《Brain and Spine》：Complication Assessment in Full-Endoscopic Uniportal Lumbar Spine Surgery: A Prospective Analysis from 304 Patients
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引言全内镜单通道脊柱手术（full-endoscopic uniportal spine surgery）越来越多地被用作传统开放或显微手术技术的微创替代方案。迄今为止，关于并发症特征和手术相关危险因素的前瞻性数据仍然有限，文献中有时结果不一致，且可能存在并发
引言全内镜单通道脊柱手术（full-endoscopic uniportal spine surgery）越来越多地被用作传统开放或显微手术技术的微创替代方案。迄今为止，关于并发症特征和手术相关危险因素的前瞻性数据仍然有限，文献中有时结果不一致，且可能存在并发症报告不足。研究问题前瞻性评估连续患者队列中全内镜单通道脊柱手术后的并发症率和再手术率，并识别可能与不良事件相关的危险因素。材料与方法研究人员分析了一个前瞻性队列，包括304例连续接受全内镜单通道手术的患者。所有手术均为初次手术，包括双侧over-the-top减压（n=111，37%）、椎间盘切除术/游离体摘除术（discectomy/sequestrectomy）（n=196，65%）、同侧侧隐窝减压（n=30，10%）或上述术式的组合。鉴于本研究的主要目的是围手术期风险和并发症评估，研究人员将至少6个月（范围：6-30个月）的观察期定义为纳入本研究的条件。采用单变量逻辑回归分析（univariable logistic regression analysis）及其比值比（odds ratio, OR）和相应的95%置信区间（confidence interval, CI）来分析潜在危险因素。结果该队列包括190名男性（62%）和114名女性（38%），平均年龄60±15.6岁（范围16-88岁）。55%的患者（n=167/304）年龄大于60岁，其中24%年龄在70-80岁之间，8%年龄大于80岁。61%的患者超重（n=109，36%；身体质量指数（BMI）25.0-29.9）或肥胖（BMI>30.0，n=72，24%）。76%的手术为单节段（n=232/304），24%为多节段干预（n=72/304）。并发症发生在n=20名患者中，总体并发症率为6.6%（20/304）。再手术率为4.9%（15/304）。术中出现硬脊膜囊撕裂（incidental durotomy）2例（0.6%）。复发性椎间盘突出（recurrent disc herniation）发生在6名患者中（占196例椎间盘切除术患者的3.1%）。术后硬膜外血肿（epidural hematoma）发生在7名患者（2.3%），且与高龄（平均78.4±5.9岁）、多节段手术（4/7为血肿患者）和更长的手术时间显著相关（p<0.05）。年龄是一个强有力的预测因子，每增加10岁的比值比为4.85（95% CI 1.54-15.29；p=0.007），对应的估计风险从70岁时的1.7%增加到80岁时的8%。70岁以下患者中未出现硬膜外血肿。未观察到深部手术部位感染（surgical site infection, SSI）或深部伤口愈合并发症。讨论与结论该前瞻性系列的数据表明，单通道椎板间内镜手术（uniportal interlaminar endoscopic surgeries）具有可接受的患者安全性，并发症率和再手术率总体可接受。并发症的发生在很大程度上受到较高手术复杂性和患者相关脆弱性（即使是在看似健康但仍属高龄的患者群体中）共同作用的影响。深部手术部位感染的缺失凸显了其良好的安全性特征，尽管有相当比例的患者存在已知的相关危险因素。基于此类研究，持续的技术进步（例如在止血领域）可能有助于进一步降低并发症率，并在未来提高患者安全性。
