《Cancer Treatment Reviews》：Targeting HER2 in urothelial carcinoma: from pathway inhibition to antibody–drug conjugates
尿路上皮癌（UC）是一种生物学和临床上高度异质性的恶性肿瘤，在局部晚期或转移性疾病中预后持续不佳。尽管铂类化疗和免疫检查点抑制剂（ICI）改善了生存率，但持久的疾病控制仍然有限，且治疗抵抗普遍存在。靶向Nectin-4和Trop-2的抗体-药物偶联物（ADC）进一步拓宽了治疗格局，但对额外生物标志物驱动策略的需求依然迫切。人表皮生长因子受体2（HER2），由ERBB2编码，已成为部分UC中具有治疗相关性的靶点。HER2在UC中的表达高度异质，并随组织学和分子亚型而异，其中微乳头状亚型报告的表达率最高。早期靶向HER2在UC中的尝试结果令人失望，主要原因在于生物学异质性、HER2评估缺乏标准化以及对UC中HER2通路依赖性的不完全理解。分子谱分析的最新进展和HER2靶向ADC的开发，从根本上重塑了HER2在UC中的治疗相关性，即使在HER2表达异质或低表达的肿瘤中也能发挥活性。本综述全面总结了当前关于UC中HER2生物学的知识，探讨了生物标志物评估面临的挑战，批判性地评估了HER2靶向ADC不断演进的临床试验格局，探索了HER2与其他致癌基因改变之间的相互作用，并讨论了UC中HER2靶向策略的耐药机制及未来方向。
**引言**
尿路上皮癌（UC）是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，对全球公共健康构成重大负担。大约70%至75%的患者表现为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC），通常可通过经尿道切除术和辅助膀胱内卡介苗（BCG）/化疗进行管理。然而，高达25%的患者在诊断时即患有肌层浸润性膀胱癌（MIBC）。约5%的患者在就诊时已发生转移，且几乎一半接受根治性治疗的MIBC患者最终会复发并发展为转移性疾病。历史上，铂类联合化疗是UC全身治疗的基石，以显著毒性为代价提供了有限的生存获益。靶向程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）及其配体（PD-L1）的免疫检查点抑制剂（ICI）的引入，重塑了多种疾病背景下的治疗范式。然而，只有少数患者获得持久益处，且免疫治疗的预测性生物标志物仍不完善。最近，恩沃妥单抗（enfortumab vedotin, EV）和戈沙妥珠单抗（sacituzumab govitecan, SG）等抗体-药物偶联物（ADC）在晚期转移性尿路上皮癌（mUC）的后线治疗中显示出临床意义显著的活性，并已成为标准选择。尽管如此，耐药性仍不可避免地发生，凸显了对额外靶向治疗方法的需求。大规模基因组和转录组学研究表明，UC是分子异质性最高的实体肿瘤之一，其特征是受体酪氨酸激酶信号通路、染色质重塑基因和细胞周期调节因子频繁发生改变。人表皮生长因子受体2（HER2）在UC的精准肿瘤学中重新成为一个候选治疗靶点。虽然HER2扩增定义了乳腺癌和胃癌中独特的生物学亚型，但UC中的HER2改变显得更为异质且具有背景依赖性。本综述采用系统、循证的方法，审视了当前关于HER2生物学、检测挑战、靶向治疗的临床发展、耐药机制以及UC未来方向的证据。
**尿路上皮癌中的HER2生物学**
**HER2的结构和信号传导特性**
HER2，又称ERBB2或CD340，属于ErbB受体酪氨酸激酶家族。其独特性在于缺乏已知配体，并且尽管以组成型活化构象存在，仍需要异二聚化才能激活。这一结构特征使HER2成为其他ErbB受体的优先异二聚化伴侣，从而放大下游信号输出。HER2介导的信号主要激活磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/雷帕霉素靶蛋白（PI3K/AKT/mTOR）和丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路，这些通路调节增殖、生存、代谢和运动。在经典的HER2驱动癌症，如乳腺癌中，持续的HER2信号对于肿瘤维持至关重要。而在UC中，HER2信号似乎对肿瘤生物学有贡献，但并非单一的主导驱动因素。这种区别具有深远的治疗意义，并解释了为何通路导向的HER2抑制在UC中通常表现不佳。
**UC中HER2改变的谱系和患病率**
UC中的HER2改变通过几种不同的分子机制产生，包括蛋白过表达、基因扩增和激活性ERBB2突变。这种185-kDa跨膜糖蛋白的过表达与常伴有晚期疾病或高风险特征的癌症类型相关，尽管治疗结果可能有所不同。重要的是，这些改变的报告患病率在不同研究中差异很大，反映了患者群体、疾病分期、组织来源（原发灶与转移灶）和检测方法的差异。
**HER2蛋白过表达**
通过免疫组织化学（IHC）评估的HER2蛋白过表达是UC中最常报告的HER2改变，估计在不同队列中从6%到高达80%不等。HER2 IHC阳性（定义为2+或3+）在约20%至40%的UC病例中被报告，尽管具体比例因评分标准和队列组成而异。强HER2过表达（3+）在约6%至15%的UC肿瘤中观察到。如果将HER2-低表达肿瘤纳入分析，HER2阳性率可高达68%。与NMIBC相比，肌层浸润性膀胱癌（MIBC）和转移性疾病中HER2过表达更常见，提示疾病进展过程中存在富集。有研究报告原发肿瘤中HER2过表达（3+）率为13%，而淋巴结转移灶中为24%，凸显了空间异质性以及转移扩散过程中潜在的克隆选择。HER2阳性率可能在不同UC变体和分子亚型之间存在差异，其中微乳头状UC的报告率最高，介于56%至87.5%，而鳞状分化型UC的报告率最低（1.4%至4.0%）。关于罕见亚型的数据稀缺且异质。肉瘤样亚型中HER2阳性率介于0%至26%，而在腺体分化型UC中则很少发生。有趣的是，在极其罕见的浆细胞样UC亚型中，HER2阳性率常被检测到，约为50%。所观察到的与组织学亚型的关联部分与分子亚型相关，因为具有基底分子谱的肿瘤（如鳞状UC）通常具有较低的HER2阳性率（10%至20%），而腔内型肿瘤（如微乳头状UC）则具有较高的HER2阳性率（30%至50%），这可能存在ERBB2基因改变，如扩增、突变和拷贝数增加。
