《Advances in Radiation Oncology》：Pre-Operative Single Fraction Versus Fractionated Stereotactic Radiotherapy: A Single-Institutional Analysis of 299 Resected Metastases
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手术切除联合术后立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery, SRS）是大或有症状脑转移瘤且颅内病灶有限患者的标准治疗方案。术前（pre-op）SRS可能降低放射性坏死（radiation necrosis, RN）、局部失败（loc
手术切除联合术后立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery, SRS）是大或有症状脑转移瘤且颅内病灶有限患者的标准治疗方案。术前（pre-op）SRS可能降低放射性坏死（radiation necrosis, RN）、局部失败（local failure, LF）和结节性软脑膜疾病（nodular meningeal disease, nMD）的发生率。分割治疗可能降低LF和nMD的发生率。研究人员假设术前分割立体定向放射治疗（fractionated stereotactic radiotherapy, FSRT）与术前SRS相比，将降低RN、LF和nMD的发生率。该研究回顾性分析了单中心接受手术切除且至少一个脑转移灶接受术前放疗的患者，按病灶评估结局。主要结局为由LF、nMD和/或2级及以上（症状性）RN构成的复合终点。研究共纳入260例患者的299个切除脑转移灶，其中235个接受FSRT，64个接受SRS。结果显示，SRS组4例（6.3%）和FSRT组6例（2.6%）发生LF；SRS组4例（6.2%）和FSRT组21例（9.1%）发生2级及以上RN；SRS组3例（4.7%）和FSRT组11例（4.7%）诊断为软脑膜疾病。此外，SRS组3例（4.6%）和0例（0%）分别经历经典型和结节性软脑膜疾病，FSRT组8例（3.4%）和4例（1.7%）分别经历上述两种类型。11%的SRS转移灶和12%的FSRT转移灶经历复合终点。研究表明，术前SRS和FSRT均是治疗可切除脑转移瘤的安全有效选择，需在匹配队列中前瞻性比较以评估疗效和毒性差异。
该研究聚焦于大或有症状脑转移瘤的术前放疗策略优化问题，发表于《Advances in Radiation Oncology》。脑转移瘤是恶性肿瘤最常见的颅内并发症，对于单发或有限数量的大体积病灶，手术切除联合术后辅助放疗是传统标准方案。Patchell等的开创性研究证实术后全脑放疗（whole brain radiation, WBRT）可降低局部复发率和神经源性死亡率，但未带来总生存获益。后续多项临床试验表明，术后SRS较WBRT可改善神经认知功能保护。Mahajan等证实术后SRS优于单纯观察的局部控制优势。然而，术后SRS伴随较高的放射性坏死、局部失败及结节性软脑膜疾病等毒性风险。术前SRS作为替代方案应运而生，标志性研究PROPS-BM显示其2年nMD和RN发生率分别降至7.6%和6.8%，但局部失败率仍超过15%。Lehrer等针对1887例脑转移瘤的荟萃分析表明，FSRT较SRS可降低RN和LF发生率。基于上述背景，研究人员开展本单中心回顾性研究，旨在比较术前单次SRS与分割FSRT的疗效与安全性，假设FSRT可在保持低nMD率的同时进一步降低RN和LF风险。