全内镜单通道腰椎手术作为一种微创技术，近年来逐渐普及，但关于其并发症特征和危险因素的前瞻性数据仍有限，文献结果不一致且可能存在报告不足。为客观评估该技术的安全性，研究人员开展了一项前瞻性队列研究，纳入304例连续接受全内镜单通道椎板间入路初次手术的患者，分析并发症率、再手术率及相关危险因素，结果发表在《Brain and Spine》。研究显示总体并发症率为6.6%，再手术率为4.9%，未发生深部感染；但硬膜外血肿发生率（2.3%）与高龄、多节段手术及手术时间显著相关，提示该并发症可能被低估。研究证实了单通道内镜手术的安全性，并强调需关注老年患者及复杂手术中的出血风险。
主要关键技术方法：本研究为前瞻性队列研究，样本来源于Sch?n Klinik Munich Harlaching脊柱中心。连续纳入304例初次接受全内镜单通道椎板间入路腰椎手术的患者（包括双侧over-the-top减压、椎间盘切除术/游离体摘除术、同侧侧隐窝减压或组合）。数据通过机构质量保证系统前瞻性收集，并由脊柱单元成员独立监控术后过程。统计分析采用单变量逻辑回归，计算比值比（OR）及95%置信区间（CI），由独立生物统计学家执行。
患者队列：本组304例患者中，男性62%，女性38%，平均年龄60±15.6岁，61%超重或肥胖；76%为单节段手术，24%为多节段干预。节段分布：L4/5为最常见单节段（31%），多节段以L3/4/5最常见。体重/BMI：正常体重占38%，超重36%，肥胖24%。ASA分级：ASA I占24.7%，ASA II占53.0%，ASA III占20.1%。手术谱：36.5%为双侧over-the-top椎管减压，64.5%为椎间盘突出处理（其中87%仅行游离体摘除术，13%行椎间盘切除术+髓核清理），9.9%为同侧侧隐窝减压。并发症：总体并发症率6.6%（20/304），再手术率4.9%（15/304）。硬脊膜损伤：术中硬脊膜撕裂2例（0.6%），均转为开放手术修复；另有1例术后隐性损伤需手术翻修，所有病例均完全愈合。复发性椎间盘突出：6例（占椎间盘切除术患者的3.1%），均为早期复发（术后3个月内），全部再次手术。硬膜外血肿：7例（2.3%），均发生在71-88岁患者（平均78.4±5.9岁），其中4例为多节段手术。单变量逻辑回归显示，年龄（每10岁OR=4.85，p=0.007）、手术时间（每小时OR=2.34，p=0.03）及多节段手术（OR=4.49，p=0.03）均为显著危险因素；年龄>70岁且多节段手术时血肿风险达10.5%（OR=10.3，p=0.005）。感染/伤口愈合：无深部手术部位感染（SSI），仅1例局部缝线反应，保守治疗后痊愈。其他并发症：1例术中一过性三度房室传导阻滞（完全停搏），经药物处理后完成手术，后转心内科评估；1例术后数月因椎间盘进行性膨出致神经根症状复发，再次手术行减压+椎间盘切除术。
讨论部分指出，本研究的并发症率和再手术率与显微手术金标准相当，且因未纳入翻修病例及手术高度标准化，硬脊膜损伤率较低（0.9%）。硬膜外血肿是主要关注点，其发生率（2.3%）可能被低估，且与高龄、多节段手术和手术时间密切相关，即使患者看似健康（多数为ASA II级）。多节段手术本身即伴有更长手术时间，二者独立效应难以区分，但更长时间的手术可能增加出血倾向。内镜手术中持续冲洗和开放系统设计有利于防止颅内压过高，但止血仍是挑战，未来可通过改进冲洗液温度、使用止血药物（如氨甲环酸）等措施降低血肿风险。深部感染缺失是内镜手术的显著优势，得益于小切口、工作套管密闭创道及持续冲洗的抗菌作用。结论：本分析为全内镜脊柱手术这一新技术提供了额外的安全性及并发症谱信息。单通道入路全内镜手术可认为是安全的，具有可接受的并发症率和再手术率。本系列中内镜手术的感染或深部伤口愈合问题并发症率为0%，但其他并发症如硬膜外血肿的发生可能在当前文献中被低估，这很可能归因于不同研究队列间的不同手术技术、纳入标准和患者合并症差异，使得研究之间难以比较。本研究的数据表明，并发症的发生在很大程度上受到较高手术复杂性和患者相关脆弱性（即使是在看似健康但仍属高龄的患者群体中）共同作用的影响。未来技术的发展（如止血控制）可能有助于进一步降低围手术期风险。
