《Brazilian Journal of Physical Therapy》：Effectiveness of physical therapy techniques and methods in the management of endometriosis symptoms: A systematic review with meta-analysis
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背景：子宫内膜异位症是一种良性慢性疾病，其特征为子宫腔外子宫内膜组织发生炎症反应。目前已有大量针对缓解相关症状的物理治疗干预措施被开展研究。
目的：评估不同物理治疗方法与技术改善子宫内膜异位症所诱发症状的有效性。
方法：本研究为系统评价，仅纳入研究对象为确诊子
背景：子宫内膜异位症是一种良性慢性疾病，其特征为子宫腔外子宫内膜组织发生炎症反应。目前已有大量针对缓解相关症状的物理治疗干预措施被开展研究。
目的：评估不同物理治疗方法与技术改善子宫内膜异位症所诱发症状的有效性。
方法：本研究为系统评价，仅纳入研究对象为确诊子宫内膜异位症女性、采用定量研究设计、干预措施包含任意形式物理治疗技术的文献。计算均数差及其95%置信区间（95% CI），采用I2统计量判定异质性程度，并通过GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation）体系评估证据质量。
结果：纳入分析的干预措施涵盖手法治疗、健康教育、电疗、运动训练、放松技术及针灸。结果显示，性交痛（p = 0.001；I2= 95.6%）与盆腔疼痛（p = 0.012；I2= 90.1%）均显著降低，患者生活质量显著提升（p < 0.001；I2= 94.9%）。所获证据的确定性为中等水平。
结论：按摩疗法联合会阴拉伸、电疗、针灸、运动训练及患者健康教育可有效改善子宫内膜异位症患者的慢性盆腔痛、性交痛、痛经、非经期疼痛，同时提升生活质量的基础领域与模块领域评分、心理健康与躯体健康水平及功能幸福感。医疗专业人员必须认识到个体化评估的重要性，并根据每位患者的具体需求制定针对性治疗方案。
引言
子宫内膜异位症是一种常见的妇科良性疾病，以子宫腔外子宫内膜组织炎症为核心特征，病灶多位于盆腔区域，由子宫内膜组织经输卵管逆行种植于腹膜表面或盆腔器官所致。该病在育龄期女性中患病率约为10%，其中约70%的患者存在临床症状。疼痛是最主要的临床表现，可表现为痛经、性交痛、慢性盆腔痛、排尿痛及排便痛等多种形式，同时疾病常伴随心理问题，进一步降低患者生活质量。当前临床一线治疗以手术切除异位病灶和/或激素治疗为主，通过抑制排卵与天然激素周期，诱导细胞凋亡或抑制内膜生长以减轻疼痛与炎症，但此类治疗存在一定局限性。物理治疗作为安全有效的补充治疗手段，虽尚未形成统一规范方案，但推荐采用整合式干预模式，联合手法治疗、治疗性运动、物理因子及患者健康教育，以实现症状的多维度管理。本研究的核心目标即评估不同物理治疗干预措施对子宫内膜异位症诱发症状的改善作用。
方法
数据来源与检索策略：本系统评价与荟萃分析已在PROSPERO平台前瞻性注册（注册号：CRD42023432838），严格遵循PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses）声明、运动与康复、运动医学及体育科学领域的PERSiST实施建议，以及Cochrane协作网的报告指南。研究采用PICOS框架明确纳入标准：研究对象（P）为确诊子宫内膜异位症的女性；干预措施（I）为物理治疗相关方法或技术；对照措施（C）为无干预、药物治疗、安慰剂、常规护理或自我应用治疗；结局指标（O）为疼痛强度与频率及/或生活质量；研究类型（S）限定为定量研究。研究人员于2023年7月在Scopus、WOS、PubMed、CINAHL及MEDLINE数据库开展系统检索，具体检索策略详见补充材料。
研究筛选：去重后由两名研究员独立完成文献筛选，分歧由第三名研究员仲裁解决。纳入标准为：研究对象为确诊子宫内膜异位症的样本；至少一组接受物理治疗技术干预；对照组接受无干预、药物治疗、安慰剂、常规护理或自我给药治疗；研究评估生活质量及/或疼痛强度与频率相关结局；研究设计为定量研究，未预设排除标准。
