执行功能在孤独症共患精神障碍中的独特作用

《Autism Research》：The Unique Roles of Executive Function in Co-Occurring Psychopathologies in Autism

　　

孤独症谱系障碍（ASD）儿童常伴有焦虑、注意缺陷多动障碍（ADHD）等共患精神障碍，严重影响其日常功能，但这些共患病与核心ASD特征之间的潜在机制尚不清楚。研究人员在701名中国ASD儿童临床样本（平均年龄8岁，女性占13.4%）中，采用香港版宾夕法尼亚计算机化神经认知成套测验（Penn Computerized Neurocognitive Battery），检验了焦虑、ADHD症状与多领域神经认知能力之间的关系。初始相关分析显示认知表现与ADHD症状呈负相关，但与焦虑无直接关联。有序回归分析表明，较差的执行功能（EF）以剂量依赖方式独立预测更严重的ADHD程度，即从非ADHD到亚临床特征再到共患ADHD的连续谱，即使在控制核心孤独症症状、其他认知领域和全量表智商（FSIQ）后依然成立。调节分析显示，较强的EF特异性地缓冲了感觉过敏/感觉寻求与焦虑症状之间的关联——该效应在其他认知领域或FSIQ中未见。这些发现表明，EF在调节ASD中最常见的两种共患精神障碍方面发挥着独特的补偿性作用。系统的EF评估有助于早期风险分层，而针对EF的干预可能有助于减轻ASD儿童的ADHD和焦虑负担。

该研究发表于《Autism Research》，聚焦于执行功能（EF）在孤独症谱系障碍（ASD）共患精神障碍中的独特作用。ASD儿童的功能结局存在高度异质性，而共患精神障碍是影响其预后的关键因素之一，其中ADHD和焦虑障碍最为常见，常在儿童早期即已出现，并与后续精神困难风险增加及生活质量下降密切相关。然而，ASD中共患病高发的机制尚未阐明。尽管遗传学研究显示多种风险变异对ASD及共患精神障碍具有多效性作用，提示神经认知过程可能是潜在的共同通路，但此前研究多孤立考察EF，未能明确其效应是否具有特异性，且核心症状严重程度与共患病鲜被同时纳入分析，认知能力如何调节其核心症状与共患病之间关系亦不明确。因此，亟需全面表型的队列研究以厘清复杂关系、阐明认知机制并识别可干预的临床靶点。

研究人员基于香港儿童健康先进技术中心（HATCH）队列，纳入701名经临床明确诊断的学龄期中国ASD儿童，系统考察EF在焦虑与ADHD症状中的作用，同时控制其他认知领域、用药状态及核心症状严重程度，以期澄清认知功能与心理病理结局的相互关系，为预后模型构建及靶向干预开发提供依据。

研究采用的关键技术方法主要包括：样本来源于香港大学附属三级儿童青少年精神专科门诊的HATCH临床队列；ADHD诊断依据DSM-5标准，通过临床访谈、直接行为观察及学校信息（SWAN问卷）综合评定，将ASD儿童分为无ADHD、亚临床ADHD特征及共患AD SPM三种类别；核心症状采用中文版社会反应量表第二版（SRS-2）评估，感觉症状采用感觉体验问卷2.1版（SEQ）评估，焦虑采用孤独症儿童焦虑量表（ASC-ASD）评估，ADHD症状采用儿童行为核查表（CBCL）注意问题分量表进行维度化评估；神经认知功能采用香港中文版宾夕法尼亚计算机化神经认知成套测验（CNB-HK）评估，涵盖社会认知、情景记忆、复杂认知及EF四个领域，以效率分数（准确性z分数与速度z分数之和）为指标，并基于412名典型发展儿童的本地年龄标准化常模进行转换，同时采用验证性因素分析（CFA）提取领域因子分数；智力评估采用香港韦氏儿童智力量表第四版简式（WISC-IV(HK) Short Form）估计FSIQ；统计分析采用R和Jamovi软件，运用有序logistic回归分析EF与临床诊断ADHD的剂量反应关系，采用多重线性回归检验EF对核心孤独症特征与焦虑症状关系的调节效应，并进行错误发现率（FDR）校正。

研究人口学特征方面，701名ASD儿童中，无ADHD组325人，亚临床ADHD特征组48人，共患ADHD组328人。三组在年龄和FSIQ上存在显著差异，ADHD特征组年龄较低，两ADHD组IQ均低于无ADHD组；核心孤独症特征在两ADHD组更严重，但焦虑症状三组间无显著差异。认知比较显示，所有ASD组在社会认知和情景记忆上均差于非孤独症常模样本，而EF和复杂认知的缺陷仅见于共患ADHD组。