**ERBB2基因扩增和原位杂交**
与蛋白过表达相比，通过原位杂交（ISH）或拷贝数分析评估的ERBB2基因扩增在UC中较为罕见。ISH提供了ERBB2基因扩增的定量评估。在常规病理工作流程中，ISH应用于染色模式不明确的病例（HER2 2+）。它通过比较ERBB2特异性探针和着丝粒探针的信号进行分析。一些分析还会考虑每个细胞的HER2信号数量。在大型组织病理学和基因组学系列中，ERBB2扩增在约5%至10%的UC病例中被检测到。在几个队列中，仅30%至50%的IHC 3+肿瘤存在ERBB2扩增，而10%至20%的扩增肿瘤表现为IHC 0-1+染色，这表明过表达常常在高水平基因扩增缺失的情况下发生。这可能归因于基因转录的减少。然而，与较高的HER2表达率一致，扩增在晚期疾病中似乎更为普遍。在原发肿瘤和转移灶的配对分析中，ERBB2扩增从原发肿瘤的约6%增加到转移病灶的15%至20%，提示疾病进展过程中存在克隆演变和选择。
**激活性ERBB2突变和下一代测序**
激活性ERBB2突变代表了UC中一类独特但较不常见的HER2改变。大规模下一代测序（NGS）研究报告显示，在未经筛选的UC病例中，ERBB2突变率约为1%至3%，在晚期或转移性队列中富集至5%至7%。这些突变涉及细胞外域（如S310F/Y）或激酶域，并可能导致配体非依赖性受体激活。超过70%的ERBB2突变发生在没有基因扩增或蛋白过表达的情况下，这意味着此类肿瘤可能通过常规IHC或ISH检测被归类为HER2阴性，从而限制了NGS作为HER2靶向ADC选择的独立生物标志物的效用。单独的突变型HER2改变对HER2靶向ADC或酪氨酸激酶抑制剂在UC中的反应预测价值仍未完全明确。
**HER2检测方法和生物标志物挑战**
准确评估HER2状态是临床实施HER2靶向治疗的先决条件。历史上，UC采用乳腺癌或胃癌研究的标准，导致HER2检测程序的报告结果差异显著。在UC中，由于生物学异质性、缺乏UC特异性评分系统以及不同检测模式之间的一致性有限，HER2检测尤其具有挑战性。尽管有研究人员已经朝着建立UC特异性标准迈出了一步，但目前的指南并未将HER2检测纳入早期UC的常规检测。只有针对所有晚期疾病患者有正式的推荐，以帮助治疗决策。
**免疫组织化学：流行率、模式和可重复性**
IHC结合ISH在可疑病例中的应用仍然是UC中HER2评估最常用的方法。该分析确定染色强度、肿瘤细胞上阳性染色信号的定位以及阳性肿瘤细胞的比例。根据这些标准，形成四个评估类别，按降序排列（3+、2+、1+、阴性）。在多个组织病理学系列中，不完全或基底外侧膜染色占IHC阳性病例的40%至60%，且肿瘤内显著异质性常见。观察者间一致性一般，κ值范围为0.40至0.55，IHC 0和IHC 1+类别之间差异最大。
HER2低表达疾病，定义为IHC 1+或2+且无ERBB2扩增，约占UC肿瘤的25%至35%。区分IHC 0和IHC 1+在技术上仍具挑战性，病理学家之间的不一致率高达20%至30%。考虑到HER2靶向ADC在低表达和异质性表达水平下均显示出活性，过于严格的检测阈值可能会排除具有临床相关性的患者群体。事实上，近期一项关于维迪西妥单抗（disitamab vedotin, DV）治疗晚期UC的荟萃分析发现，HER2低表达肿瘤患者的客观缓解率（ORR）高于HER2阴性肿瘤患者（55% vs 34%）。部分UC病例使用IHC显示出弱染色模式，可归类为HER2超低表达，其定义为乳腺癌中>0%至≤10%的肿瘤细胞中存在几乎不可察觉、不完整的膜染色。与乳腺癌中HER2超低表达被证实具有临床可操作性不同，UC中超低HER2表达的临床意义（在回顾性单中心队列研究中检测到11.3%的病例）仍不清楚。
**建立UC特异性HER2检测算法**
在常规组织病理学工作流程中，UC中HER2的分析与其他肿瘤实体一样系统进行，从IHC分析开始，随后对不确定（IHC 2+）病例进行ISH检测。NGS不应主要用于ERBB2突变和共改变的检测。目前仍没有针对UC特异性的HER2检测算法，缺乏基于证据的UC特异性截断值。然而，一些研究成功地实施了乳腺癌和胃癌中建立的算法，该算法也受到国家综合癌症网络（NCCN）指南的推荐，因为它更适合UC频繁出现的不完全HER2染色模式和显著的肿瘤内异质性。虽然两种算法在检测3+病例方面表现相似，但在检测2+或1+肿瘤方面的一致性显著降低，这可能对患者预后产生重大影响，考虑到HER2低表达状态对于新型ADC疗法的阳性预测价值。由于UC的肿瘤生物学与乳腺癌和胃癌不同，既定阈值可能不完全适用于UC。UC中HER2评估的一个重要方面是疾病进展背景下已知的其他肿瘤转录变化。在BCG治疗后，高达30%的非肌层浸润性UC病例观察到HER2表达的变化。这些变化可能发生在转移性疾病进展的背景下，导致原发肿瘤与相应转移灶之间高达73.3%的不一致率（在病例数较少的队列研究中）。这种差异可能导致通过检测不再反映当前疾病生物学的组织而进行不正确的治疗分配。为避免这种情况，UC特异性检测算法应优先检测近期获得的、最能反映患者疾病生物学的组织。此外，可用于检测的组织量至关重要，因为在组织稀缺时，更倾向于采用提供更多信息性分子分析而非IHC。需要针对IHC的UC特异性HER2检测算法，并经过前瞻性研究验证的截断值，以准确反映疾病的生物学。这可能还会导致重新评估ISH的使用，因为在HER2阴性和HER2低表达病例中，转移性和原发肿瘤组织之间的预测试概率似乎存在差异。标准化UC中的HER2检测将提高诊断准确性，并最大化HER2靶向治疗的临床影响。在此之前，胃癌中建立的HER2检测算法仍是最佳实践并被广泛推荐。
**ERBB2突变状态对HER2靶向ADC疗效的预测价值**
区分ERBB2突变和扩增对于预测ADC疗效至关重要，因为它们通过不同的机制激活HER2。扩增导致细胞表面受体过表达，从而产生配体非依赖性信号传导。相比之下，突变产生结构改变的受体，其活性恒定，与基因拷贝数无关。由于ADC的成功依赖于结合和内化的受体密度，扩增肿瘤通常是更好的靶点。突变驱动的肿瘤可能具有较低的表面蛋白水平，这可能限制药物的摄取。ERBB2体细胞突变代表一类生物学和临床上独特的基因组改变，其作为HER2靶向ADC治疗UC的预测性生物标志物的相关性正在显现。特别是，某些ERBB2基因突变及其在HER2受体内的结构位置可能以微妙且非均匀的方式影响ADC敏感性。
