珍珠与牡蛎：儿童期发病的多发性硬化症的放射学延迟表现

《Neurology》：Pearls & Oy-sters: Radiologic Lag in Pediatric-Onset Multiple Sclerosis

　　

摘要

在评估疑似患有脱髓鞘疾病的患者时，识别出“影像学滞后”现象——即尽管MRI上没有可见的相应病变，但患者仍存在临床症状——至关重要。在本报告中，我们介绍了一名16岁女孩的病例，她患有双侧核间性眼肌麻痹。初次的高分辨率3T MRI检查未能发现脑干内的异常。两个月后再次进行的MRI检查则显示在中脑背侧部存在一处病变，这一位置与她的临床症状所在解剖部位相符。该病例旨在提醒人们，儿童期发病的多发性硬化症也可能出现影像学滞后现象，这一情况在其他脱髓鞘疾病中也有报道，比如髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病。在急性核间性眼肌麻痹的情况下，如果影像学上没有可见病变，也不能排除存在潜在的脱髓鞘病变，因此应对这类患者进行短间隔的随访成像，以明确诊断并指导进一步的检查和治疗。

要点总结

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即使在初次的高质量MRI检查中未发现相应病变，儿童期发病的多发性硬化症也可能出现影像学滞后，尤其是在核间性眼肌麻痹的情况下。

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所有出现核间性眼肌麻痹的儿童患者都应考虑是否患有儿童期发病的多发性硬化症，尤其是双侧病变的情况。

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在适当情况下，影像学滞后也提示可能存在其他神经炎症性疾病，比如髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病。

注意事项

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如果在初次MRI检查正常的情况下仍存在持续的局部神经系统异常，应考虑进行短间隔的重复神经影像学检查，因为这可能有助于诊断。

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即使影像学上没有脑干病变，但如果患者存在核间性眼肌麻痹，且在其他部位有典型的多发性硬化症病变，同时脑脊液中出现寡克隆带，也应考虑存在脱髓鞘性疾病。

病例报告

一名原本健康的16岁女孩出现双眼水平复视和眼球震颤症状。体格检查显示她存在双侧内收功能障碍和外展性眼球震颤，这些表现与双侧核间性眼肌麻痹一致，同时还存在上跳性眼球震颤。在症状出现约48小时后，使用3T磁共振成像设备对她的脑部进行了扫描，结果显示左侧颞叶后内侧区域存在T2/流体抑制反转恢复序列下的高信号病变（图A和B，箭头所示）。该病变位于皮质附近，伴有结节状强化，且扩散受限情况不明显（图C，箭头所示）。即便使用高分辨率的亚毫米级多平面成像技术，也未在脑干等其他部位发现病变（图D）。脊柱的MRI检查结果正常。脑脊液检查显示轻度淋巴细胞增多，有11条脑脊液限制型寡克隆带（寡克隆带类型为3），同时免疫球蛋白G指数也有所升高。这些发现使得医生怀疑她的核间性眼肌麻痹是由脱髓鞘性疾病引起的，尤其是儿童期发病的多发性硬化症。她接受了为期5天的静脉注射甲基泼尼松龙治疗，每日1克，之后又进行了短期口服泼尼松龙减量治疗。使用类固醇治疗后，她的症状有所改善，4周内症状完全消失。在3个月的随访中，她的神经眼科检查结果正常。通过活细胞检测，她血清中的髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体和水通道蛋白4抗体均为阴性。

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图示 病初及2个月随访时的脑部MRI图像

病初的轴位流体抑制反转恢复序列图像（A）和冠状面T2序列图像（B）显示左侧颞叶后内侧区域存在高信号病变（箭头所示）。对比剂增强后的轴位T1序列图像（C）显示该区域有结节状强化（箭头所示）。同一时间点的轴位FLAIR序列图像显示中脑背侧部结构正常（D）。2个月随访时拍摄的轴位脑部MRI图像（E–H）显示中脑背侧部出现新的FLAIR高信号病变（E和F），左侧额顶叶也出现了新病变（G）。对比剂增强后的轴位T1序列图像显示，之前发现的左侧颞叶病变的强化程度降低，现在呈现出不完整的环状结构（H）。

在症状出现2个月后再次进行的脑部MRI检查显示，中脑背侧部出现新的、无强化的T2/FLAIR高信号病变（图E和F，箭头所示），左侧额顶叶也出现了新的无强化病变（图G，箭头所示）。之前发现的颞叶病变体积变小，强化程度降低，现在也呈现出不完整的环状结构（图H，箭头所示）。脊髓未见任何病变。最终诊断其为儿童期发病的多发性硬化症，随后她开始接受疾病修饰疗法治疗。