相关分析结果表明，核心孤独症症状与焦虑（r=0.29-0.58）及ADHD症状（r=0.41-0.68）均呈正相关，其中感觉过敏与焦虑相关最强，SRS总分与ADHD症状相关最强；认知领域效率分数与ADHD症状呈弱至中度负相关（EF效率分数相关最强，r=-0.18），但与焦虑近乎无关。EF作为临床诊断ADHD的预测因素方面，对于父母报告的维度化ADHD症状（CBCL注意问题分量表），多元线性回归显示EF并非显著预测因素；但对于临床医师分类的ADHD状态，有序logistic回归显示EF与其存在显著负向阶梯关联（B=-0.53，OR=0.59，95% CI[0.43-0.82]，p=0.002），呈剂量依赖关系，且该特异性关联独立于核心孤独症症状严重程度、其他认知领域及FSIQ。

EF对感觉-焦虑关联的缓冲作用方面，尽管认知领域与焦虑症状无直接关联，但多重线性回归显示EF显著调节了感觉过敏（B=-1.61，标准化β=-0.08，ΔR2=0.005，p=0.016，p_adj=0.047）和感觉寻求（B=-1.43，标准化β=-0.08，ΔR2=0.007，p=0.019，p_adj=0.047）与焦虑症状的关系。简单斜率分析揭示了一致的缓冲模式：在EF效率较低水平（-1 SD）时，感觉症状与焦虑的正向关联显著强于EF较高水平（+1 SD）。其他认知领域未显示 comparable 的调节效应。

研究顺次展开的讨论要点包括：该研究的优势在于大样本、Well-characterized的ASD临床样本、系统临床评估确立的ADHD状态、基于非孤独症常模标准化的认知表现，以及严格控制多混淆因素的统计设计。EF与共患ADHD的剂量依赖关联扩展了临床认识，EF每增加1个标准差，被归类为更高ADHD严重程度类别的几率降低41%，提示亚临床组相对保留的EF技能可能缓解ADHD症状影响、阻止功能损害达到障碍水平，且该关联独立于一般认知能力和核心症状严重程度。对于EF预测临床诊断ADHD而非父母报告维度化症状，研究人员认为可能源于绩效性EF测评的生态效度局限、CBCL在ASD中区分ADHD的效度不足，以及临床评定整合多源信息的可靠性优势。在焦虑方面，EF未显示与焦虑的直接关联，而是作为调节变量缓冲感觉症状对焦虑的影响，这一补偿性机制提示即使是适度的EF改善也可能有助于减轻ASD儿童的感觉相关焦虑。感觉异常特别是感觉过敏可能通过造成对环境不可控感而促发焦虑，而EF中的注意控制可能通过灵活转移和脱离焦虑诱发刺激来缓冲这一效应，反之焦虑本身也可能损害中央执行效率，形成恶性循环。临床层面，EF评估可作为ASD中有价值的预后工具，用于早期风险识别和个性化治疗规划；EF靶向干预如工作记忆训练、经颅磁刺激（TMS）等新兴手段值得进一步探索。

研究结论部分指出，该研究凸显了EF在调节ASD儿童常见共患精神障碍中的独特作用，该模式在其他认知领域中未观察到。具体而言，较差的EF以剂量依赖方式预测ADHD临床严重程度，执行功能障碍可能驱动从亚临床症状向临床显著损害进展；相反，EF具有缓冲效应，减弱感觉症状与焦虑症状之间的关联。这些发现强调了EF的补偿潜力及其在塑造ASD临床结局中的关键作用。然而，ASD中EF的变异性进一步强调需考虑共患病和症状异质性开展精细化研究，未来纵向研究亦需澄清因果关系并识别驱动这些相互作用的潜在生物学机制。临床上，EF作为有前景的预后标志物和治疗靶点浮现，有望改善ASD个体的功能结局。ASD中的系统EF评估可作为识别共患精神障碍高风险个体的有价值工具，实现早期干预和个性化治疗规划。 overall，EF是推进ASD研究和临床实践的关键领域，将EF评估纳入标准临床操作并通过循证干预靶向执行能力，临床工作者能够更好地应对ASD儿童的复杂需求，最终改善其长期发展和功能结局。