在所有实体瘤类型中，UC具有最高的致癌性ERBB2突变负担。在一项大型前瞻性肿瘤基因组分析研究中，8.2%的UC病例检测到ERBB2突变。其中两种最常见的ERBB2结构突变发生在细胞外域，主要是S310F和S310Y，以及激酶域，包括外显子20插入/缺失、L755S、V777L和V842I。它们通过不同的信号通路激活HER2，并对治疗药物产生不同的敏感性。
在细胞外域突变的背景下，微乳头状UC，一种组织学上侵袭性亚型，显示出高浓度的ERBB2突变，特别是S310F变体，其在40%的病例中出现，而其他类型中则低于10%。至关重要的是，这些突变发生在没有蛋白过表达或基因扩增的情况下，而这些是标准IHC检测通常能捕获的。由于这些突变仍然驱动肿瘤生长，因此可能受益于HER2 ADC的患者常常被当前的筛查方法遗漏。对5000多例膀胱癌病例的大规模基因组谱分析发现，ERBB2突变，主要是S310F和S310Y，在微乳头状组织学患者中频繁发生。这种组织学亚型是HER2富集程度最高的亚型。HER2改变并非均匀分布于UC的所有组织学亚型中，其中微乳头状UC中观察到最强且最一致的富集。HER2过表达和ERBB2扩增在该亚型中的患病率已高达56%，并且这些现象与激活性ERBB2突变以及根治性膀胱切除术（RC）后的不良临床预后相关。这些发现表明HER2可能不仅仅是微乳头状疾病中一个偶然的生物标志物，而是一个具有生物学意义的致癌程序。相比之下，其他组织学变体，包括鳞状、腺样、肉瘤样、浆细胞样和神经内分泌亚型，通常表现出较低且异质的HER2表达模式。然而，这些发现的解释仍受限于小规模回顾性队列、检测变异性以及缺乏标准化UC特异性HER2评分标准。在这些病例中，TERT、TP53和ARID1A中常见的共突变常常与ERBB2同时出现。这些额外的遗传改变很重要，因为它们可以独立影响患者对治疗的反应和总体预后。
细胞外域II中的S310F突变触发持续的受体活性并促进受体二聚化，然而这些细胞仍对曲妥珠单抗等HER2靶向抗体敏感。由于T-DXd和DV等ADC结合相同的细胞外域表位以实现结合和内化，它们可能即使在没有基因扩增的情况下也能靶向并进入这些细胞。尽管这些突变有时会降低乳腺癌的药物敏感性，但病例报告显示S310F突变可以在非HER2扩增肿瘤中带来曲妥珠单抗（trastuzumab）治疗的长期成功。临床数据显示，同时具有ERBB2突变和扩增的患者对T-DXd的反应异常良好。这种双重改变似乎通过最大化受体密度和致癌信号传导而产生协同依赖性。另一方面，仅有突变而无扩增的肿瘤显示出较少可预测的结果。目前，尚无专门针对这些没有蛋白过表达的突变型肿瘤的HER2靶向疗法获批。这对于大量患者群体而言，仍然是一个重大的未满足临床需求。
肿瘤对ADC的敏感性因ERBB2突变的具体位置而异。DESTINY-PanTumor01试验的数据表明，跨膜和近膜域（如R678Q）的突变对T-DXd反应不佳。这很可能是因为这些域调节受体转运和内化，而这些对于ADC将其有效载荷递送至细胞内至关重要。相比之下，激酶域突变（如V777L），其显著增加HER2活性，似乎更有希望。虽然使用来那替尼（neratinib）的临床研究显示V777L、L755S、S310F和外显子20插入突变患者获得了完全缓解，但这些结果涉及的是激酶抑制剂而非ADC。尽管如此，这些强激活突变代表了HER2靶向策略的主要靶点，即使最佳递送方法仍在完善中。
将ERBB2突变状态作为生物标志物是困难的，因为肿瘤内部和肿瘤之间存在显著的异质性。在UC中，原发肿瘤与转移部位的突变谱不同是常见的。这种不一致甚至出现在比较患者来源模型与其原始肿瘤时。由于这种空间变异性，单次活检可能无法代表患者完整的突变图谱。由于HER2改变通常与更晚期的疾病相关，原发和转移组织之间的这些变化有充分的记录。这突出了解释了为什么当疾病进展时需要重复分子谱分析，以确保HER2靶向ADC治疗基于最新的遗传数据。
ERBB2突变图谱的一个关键实用启示是，ADC通常优于HER激酶抑制剂。在具有突变和扩增的患者来源UC模型中，T-DXd显示出比来那替尼更强的抗肿瘤活性。这可能是因为ADC可以通过旁观者效应杀死邻近细胞，使其对特定HER2信号通路的依赖性低于激酶抑制剂。因此，HER2-ADC是ERBB2突变型UC的首选方案，尤其是在激酶抑制不足以减少肿瘤生长的情况下。
证据表明，我们需要对UC中ERBB2突变作为生物标志物采取更细致的方法。这些突变识别出一组常规IHC检测经常遗漏的独特患者群体。它们在预测ADC反应方面的价值取决于具体的突变类型和位置，同时具有突变和扩增的患者似乎反应最佳。未来的临床试验应使用NGS根据患者的特定基因谱、突变域和任何共发改变进行分组。尽管我们日益认识到ERBB2扩增是新型ADC明确的治疗靶点，但突变驱动疾病的临床验证仍在追赶。
**HER2靶向疗法在尿路上皮癌中的临床开发**
HER2靶向疗法在UC中的临床开发已历经二十多年。早期努力集中于HER2酪氨酸激酶抑制剂（TKI）和单克隆/双特异性抗体，而最近的进展则由ADC驱动。ADC主要将HER2作为肿瘤相关抗原而非主要致癌驱动因子加以利用。
**HER2靶向酪氨酸激酶抑制剂（TKI）**
HER2靶向TKI是首批在UC中评估的HER2靶向药物。这些通常是HER家族受体细胞内激酶域的小分子抑制剂。它们的抗肿瘤活性严重依赖于对HER2/ErbB信号传导的致癌成瘾，这在UC中并不常见。大多数评估HER2靶向TKI的临床试验表明，单一药物抑制不足以克服UC中复杂的生存信号。阿法替尼（Afatinib）是一种不可逆的泛ERBB抑制剂，在一项II期研究中进行了评估，该研究招募了对铂类难治性mUC患者，并根据EGFR/HER2/ERBB3/4改变进行选择。尽管进行了分子分层，阿法替尼显示出有限的临床活性，客观缓解率（ORR）为8.7%，疾病控制率为43%，中位无进展生存期（PFS）为1.4个月。在针对EGFR/HER2扩增实体瘤患者的生物标志物选择性II期试验中，阿法替尼显示出最小的疗效，ORR仅为5%，且缺乏有意义的益处，导致该研究提前终止。这些结果支持了阿法替尼在此背景下活性有限的结论。阿法替尼在另一项II期试验（LUX-Bladder 1）中也显示出活性迹象，特别是在ERBB2/ERBB3改变的患者中。尽管该试验实现了约20%的3个月PFS率，但未达到广泛临床使用的预设阈值。