数据提取与质量评价：两名研究员采用定制化Excel表格提取数据，内容包括人口学信息、样本特征、研究细节、治疗参数、随访时长、脱落率及研究结果。研究偏倚风险分别采用PEDro量表评估方法学质量，RoB 2工具评估随机对照试验偏倚风险，ROBINS-I工具评估非随机研究偏倚风险，GRADE体系评估证据质量，所有评估均由两名研究员独立完成，分歧由第三名研究员仲裁解决。
数据合成与分析：采用标准化均数差（SMD）及其95%置信区间（CI）作为效应量，以Hedges’ g校正效应值，计算公式采用组间均数差除以合并标准差。若文献未直接报告相关数据，研究人员通过邮件向原作者索取。Hedges’ g效应量解读标准为：0–0.2为极小效应，0.2–0.5为小效应，0.5–0.8为中效应，>0.8为大效应。采用I2统计量评估异质性，I2>50%提示存在显著异质性，鉴于纳入研究异质性较高，采用随机效应模型进行分析，所有统计分析通过Comprehensive Meta-Analysis（CMA）V2软件完成。
结果
纳入研究特征：数据库初检共获得1154篇文献，去重后排除101篇重复文献，依据纳入标准剔除1042篇不符合要求的文献，最终纳入11篇研究，研究员间Kappa系数为0.97，一致性极高，PRISMA流程图详见补充材料。纳入研究包含10项实验性研究，其中8项为随机对照试验，2项为准实验研究，另纳入1项回顾性观察性病例对照研究，其中8项研究在PEDro量表中方法学质量评级为良好。
干预措施分析：纳入干预涵盖六大类物理治疗技术。手法治疗以按摩为核心，常联合拉伸或腰椎复位技术，且均与教育、运动、放松技术、电疗及/或心理干预联合应用。患者教育内容包含会阴解剖与功能科普、焦虑抑郁情绪疏导，以及基于Orem自护理论的自我管理指导。电疗主要通过神经肌肉电刺激（NMES）与经皮神经电刺激（TENS）实现，多数单独应用，仅少数与其他技术联合。运动干预以瑜伽与综合训练为主，常与放松技术、手法治疗、教育、电疗及/或心理干预结合。放松技术包含身心冥想与Jacobson渐进式肌肉放松法，多与运动、教育、手法治疗、电疗、药物及/或心理干预联用。针灸相关研究中，1项为单一干预，1项联合心理干预。非物理治疗成分包含心理干预与药物（如亮丙瑞林、孕激素）治疗。
对照组干预设置：对照组干预包括无治疗、药物治疗（标准药物、孕激素、亮丙瑞林）、安慰剂（针灸假针刺，偏离原穴位3cm）、常规护理及自我应用电疗。自我应用TENS的参数设定为S3–S4区域，频率85Hz，脉冲宽度75μs，强度10、20或30mA。
疼痛相关结局：9项研究报告了疼痛结局。物理治疗干预在所有评估场景中均显著降低性交痛、浅表性交痛、非经期疼痛、慢性盆腔痛、疼痛峰值强度及疼痛天数。与对照组相比，物理治疗在改善性交痛、浅表性交痛、非经期疼痛、慢性盆腔痛及总体疼痛强度方面均表现出统计学优势。排卵痛在唯一评估的研究中未显示改善。平均感知疼痛仅在针灸联合心理干预中显著降低且优于对照组，多模式物理治疗联合心理干预未观察到显著改善。深部性交痛的结果存在异质性：TENS干预可显著改善该症状，且在穴位TENS应用中优于对照组，自我应用TENS的效果与药物相当；Thiele按摩联合拉伸与教育在1项研究中显示改善，但在另一项研究中未观察到组间差异。痛经仅在接受神经肌肉电刺激的患者中显著改善且优于对照组，Thiele按摩联合拉伸与教育、TENS干预均未观察到该症状的显著变化，对照组药物与自我应用TENS同样无改善作用。排尿痛仅在自我应用TENS中显著降低且优于对照组，Thiele按摩与穴位TENS无改善效果。排便痛在针灸联合心理干预、TENS、神经肌肉电刺激中均显著改善且均优于对照组，自我应用TENS的改善效果与药物相当，Thiele按摩联合拉伸与教育无显著改善。长期随访数据显示，针灸对慢性盆腔痛与性交痛的改善效应随时间消退，但疼痛强度仍显著低于对照组。