讨论

内侧纵束是一种成对的髓鞘结构，其轴突来源于桥脑中的外展神经核以及延髓中的前庭神经核，这些轴突随后在中脑的动眼神经核和滑车神经核处形成突触。内侧纵束的功能障碍会导致核间性眼肌麻痹，其表现为同侧内收功能障碍和对侧外展性眼球震颤。¹核间性眼肌麻痹中出现的外展性眼球震颤是由于赫林定律导致的，该定律指出成对的双眼外眼肌会受到均匀的神经支配。^1-3由于构成内侧纵束的纤维彼此靠近，因此脱髓鞘病变有可能影响到双侧的内侧纵束。¹当两侧的内侧纵束都受到影响时，就会出现垂直追视功能障碍和上跳性眼球震颤，进而导致双侧核间性眼肌麻痹。^1,2,4在严重情况下，这还会导致双侧外斜视，也就是所谓的“WEBINO”（双眼壁向型核间性眼肌麻痹）。^2,4,5

由于内侧纵束在轴向平面上的结构尺寸较小，即便通过神经系统检查能够准确定位病变位置，也可能难以在影像学上发现相应的表现。有研究指出，在分辨率较低的1.5T MRI检查中，核间性眼肌麻痹患者就可能没有影像学表现，3T MRI也是如此，不过那些研究中并未详细说明所使用的成像参数和分辨率。⁶在因脱髓鞘病变而引发的核间性眼肌麻痹患者中，有25%的病例没有可见的病变。⁶Petzold及其同事对成人患者群进行的研究中也发现，即便使用了3T MRI，仍有25%的核间性眼肌麻痹患者存在类似的临床与影像学矛盾现象。⁷研究者提出了几种可能导致这种矛盾现象的原因，包括存在低于MRI分辨率的病变、MRI图像伪影影响了对脑干小结构的观察，或者存在难以用常规3T MRI发现的纯脱髓鞘病变。⁷

虽然这种现象在成人群体中已被充分研究，但在儿童期发病的多发性硬化症中的相关报道和临床意义仍然有限。我们的病例就体现了这种临床与影像学之间的矛盾：尽管使用了高分辨率的多平面MRI检查，但急性期仍没有可见的病变，而临床上却存在双侧核间性眼肌麻痹。

核间性眼肌麻痹的病因多种多样，但缺血性或脱髓鞘性病变是最常见的原因。⁸特别是对于年龄较大的患者，如果出现单侧核间性眼肌麻痹，应首先考虑缺血性病变；而对于年龄较小的患者，尤其是出现双侧核间性眼肌麻痹时，则应考虑多发性硬化症等脱髓鞘性疾病。^5,9,10因此，即便初次影像学检查没有发现病变，也应将多发性硬化症作为潜在的病因之一。其他可能的病因还包括血管畸形、肿瘤、感染、韦尼克脑病、肝性脑病、脑积水，以及进行性核上性麻痹之类的神经退行性疾病。^1,22024年公布的麦当劳标准为多发性硬化症的诊断提供了新的框架。¹¹这些修订后的标准通过纳入特定的影像学和生物学生物标志物，旨在实现更早的诊断并加快治疗开始的时间。根据这些标准，如果满足其他条件，即便在单个中枢神经系统部位仅存在一处病变，也可诊断为多发性硬化症。在我们的患者身上，虽然她的症状符合急性脱髓鞘发作的特点，血清中的髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体检测呈阳性，影像学上也存在皮质附近的病变，但由于没有与临床表现相对应的病变，最终未能确诊为多发性硬化症。¹²

在髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病中，也有影像学滞后的现象出现，尽管患者有症状，但有10%的脑部发作病例在初次MRI检查中显示正常，类似的情况也出现在髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关脊髓炎中。^13,14我们的经验表明，儿童期发病的多发性硬化症在双侧核间性眼肌麻痹的情况下也可能出现类似的现象，这进一步拓展了人们对儿童脱髓鞘疾病的认知。影像学滞后可能会影响急性期的鉴别诊断、后续检查以及治疗方案的选择。这个病例强调了在脱髓鞘性疾病中，包括儿童期发病的多发性硬化症，识别影像学滞后现象的重要性，只有这样才能做到及时诊断并开始治疗。