拉帕替尼（Lapatinib）是一种靶向HER2和EGFR的多靶点TKI，在一项随机III期试验（NCT00949455）中作为一线化疗后的维持治疗进行了研究。尽管通过IHC或ISH选择了HER2阳性疾病，但该研究未能证明PFS或总生存期（OS）有任何改善。这些试验确立了HER2靶向TKI在UC中提供的临床益处微乎其微，并不能有意义地改变疾病进程。这些涉及阿法替尼和拉帕替尼的试验的一个主要局限性是缺乏一致且生物学上可靠的HER2选择方法。入组资格基于不同的标准，例如IHC、ISH或不受限制的入组。来那替尼（Neratinib）是一种不可逆且高选择性的EGFR和HER2抑制剂。其在篮式SUMMIT试验中的评估招募了携带体细胞ERBB2/3突变的实体瘤患者。尽管来那替尼在乳腺癌和胆道癌中显示出疗效，但UC队列的结果令人失望。在ERBB2突变型UC患者中，来那替尼单药治疗未显示客观缓解。这种缺乏单药活性的情况再次表明，ERBB2突变型UC可能依赖于替代耐药机制，或者可能需要联合策略才能产生有意义的临床反应。
**单克隆抗体**
曲妥珠单抗（Trastuzumab）靶向HER2的细胞外域，通过部分抑制HER2信号传导、阻止受体二聚化和抗体依赖性细胞毒性来发挥抗肿瘤作用。在UC中，HER2表达通常是膜性的，但是非周向的基底外侧表达，且具有异质性，基因扩增相对罕见。因此，曲妥珠单抗介导的信号阻断和免疫参与在生物学上不足以产生持久的抗肿瘤作用。在一项II期试验中，曲妥珠单抗联合紫杉醇、卡铂和吉西他滨治疗未经治疗的mUC，实现了70%的确认ORR，其中11%的患者达到完全缓解（CR），中位疾病进展时间为9.3个月，中位总生存期（OS）为14.1个月。然而，心脏毒性显著（1-3级：22.7%），且结果与历史化疗对照组相当，限制了该方法的临床影响。
帕妥珠单抗（Pertuzumab），靶向HER2的二聚化域，在“MyPathway”IIa期多篮式试验中与曲妥珠单抗联合评估。帕妥珠单抗通过结合不同表位，提供曲妥珠单抗的补充机制。这种作用阻断了HER2/HER3异二聚体的形成，从而抑制了PI3K/AKT等主要由磷酸化HER3驱动的强效下游生存通路的激活。该试验招募了HER2扩增、过表达或突变的实体瘤患者，他们已用尽标准疗法，并评估了联合疗法在晚期HER2实体瘤患者中的疗效，在九名mUC患者中有三名患者获得了缓解，其中一名患者表现出完全缓解，两名表现出部分缓解（ORR 33%）。在UC队列中，双抗体方案在HER2扩增或过表达患者中实现了约25.9%的ORR。在KRAS野生型肿瘤和HER2高表达（IHC 3+）的患者中，活性显著增加。仅有ERBB2突变而无扩增的患者获益甚微（ORR约6%），这表明双重HER2阻断主要惠及由高受体密度而非突变激活驱动的肿瘤。虽然这些结果证实了双重阻断的概念验证，但疗效并未超越现代化疗或ADC。
**双特异性HER2抗体**
泽尼妥单抗（Zanidatamab）是一种双特异性HER2抗体，可同时结合两个不重叠的HER2表位（细胞外域II和IV），从而增强受体聚类、内化和免疫介导的细胞毒性。由于肿瘤内HER2异质性，泽尼妥单抗可能无论HER2表达不均与否都能发挥作用。然而，泽尼妥单抗缺乏细胞毒性有效载荷，因此仍受HER2在UC中有限的致癌作用的限制。招募HER2表达实体瘤的早期I/II期篮式研究包括小部分UC亚组，并显示出抗肿瘤活性。UC特异性疗效数据仍不成熟，且尚未有随机试验确立泽尼妥单抗在UC中的明确作用。
**HER2靶向ADC**
HER2靶向ADC在UC的HER2靶向治疗中取得了最显著的临床进展。HER2靶向ADC通过将治疗效果与HER2信号依赖性解耦，代表了一种范式转变。在此框架下，HER2主要作为肿瘤相关表面抗原发挥作用，从而实现高效细胞毒性有效载荷的选择性递送。
**德鲁替康（Trastuzumab deruxtecan, T-DXd）**
T-DXd是一种抗人HER2 ADC，具有酶可裂解的肽接头和拓扑异构酶I抑制剂，在II期DESTINY-PanTumor02篮式试验中评估了HER2表达（2+/3+）实体瘤。在UC队列（n=41）中，T-DXd实现了39%的ORR，其中HER2 3+表达肿瘤的活性显著更高（ORR：56.3%），而2+肿瘤为35%。中位PFS为7.0个月（IHC 2+：7.6个月；IHC 3+：7.4个月），中位OS分别为12.8个月（IHC 2+：13.1个月；IHC 3+：13.4个月）。DESTINY-PanTumor02研究的最终结果与总ORR 41.5%（3+：56.3% vs. 2+：40%）、中位PFS 7.0个月（3+：7.4个月 vs. 2+：7.8个月）和中位OS 12.8个月（3+：13.4个月 vs. 2+：13.1个月）一致。
Ib期DS8201-A-U105研究调查了T-DXd联合纳武利尤单抗（nivolumab）在HER2表达转移性乳腺癌患者（队列1和2）和mUC患者（队列3：2+/3+；队列4：1+）中的应用。针对铂类化疗后进展的mUC患者（n=34），确认ORR为36.7%（队列3），中位治疗持续时间为3.9个月。
**维迪西妥单抗（RC48, DV）单药治疗**
维迪西妥单抗（DV）单药治疗是UC中研究最广泛的HER2靶向疗法，它是一种ADC，将HER2单克隆抗体与可裂解接头和细胞毒性药物单甲基澳瑞他汀E（MMAE）偶联。在两项II期试验（RC48-C005和RC48-C009）的汇总分析中，招募了HER2 2+/3+ mUC且在化疗后进展的患者，DV单药治疗实现了50.5%的ORR，其中约5%至7%的患者达到完全缓解。中位PFS为5.9个月，中位OS为14.2个月。重要的是，在HER2低表达肿瘤（0-1+）中也观察到临床意义显著的活性，在一项探索性队列中，ORR为26.3%，中位PFS为5.5个月。
RC48G001是一项全球多队列、单臂、开放标签研究，招募了接受过1-2线全身治疗（包括铂类方案）的局部晚期/mUC患者。全球RC48G001研究在队列A（HER2阳性：3+，或2+/ISH阳性）和队列B（HER2低表达：2+/ISH阴性，或1+）中评估了DV单药治疗。队列A的ORR为54.9%（CR率：16.9%），队列B为52.6%（CR率：18.4%）。两队列的中位PFS均为5.7个月。队列A和队列B的中位OS分别为20.0个月和17.0个月。