研究纳入2016年至2023年间260例患者的299个接受术前放疗的切除脑转移灶，其中235个接受FSRT，64个接受SRS。患者纳入标准包括：存在大体积优势脑转移灶、类固醇治疗下神经症状稳定、经多学科团队讨论决策；无特定切除大小限制或脑转移灶数量上限。放疗后数天内实施手术。主要技术方法包括：采用热塑面膜或头架固定，基于T1增强容积成像勾画大体肿瘤体积（gross tumor volume, GTV），统一设置2mm临床靶体积（clinical target volume, CTV）及可选1mm计划靶体积（planning target volume, PTV）；直线加速器治疗采用调强放疗（intensity modulated radiation therapy, IMRT）或容积旋转调强放疗（volumetric modulated arc therapy），2-3个非共面6MV弧形照野，锥形束CT（cone beam CT）每日图像引导；伽玛刀SRS按50%等剂量线处方。FSRT方案为24Gy/3次或25Gy/5次，SRS为20Gy/1次。随访采用风险调整策略，第一年每2-3个月、第二年每3-4个月、两年后每6个月行脑部MRI及详细查体。统计学方法包括描述性统计、标准化均数差比较组间基线差异、Kaplan-Meier法计算12个月总生存概率、Cox比例风险模型分析总生存、Fine-Gray竞争风险模型分析复合终点累积发生率，并进行GTV亚组敏感性分析。
患者与肿瘤特征显示：中位随访10.4个月，51%为男性，48%原发灶为肺癌，91%患者Karnofsky功能状态评分（Karnofsky Performance Status, KPS）≥70。FSRT组GTV中位数10cc（四分位距5,17），显著大于SRS组的4cc（2,7）；PTV分别为16cc（10,26）和6cc（4,10）。92%FSRT为3分割，8%为5分割。43%患者接受单等中心多靶点（single isocenter multi target, SIMT）治疗，99%实现大体全切除。
结果部分，局部失败：SRS组6.3%（4/64），FSRT组2.6%（6/235），调整后风险比（hazard ratio, HR）0.17（95%置信区间0.03,0.98）。症状性RN：SRS组6.3%（4/64），FSRT组8.9%（21/235），HR 1.25（95%CI 0.38,4.10）。软脑膜疾病：两组均为4.7%（SRS 3/64，FSRT 11/235）；其中经典型软脑膜疾病SRS组4.6%（3/64） versus FSRT组3.4%（8/235），结节型软脑膜疾病分别为0%（0/64）和1.7%（4/235）。复合终点：SRS组11%（7/64），FSRT组12%（28/235），调整后HR 0.65（95%CI 0.25,1.71）。12个月复合终点累积发生率：SRS组0.088（95%CI 0.032,0.18），总体0.10（95%CI 0.07,0.14）。亚组敏感性分析（GTV 3.8-12.3cc范围重叠组）显示一致结果（HR 0.65，95%CI 0.12,3.57）。总生存方面，12个月总生存概率0.57（95%CI 0.51,0.64），FSRT较SRS死亡风险增加但未达统计学意义（HR 1.23，95%CI 0.79,1.93）。
讨论部分，研究人员指出这是迄今最大单中心术前SRS与FSRT比较研究。数据表明两种术前放疗方式均安全有效，复合终点率11-12%，优于历史术后SRS数据。尽管FSRT组肿瘤体积显著更大，但调整GTV后及重叠GTV亚组分析结果相似，提示分割方案可能具有优势。历史术后SRS的RN、nMD、LF发生率分别达0-3%、7-28%、25-50%，而本珠光术前策略将复合终点控制在约11-12%，体现了术前放疗通过肿瘤术前灭菌减少医源性软脑膜播散、通过完整肿瘤照射减少RN复发风险的理论优势。针对RN与LF的历史权衡难题，研究显示FSRT虽LF降低50%但未达统计学意义，可能与总体事件率低有关；RN率在两组间相似，但FSRT组肿瘤体积更大，直接比较存在局限。
研究承认以下局限：复合终点解释复杂，各事件严重程度不一；RN和LF诊断常需病理确认，回顾性研究存在挑战；中位随访10.4个月偏短；缺乏神经认知和生活质量数据；存在选择偏倚（较大肿瘤倾向FSRT）；未评估系统治疗史。研究人员强调，鉴于报告的大置信区间，需大规模随机对照试验明确两种方案的等效性或优劣性，目前数据支持术前SRS和FSRT均为脑转移瘤的有效选择。
结论：在该队列中，术前SRS和FSRT均与低RN、LF和nMD率相关，证实了术前放疗无论采用何种分割方式均具疗效。匹配队列的前瞻性评估可有效确定两种治疗方式的疗效差异。
