI）使用率、椎间融合技术使用及Smith-Peterson截骨术（SPO）实施情况存在一定差异，但PSO最常选择的节段均为L3或L4。

手术结局参数与并发症比较

手术时间方面，单期组总手术时间显著短于两期组（平均432±131分钟对比653±142分钟，p<0.001）。两期手术中，第一期平均327±101分钟，第二期326±84分钟，两次手术间隔中位数为5天。估计失血量方面，单期组平均1761±2448 ml，两期组略高（2396±1327 ml），但差异无统计学意义（p=0.396）。两期手术中，第一期平均失血970±605 ml，第二期平均1450±886 ml。输血比例两组相似（单期组83%，两期组91%，p=0.685）。血红蛋白水平变化两组可比：单期组从术前平均12.3±2.1 g/dL降至术后8.8±1.5 g/dL；两期组从术前13.2±1.5 g/dL降至首次术后8.8±1.3 g/dL，输血后升至9.2±1.2 g/dL，第二次术后降至8.5±1.1 g/dL。

依据改良Clavien-Dindo-Sink分级系统对术后90天内并发症进行差异化分析，两组间无显著差异（广义混合效应模型，p=0.833）。按每例患者平均并发症数进行比较，以及将需要侵入性治疗的并发症（≥III级）与仅需非侵入性处理的并发症（
讨论与结论

研究人员在讨论部分首先指出，本回顾性研究专门聚焦于需要PSO进行矢状位矫正的老年患者队列，通过限定纯后入路手术及详尽的基线特征比较，最大程度减少了选择偏倚。与既往研究相比，本研究在患者同质性方面具有优势：既往比较单期与分期脊柱手术的研究往往涉及前外侧联合入路、不同手术指征及明显年轻化的患者群体（平均约49岁），难以直接比较。

关于手术策略选择，研究人员引用了迄今最大规模的荟萃分析结果（纳入16项回顾性研究、2346例患者），该研究同样未发现分期手术的显著优势。Daher等的研究进一步提示，在年轻患者中，单期策略可能更为可取，因为分期手术与更长的手术时间、住院时间及更高的并发症率相关，而在失血量、死亡率、翻修率及非家庭出院率方面则无显著差异。

针对老年这一特殊人群，研究人员强调了单独评估的必要性。与本研究最为接近的Yamato等和Arzeno等的研究（患者平均年龄分别为68岁和70岁）同样发现，基于手术策略的并发症率无显著差异，尽管分期手术可获得更优的影像学 outcomes（outcomes）。本研究采用改良Clavien-Dindo-Sink分级系统，该系统具有良好的 inter- 和 intra-rater reliability（评估者间和评估者内部可靠性），能够同时捕捉临床并发症和脊柱特异性并发症，较SAVES-V2评分更适合回顾性队列分析。

核心发现为：除两期组累积手术时间更长外，包括失血量、住院时间、出院方式及术后90天内并发症在内的关键结局参数均无显著差异。研究人员对此提出重要解释：决定性因素可能并非手术策略本身，而是手术的总体侵袭性。这一观点得到文献支持：既往研究表明，手术时间超过3-5小时、估计失血量超过1000 ml均为并发症增加的独立危险因素，而本研究中两组患者多数均超过这些阈值。此外，近期发表的比较分期与当日手术的文章也支持"分期本身并不显著预测最佳结局"的观点，其优势可能仅限于特定亚组人群（如Charlton合并症指数≤1的患者）。

研究人员审慎指出了本研究的局限性：回顾性设计导致的资料不完整、90天短期随访无法评估长期并发症（包括器械相关并发症）、疼痛评分和生活质量问卷数据缺失、样本量有限导致的统计效能不足、以及非随机的手术策略选择可能存在的残余混杂。

研究结论部分 discrepan -0.001 tion: "本研究表明，在老年患者脊柱矫形手术中，单期与两期手术方法的短期手术结局无显著差异。这一发现与已发表的相似年龄组队列一致，尽管由于描述的各种手术策略不同，直接比较受到限制。手术的总体侵袭性可能比具体手术方法本身对患者结局更为关键。"