**维迪西妥单抗联合免疫检查点抑制剂（ICI）**
RC48G001 II期研究的队列C是一项探索性队列，评估了DV联合帕博利珠单抗（pembrolizumab）作为Ia/mUC患者的一线治疗。入组资格涵盖广泛的HER2表达范围，包括HER2低表达（1+）和HER2高表达（2+/3+）肿瘤。ORR为75%。报告的亚组分析显示，HER2低表达和HER2高表达肿瘤的缓解率相当，支持DV活性不限于高水平HER2过表达的观点。疾病控制率达到85%至90%。
III期试验（RC48-C016）将484名未经治疗的HER2表达（1+、2+或3+）Ia/mUC患者随机分配，接受DV联合特瑞普利单抗（toripalimab）或吉西他滨联合顺铂/卡铂化疗。截至数据截止日期（2025年3月31日），中位随访时间为18.2个月。该研究达到了双重主要终点，与化疗相比，具有统计学和临床意义显著的改善。DV-特瑞普利单抗组的中位PFS为13.1个月，化疗组为6.5个月（进展或死亡的风险比 [HR] 0.36；95%置信区间 [CI]，0.28-0.46；P<0.0001）。DV联合特瑞普利单抗组的中位OS为31.5个月，化疗组为16.9个月（死亡风险比 [HR] 0.54；95% CI，0.41-0.73；P<0.0001）。根据盲法独立审查委员会（BIRC）评估，DV联合特瑞普利单抗组的ORR为76.1%（95% CI，70.3-81.3），化疗组为50.2%（95% CI，43.7-56.7）。BIRC评估的中位缓解持续时间（DOR）在DV组为14.6个月（95% CI，11.3-18.7），化疗组为5.6个月（95% CI，5.3-5.8）。
另一项III期试验SGNDV-001目前正在评估DV联合帕博利珠单抗与化疗（吉西他滨+顺铂或卡铂）在初治（HER2 ≥1+）Ia/mUC患者中的比较。
**曲妥珠单抗恩美汀（Trastuzumab Emtansine, T-DM1）**
T-DM1是一种ADC，通过稳定的接头将曲妥珠单抗与强效化疗药物DM1（美登素衍生物）结合。它将毒素直接递送至HER2过表达的癌细胞，通过破坏微管导致细胞死亡。T-DM1在HER2阳性UC中显示出有限的活性（ORR 38.5%；n=13），导致研究提前终止。重要的是，T-DM1的疗效不仅依赖于肿瘤对HER2信号传导的成瘾，还依赖于高效的内化和有效载荷活性。因此，观察到的有限临床活性可能反映了ADC特异性因素，而非HER2通路依赖性的缺失。
**MRG002**
MRG002是一种人源化抗HER2 ADC，通过缬氨酸-瓜氨酸可裂解接头与MMAE偶联。尽管它属于与DV相同的有效载荷类别，但它使用了一种糖修饰的曲妥珠单抗抗体，旨在减少非特异性结合并增强稳定性。II期MRG002-006试验包括局部晚期/mUC患者，这些患者对先前治疗（IHC 2+或3+）无反应。该研究报告的ORR为53%，CR率为6.9%，疾病控制率超过80%。
**SYD985**
SYD985，又称曲妥珠单抗duocarmazine，是一种下一代ADC，由曲妥珠单抗与含有前药seco-duocarmycin-hydroxybenzamide-azaindole（seco-DUBA）的接头药物共价结合。SYD985的活性毒素是一种DNA烷化剂，它结合到DNA的小沟中，导致不可逆的烷化和细胞死亡。该药物设计包含一个可裂解接头，该接头在循环中保持稳定，但在肿瘤环境中被蛋白酶降解，从而促进有效的旁观者杀伤效应。在一项I期剂量扩展研究中，SYDD985在经过大量预处理的HER2表达mUC患者中显示出令人鼓舞的临床活性，客观缓解率为25%。这些结果表明，通过HER2递送DNA损伤有效载荷是UC的一种可行治疗策略，特别是对于可能对微管靶向药物耐药的患者。
**HER2靶向ADC在转移性疾病之外的应用**
除了转移性疾病，DV正在高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）、围手术期和肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的膀胱保留治疗中进行探索。在一项新辅助研究中，DV联合特瑞普利单抗（6个周期后进行根治性膀胱切除术，RC）治疗44名cT2-4a N0-1 M0分期且HER2表达（IHC ≥1+）的MIBC患者，报告的病理完全缓解（pCR）率为61.5%，且未影响手术可行性。另一项II期试验探索了吉西他滨联合DV（3或4个周期）作为新辅助治疗，用于临床分期T2-4a Nx M0的MIBC患者，且HER2 IHC评分为2+/3+。在接受RC的患者中，pCR率为59%（13/22），其中接受3个周期的患者为40%（4/10），接受4个周期的患者为75%（9/12）。
早期膀胱保留方案将DV与特瑞普利单抗（12个周期）和放疗相结合，在6名入组的MIBC患者（IHC 2+/3+）中显示出接近83.3%的初步pCR率。正在进行的II期HARBOR试验正在评估新辅助泽尼妥单抗+特瑞普利单抗+化疗（吉西他滨/顺铂或白蛋白结合型紫杉醇），随后选择性膀胱保留，在HER2阳性（IHC 2+/3+）MIBC患者（cT2-4aN0-1 M0分期）中的疗效。临床完全缓解（cCR）的患者将接受泽尼妥单抗+特瑞普利单抗维持治疗，而未达到cCR的患者将接受放疗或部分膀胱切除术联合泽尼妥单抗+特瑞普利单抗维持治疗，或RC后辅助特瑞普利单抗。
一项剂量递增I期试验目前正在评估膀胱内DV治疗对卡介苗初治/无反应高危NMIBC（IHC ≥1+）的安全性和疗效。在12个月时，6名患者可进行疗效评估；无复发生存率（RFS）为83.3%（95% CI：27.3，97.5），PFS率为100%。
**HER2靶向ADC的安全性比较**
尿路上皮癌中HER2靶向抗体-药物偶联物（ADC）表现出独特但部分重叠的毒性谱，主要由其细胞毒性有效载荷和连接技术决定。总体而言，目前研究的HER2靶向ADC最临床相关的毒性包括周围神经病变、血液学毒性、胃肠道不良事件、间质性肺病（ILD）/肺炎、全身症状和眼部毒性。