生活质量结局：9项研究报告了生活质量数据。物理治疗干预在所有评估场景中均显著改善功能幸福感、情感幸福感、社会支持、治疗体验、疼痛领域、控制与无助感、工作领域、心理健康、躯体健康、活力及躯体功能。与对照组相比，物理治疗在上述领域中均表现出更优的改善幅度，仅少数亚组无组间差异：瑜伽联合放松技术对社会支持与生活质量的改善效果与药物相当；穴位TENS对工作领域的改善效果与自我应用TENS相当；自我应用TENS与药物对治疗体验的改善效果相当；神经肌肉电刺激、自我应用TENS、针灸对自我形象领域的改善优于对照组，穴位TENS无此效应；瑜伽联合放松技术、针灸、穴位TENS可改善亲子关系，自我应用TENS无此效应；瑜伽联合放松技术、针灸、自我应用TENS可改善性关系，穴位TENS无此效应；瑜伽联合放松技术、穴位TENS可改善医患关系，自我应用TENS与针灸无此效应；仅瑜伽联合放松技术对不孕领域的改善达到统计学意义且与对照组效果相当。SF-36评估显示，教育联合放松技术可显著改善社交功能、情感角色、心理健康、躯体角色、躯体疼痛与总体健康，且优于对照组，但手法治疗、运动、放松技术、电疗与心理干预的联合方案未观察到上述维度的显著改善。针灸联合心理干预的3个月随访显示，功能幸福感、心理健康与躯体健康的改善在两组中均得以维持，2年随访中所有参与者的上述指标均较基线发生显著变化。
不良事件：4项研究报告了不良事件。神经肌肉电刺激可诱发头晕、不适、头痛、肌肉痉挛与皮肤瘙痒；TENS的不良反应少于镇痛药物；针灸未观察到不良事件；1项研究的不良事件谱与同类干预相似，但未按组别报告具体数据。
疼痛效应荟萃分析：共纳入5项研究、327例参与者，分为性交痛与盆腔疼痛两个亚组。性交痛亚组的疼痛评分显著降低，SMD=3.1（95% CI：1.192，5.016；p=0.001；I2=95.6%）；盆腔疼痛亚组的疼痛评分亦显著低于对照组，SMD=0.98（95% CI：0.220，1.741；p=0.012；I2=90.1%）；总体物理治疗组的疼痛评分显著低于对照组，SMD=1.27（95% CI：0.56，1.98；p<0.001；I2=92.7%）。
生活质量效应荟萃分析：共纳入5项研究、460例参与者，物理治疗组的生活质量评分显著高于对照组，SMD=1.52（95% CI：0.76，2.27；p<0.001；I2=94.9%）。
发表偏倚与单个研究偏倚风险：漏斗图提示存在发表偏倚可能，Egger回归截距检验显示疼痛结局p=0.009，生活质量结局p=0.014。单个研究偏倚风险评估显示，81.8%的研究（9项）为高风险或极高风险，剩余18.2%的研究（2项）为中等风险。基于GRADE体系的证据质量评级显示，性交痛、盆腔疼痛与生活质量三项主要结局的证据确定性均为中等。降级原因包括：多数随机对照试验RoB 2评级为高偏倚风险，方法学缺陷严重；尽管方法学异质性低，但统计异质性高（I2>25%），一致性不足；部分研究样本量小、置信区间宽，精确性差。升级原因包括：所有结局均观察到极大效应量（SMD≥0.8）；关联强度高，不太可能由残余混杂或发表偏倚解释，因此最终证据确定性评定为中等。
讨论
本研究证实按摩联合会阴拉伸、电疗、针灸、运动及患者教育可有效减轻子宫内膜异位症患者的疼痛强度与频率，并提升生活质量。盆腔肌张增高可能是慢性盆腔痛、各类疼痛症状与性交痛的共同病理机制，与中枢及外周疼痛敏化密切相关，会导致痛阈下降及盆底肌放松、协调功能异常，而物理治疗可通过调节肌张力发挥作用。多数研究未区分深浅部性交痛，浅表性交痛与盆底肌张力增高直接相关，物理治疗通过改善肌肉放松功能缓解症状，深部性交痛多由性交时机械性压迫或牵拉异位病灶所致，但TENS可通过门控理论阻断痛觉传导，从而改善该症状。Thiele按摩联合会阴拉伸是唯一可改变肛提肌肌肉特性的干预，且所需 sessions 与时长更少，效率更高。TENS与神经肌肉电刺激通过脊髓层面阻断炎症有害刺激，针灸镇痛与内源性阿片类物质分泌相关，可调节内啡肽、脑啡肽与应激激素水平，心理干预联合体感刺激则通过神经生理学与心理学整合实现认知层面的刺激调控。生活质量改善方面，多种干预均显示出全面获益，但部分研究未观察到社交功能等领域的改善，可能与这些构念的多维复杂性有关。不孕症状主要由盆腔粘连导致，现有物理治疗手段对其改善作用有限，需探索更针对性的技术组合。患者教育通过提升疼痛认知，可同步促进疼痛缓解与生活质量提升，是干预方案的重要组成部分。
结论
多模式物理治疗（按摩联合会阴拉伸、电疗、针灸、运动及患者教育）可有效改善子宫内膜异位症患者的性交痛、盆腔疼痛及生活质量。鉴于子宫内膜异位症症状的复杂性，临床需同时考量技术选择与方案适配性，医疗专业人员应重视个体化评估，根据患者具体需求定制治疗方案。