DV是一种基于MMAE的ADC，在晚期、转移性、肌层浸润性和非肌层浸润性尿路上皮癌的I/II期研究中，持续显示出可管理但累积的毒性谱。主要的毒性包括周围感觉神经病变、白细胞减少症、中性粒细胞减少症、疲劳、胃肠道毒性、脱发和肝酶升高。在Sheng等人进行的II期汇总分析中，最常见的治疗相关不良事件（TRAE）是周围感觉神经病变（68.2%）、白细胞减少症（50.5%）、中性粒细胞减少症（45.1%）、AST升高（42.9%）、ALT升高（40.7%）和脱发（37.4%）。≥3级TRAE发生在54.2%的患者中，其中周围感觉神经病变（18.7%）和中性粒细胞减少症（12.1%）是最常见的严重毒性。在HER2阴性转移性尿路上皮癌和全球RC48G001研究中观察到相似的安全性谱，证实了DV相关毒性在不同患者群体中的可重复性。
整合DV与免疫检查点抑制剂的联合治疗方案显示出可接受的耐受性，没有主要的累加毒性。DV联合帕博利珠单抗主要与治疗初治HER2表达转移性尿路上皮癌患者的疲劳（50%）和腹泻（45%）相关。同样，DV联合特瑞普利单抗导致≥3级TRAE发生率低于铂类化疗，3-4级TRAE仅发生在15.9%的患者中。这种组合中常见的副作用包括脱发（36.3%）、丙氨酸转氨酶升高（31.8%）、天冬氨酸转氨酶升高（25.0%）、皮疹（22.7%）和周围感觉神经病变（22.7%）。DV联合特瑞普利单抗、吉西他滨或放疗的新辅助和多模式研究也同样显示出可管理的血液学、神经学和胃肠道毒性，没有主要的围手术期安全问题。膀胱内DV还显示出良好的局部安全性，在高危非肌层浸润性膀胱癌中全身毒性极小。总的来说，累积性周围神经病变仍然是DV基础治疗的主要长期安全性限制。
T-DXd表现出独特的毒性谱，主要特征是间质性肺病（ILD）/肺炎、骨髓抑制、胃肠道毒性和疲劳。在DESTINY-PanTumor02试验和随后的尿路上皮癌分析中，最常见的治疗突发不良事件包括恶心、疲劳、食欲下降、贫血、中性粒细胞减少症、血小板减少症和呕吐。然而，肺毒性成为T-DXd治疗的主要安全性问题。临床意义显著的ILD/肺炎发生在大约10%至20%的患者中，具体取决于队列和疾病背景，包括罕见的致死病例。在经过大量预处理的HER2表达尿路上皮癌中，ILD/肺炎是主要的毒性，需要积极监测、早期皮质类固醇干预和严重病例的治疗中断。与纳武利尤单抗的联合治疗并未实质性改变T-DXd的总体安全性谱，但需要额外监测免疫相关不良事件。与基于MMAE的ADC相比，T-DXd的周围神经病变似乎不那么突出，而肺毒性构成主要的剂量限制和治疗定义不良事件。
在II期KAMELEON研究中，T-DM1在HER2阳性晚期尿路上皮癌中表现出相对有限的耐受性。主要的毒性包括发热（38.5%）和乏力（30.8%），而3-4级不良事件发生在53.8%的患者中。值得注意的是，13名患者中有3名经历了导致死亡的不良事件，包括肺脓毒症、颅脑损伤和尿路感染。这些发现突显了在接受T-DM1治疗的大量预处理尿路上皮癌患者中，对严重感染和全身并发症的担忧。
MRG002是另一种含有MMAE的HER2靶向ADC，其毒性谱与DV大致相当。最常见的TRAE包括贫血（51.2%）、脱发（44.2%）、中性粒细胞减少症（39.5%）、白细胞减少症和周围神经病变。≥3级不良事件发生频繁，特别是中性粒细胞减少症和周围感觉神经病变，尽管大多数毒性通过剂量修改和支持性护理仍可管理。总体而言，MRG002似乎表现出可预测的MMAE相关毒性谱，以血液学抑制和累积性神经病变为主要特征。
相比之下，SYD985表现出独特的毒性谱，以累积性眼部不良事件为主。最常见的毒性包括结膜炎、角膜炎、干眼症状、结膜充血、疲劳、恶心和食欲下降。眼部不良事件发生在约71%的患者中，并经常需要中断剂量、减少剂量或支持性眼科管理。与基于MMAE的ADC和T-DXd相比，血液学毒性、周围神经病变和肺毒性不那么显著。然而，肺炎在较高剂量水平（2.4 mg/kg）下被确定为剂量限制性毒性，强调即使在此独特的ADC类别中也需要进行肺部监测。
总体而言，现有证据表明尿路上皮癌中的HER2靶向ADC具有高度的药物特异性毒性谱。基于MMAE的ADC（如DV和MRG002）主要与累积性周围神经病变和血液学毒性相关，而T-DXd主要受限于ILD/肺炎和胃肠道毒性。T-DM1由于高发生率的严重不良事件和感染并发症而耐受性相对较差，而SYD985表现出机制上独特的眼部毒性谱。仔细的毒性监测、剂量修改策略和多学科支持性管理对于将HER2靶向ADC安全整合到尿路上皮癌治疗算法中至关重要。
**HER2靶向ADC在UC分子亚型中的疗效**
分子分型领域的不断发展从根本上重塑了我们对UC生物学的理解，并对HER2靶向ADC的疗效具有关键意义。一项共识分子分类将UC和MIBC分为六种亚型，包括基底/鳞状、腔内乳头状、腔内不稳定、富基质、腔内非特异性以及神经内分泌样。这些亚型不仅仅是分类学类别，它们反映了根本不同的致癌程序，并具有截然不同的治疗靶点表达。越来越多的证据表明，HER2靶向ADC在尿路上皮癌中的生物学活性可能受疾病分子亚型背景的影响。转录组学分类系统表明，ERBB2扩增和HER2过表达主要富集于腔内亚型，特别是以显著基因组不稳定性和增强的受体酪氨酸激酶信号传导为特征的腔内不稳定肿瘤。相比之下，基底/鳞状肿瘤通常表现出较低的HER2表达，并似乎依赖于替代的致癌和炎症信号通路。
然而，从临床数据角度来看，针对HER2-ADC在UC中的疗效的分子亚型分层前瞻性共识数据仍然有限。HER2表达研究发现，在所有分子亚型中，43.4%的腔内亚型为HER2阳性，而基底/鳞状亚型则显示0%的HER2表达。这表明基底/鳞状型UC患者将不会从HER2-ADC治疗中获益，而应使用TROP-2或NECTIN-4药物。神经内分泌样亚型，以TP53和RB1共突变为特征，预后极差且对免疫疗法反应不可预测。其HER2水平通常非常低，使其成为HER2靶向策略的不佳候选者。
RC48-C005和RC48-C009试验的综合数据显示出一致的益处，但未进行分子亚型分层。T-DXd的DESTINY-PanTumor02试验也显示出在广泛临床组别中的成功，但缺乏特定的亚型数据。
这些观察提出了一个可能性，即具有高ERBB2表达的腔内HER2肿瘤仍然是UC中最有可能接受HER2-ADC策略的群体。因此，分子亚型对HER2-ADC反应性的预测意义仍未完全明确，需要进一步在整合生物标志物的前瞻性研究中进行调查。
**HER2异质性UC中HER2靶向ADC的旁观者杀伤效应**
肿瘤内HER2异质性代表了尿路上皮癌治疗中的一个主要挑战，其特征是原发灶和转移灶之间HER2表达在空间和时间上存在显著变异性。重要的是，当前的免疫组织化学（IHC）标准将HER2阳性定义为肿瘤细胞中超过10%的细胞存在强膜染色，尽管大部分肿瘤区域仍保持HER2低表达或HER2阴性。这种异质性可能限制了依赖于均匀靶点表达的传统HER2靶向疗法的疗效。相比之下，HER2靶向抗体-药物偶联物（ADC）可能通过旁观者细胞毒性部分克服这一限制，将抗肿瘤活性扩展到HER2扩增细胞亚克隆之外，从而改善抗原异质性疾病的治疗覆盖率。
旁观者杀伤效应是在HER2介导的ADC内化和溶酶体接头裂解后启动的，导致细胞内释放膜渗透性强的细胞毒性有效载荷。随后，有效载荷扩散到邻近的抗原阴性肿瘤细胞中，将细胞毒性活性扩展到HER2表达亚克隆之外。与第一代HER2-ADC，如曲妥珠单抗恩美汀（T-DM1），其带电荷的细胞内代谢物膜渗透性有限不同，现代HER2靶向ADC经过专门设计，可在抗原异质性肿瘤中实现有效的旁观者细胞毒性。
ADC介导的旁观者杀伤的程度在不同的HER2靶向ADC之间差异很大，主要由有效载荷的膜渗透性、分子电荷和接头可裂解性决定。与T-DXd前体DS-8201a的临床前研究表明，在共培养和体内模型中，其能有效消除HER2阳性和邻近的HER2阴性肿瘤细胞，而T-DM1（携带膜渗透性差的有效载荷）则主要对HER2表达细胞显示活性。这些发现确立了旁观者细胞毒性作为一种生物学相关机制。
T-DXd具有最大化其旁观者潜力的结构设计。它由人源化抗HER2抗体通过可裂解的甘氨酰-甘氨酰-苯丙氨酰-甘氨酰（GGFG）四肽接头连接到DXd（一种膜渗透性拓扑异构酶I抑制剂）组成。该接头一旦进入肿瘤细胞，就会被溶酶体蛋白酶（如组织蛋白酶B和L）选择性降解。约8的高药物-抗体比率（DAR）进一步驱动其强大的旁观者效应。与T-DM1不同，DXd有效载荷的亲脂性使其易于穿透细胞膜。这使得T-DXd能够消除邻近肿瘤细胞，无论其HER2表达水平如何，使其在抗原表达不一致的肿瘤中特别有效。
对于DV，旁观者效应由MMAE有效载荷驱动。该ADC通过包括直接细胞毒性、免疫原性细胞死亡和旁观者杀伤在内的多模式方法发挥作用。一旦mc-vc接头在细胞内被蛋白酶裂解，释放的MMAE就会扩散到附近的HER2低表达或HER2阴性细胞中。RC48-ADC研究为UC患者（HER2表达极低或缺失）的这一机制提供了临床证据。这些在HER2阴性病例中的反应归因于旁观者效应。
最近的机制研究发现了一种额外的旁观者细胞毒性途径，其通过细胞外蛋白酶依赖性接头裂解介导，可能独立于ADC内化而发生。在这种情况下，T-DXd的四肽接头可以在肿瘤微环境中被组织蛋白酶L裂解，导致膜渗透性DXd有效载荷的局部释放。释放的细胞毒素扩散到邻近的肿瘤细胞中，无论HER2表达或直接ADC结合如何。这种细胞外激活机制可能有助于在以ADC摄取有限为特征的HER2超低表达环境中保持抗肿瘤活性，这与内化依赖性ADC（如T-DM1）不同。这些过程在UC中尤其相关，因为显著的空间HER2异质性可能允许HER2表达亚克隆作为细胞外有效载荷释放和更广泛的肿瘤内细胞毒性扩散的焦点。
ADC介导旁观者活性的另一个组成部分是其与免疫原性细胞死亡（ICD）的相互作用。在HER2介导的内化和有效载荷释放后，DXd或MMAE等细胞毒性药物不仅诱导直接肿瘤细胞死亡，还可能促进损伤相关分子模式的释放，从而促进树突状细胞激活、抗原呈递以及随后的细胞毒性T细胞反应的启动，并实现全身免疫激活和干扰素-γ（IFN-γ）介导的肿瘤溶解。这种免疫学放大为HER2靶向ADC与ICI联用提供了机制依据。在UC中，DV与PD-1阻断等组合被假设利用这种协同作用。
尽管旁观者效应代表了HER2靶向ADC在抗原异质性UC中的主要优势，但其疗效仍受空间和生物学限制。有效载荷扩散受肿瘤结构、细胞外基质组成、肿瘤蛋白水解和溶酶体环境以及HER2表达和HER2阴性亚克隆之间紧密邻近的需求限制。机制建模研究进一步表明，旁观者杀伤效率随HER2表达的降低而下降，可能导致HER2低表达疾病中有效载荷释放不足和耐药亚群的选择。
ADC耐药的另一个因素是某些有效载荷对外排转运蛋白的敏感性。MMAE等有效载荷是P-糖蛋白（P-gp）和其他ABC转运蛋白的底物。因此，这些泵的上调可以降低直接和旁观者介导的细胞死亡。相比之下，DXd是外排转运蛋白的相对较差的底物，这可能赋予T-DXd在表现出由ABC转运蛋白过表达驱动的多药耐药肿瘤中的治疗优势。DV和T-DXd均显示出最高疗效，尤其是在IHC 3+疾病中，其中T-DXd的ORR达到56%，DV与ICI联合时ORR超过70%。总而言之，这些数据表明，尽管旁观者细胞毒性代表了关键的机制进展，但其有效性是背景依赖性的，不足以完全克服抗原非依赖性耐药机制。
**HER2靶向疗法的耐药机制**
与HER2扩增型乳腺癌中HER2作为主干驱动因子不同，UC中的ERBB2改变通常是亚克隆性的，并与主导的致癌程序共存。HER2表达的这种基线空间异质性可能导致“内在耐药”，即未能达到客观缓解或临床益处。除此之外，在治疗压力下HER2表达的动态丧失或下调可能导致对HER2靶向疗法的“获得性耐药”，即初始反应后的疾病进展，这是主要的临床挑战和主导机制。ERBB2扩增定义了UC的一个独特亚群，其具有独特的生物学和治疗意义，不同于突变或简单蛋白过表达所驱动的亚群。一项综合分析显示，14.5%的UC携带致癌性或可能致癌性ERBB2改变。其中6.7%为ERBB2突变，6.3%为野生型ERBB2扩增，这一患病率与NECTIN4扩增（6.0%）相当，而NECTIN4是EV的靶点，其扩增已被证明可预测转移性UC中更优异的临床反应和长期生存。1.5%的病例同时包含突变和扩增。这种精确量化证实，尽管HER2在相当一部分UC病例中是一个相关靶点，但它并非普遍发生改变。原发病灶和转移病灶之间ERBB2状态的不一致也构成了一个挑战。值得注意的是，ERBB2扩增型UC表现出独特的共改变谱，包括TP53突变和TOP2A扩增的发生率显著更高，以及比ERBB2野生型肿瘤更高的肿瘤突变负荷。这些发现表明，ERBB2扩增型UC代表一个独特的分子实体，具有克隆性、纯合性的改变，而非异质性或亚克隆性事件。临床前研究已证实，对ERBB2信号的致癌成瘾（在ERBB2扩增型乳腺癌和胃癌中已有充分记录）也预示着在选定的具有高水平扩增和特定ERBB2通路激活转录特征的转移性UC患者中，对T-DXd具有显著的临床反应。一项最近的真实世界队列研究表明，ERBB2的共突变和扩增与T-DXd的卓越临床反应相关，而单独的ERBB2突变则不具备相同的预测能力。这些数据表明，ERBB2扩增可能是HER2靶向ADC试验中患者选择的更优生物标志物，优于单独的蛋白表达，这与NECTIN4扩增预测EV反应的既定范式相似。Klümper等人的里程碑式研究表明，NECTIN4扩增是6%UC病例中稳定的基因组事件，并显著预测EV的客观反应并与长期生存相关。基于这些趋同的证据，研究人员提出ERBB2扩增可能被视为HER2成瘾和对HER2靶向ADC卓越敏感性的独特克隆生物标志物，并需要在生物标志物驱动的临床试验中进行前瞻性验证。
这种异质性在UC患者中通过不一致性进一步得到证实，这使得基于现有组织的治疗决策复杂化。这对于ADC尤为重要，因为抗体结合需要足够的表面HER2表达。此外，循环肿瘤DNA（ctDNA）研究的新兴证据表明，ERBB2拷贝数改变可能在治疗期间波动，这突显了单一基线活检在长期治疗规划中的局限性。
对HER2靶向ADC的耐药性也可能发生在多个其他步骤。首先，内吞或受体转运改变可能导致HER2-ADC复合体的内化受损。如果内化成功，溶酶体功能障碍（主要是由于蛋白酶活性降低或pH改变）可能导致接头裂解受损，从而无法释放有效载荷。如果药物正确释放，肿瘤细胞仍可能因药物外排机制上调或有效载荷特异性耐药而产生耐药性，例如微管动力学或DNA损伤反应（DDR）通路的改变。这些机制可能独立于HER2表达状态而产生，并解释了为什么一些肿瘤保留HER2表达却对ADC治疗产生难治性。下一代ADC设计可以受益于采用具有独特有效载荷、新型连接技术或结合双特异性靶向的药物。新型和独特有效载荷的一个例子是最近研究的含有两种不同有效载荷的均相ADC。在异种移植乳腺癌小鼠模型中，它们显示出双药ADC比单独给予两种变体具有更高的治疗效果和生存益处。此外，有效载荷的选择至关重要，通过了解其靶点。靶点的表达水平和功能对于正确选择至关重要，抗HER2 ADC中使用的主要新型有效载荷包括靶向微管、DNA、DNA拓扑异构酶1、核糖体和Toll样受体的有效载荷。利用新型连接技术，如亲水性单分散聚肌氨酸药物连接平台，一项最近的研究显示出比FDA批准的ADC DS-8201a更高的抗肿瘤活性，且毒性不良事件有限。
其次，代偿性信号通路的激活代表了内在和获得性耐药的强大机制。HER2信号与多种受体酪氨酸激酶（RTK）和下游通路汇聚，最显著的是FGFR2/3、EGFR、MET和PI3K/AKT/mTOR信号。这些平行通路的基因表达上调或激活可以在有效靶向HER2的情况下维持增殖和生存信号。抑制这些通路，同时结合HER2靶向疗法，可能是克服这种耐药性的重要策略。
此外，肿瘤微环境（TME）在调节对HER2靶向疗法反应方面发挥着越来越重要的作用。致密的基质结构、异常的血管系统、缺氧和升高的间质压可能损害ADC的渗透和药物分布。虽然ADC诱导的免疫原性细胞死亡可能增强抗肿瘤免疫力，但免疫抑制因素（如调节性T细胞、髓系来源抑制细胞和抑制性细胞因子网络）可能限制这种效应，为HER2靶向ADC与ICI联用以克服HER2靶向治疗耐药性提供了生物学基础。尽管多项研究已显示ADC与ICI联用的潜在益处，但仍需要更多研究，包括HER2低表达和HER2超低表达患者，以充分了解这种协同效应在克服耐药性方面的作用。
**未来方向和未解决的问题**
累积的临床和生物学证据要求重新定义UC中的HER2。UC中的HER2应被视为一种背景依赖性、谱系相关的表面抗原，其治疗相关性受分子亚型、共改变图谱和肿瘤内异质性的影响。这种重新概念化解释了通路导向HER2抑制的有限成功，以及ADC观察到的强大临床活性。未来的进展取决于HER2生物标志物评估的完善。这包括开发UC特异性HER2评分系统、HER2低表达疾病的标准化和可重复定义，以及整合蛋白表达与基因组和转录组数据。在IHC中应用基于人工智能的分析可能克服UC中HER2表达评分缺乏共识的问题。在组织不足以进行IHC或ISH的情况下，对常规苏木精-伊红染色切片进行深度学习算法分析，可能以高精度预测HER2状态。纵向生物标志物策略、功能性影像学和连续组织活检可能实现治疗策略的实时调整。
临床实践中一个尚未解决的重要问题是，在EV和帕博利珠单抗治疗疾病进展后，HER2靶向ADC（如T-DXd和DV）的最佳序贯治疗。这个问题尤为相关，因为DV和EV共享相同的细胞毒性有效载荷（MMAE），引发了对EV后可能出现交叉耐药和疗效降低的担忧。MMAE耐药可以通过多种方式发生，包括上调外排泵功能、增加药物捕获或酶降解毒素的作用增强。如果EV治疗后出现MMAE耐药，多项研究表明，其他基于维迪西妥单抗的方法，如DV、sirtratumab vedotin、tisotumab vedotin、BT8009或brentuximab vedotin，效果会较差。值得注意的是，在关键的RC48G001试验中，不允许患者在接受DV治疗前有EV方案的暴露史，从而限制了这些结果对先前接受EV治疗患者的普遍适用性。因此，缺乏关于HER2靶向ADC在EV失败后活性的可靠临床数据。这个问题在临床上日益重要，因为EV和帕博利珠单抗的组合最近已成为mUC一线治疗和MIBC围手术期管理的新标准。因此，越来越多的患者将在疾病早期接受EV/帕博利珠单抗，这进一步强调了定义有效后续治疗策略的需求。在此背景下，正在进行的研究旨在解决这一治疗空白。正在进行的II/III期IZABRIGHT-Bladder01试验（NCT07106762）特别引人关注，因为它代表了首次临床评估一种双特异性ADC，izalontamab brengitecan，其同时靶向HER3和EGFR，用于已接受过免疫疗法和基于ADC治疗（包括EV）后进展的mUC患者。这些努力对于定义未来治疗算法以及更好地理解耐药机制和潜在的克服策略至关重要。
