综述：EB病毒与多发性硬化：从关联到机制再到潜在疗法

《The Lancet Neurology》：Epstein–Barr virus and multiple sclerosis: from associations to mechanisms to potential therapies

　　

EB病毒（EBV）是一种广泛传播的疱疹病毒，在原发感染后建立终身潜伏状态，其在血清学和流行病学研究中已成为多发性硬化（MS）的强有力且一致的风险因素。新近证据表明，EB病毒可与多个MS易感位点相互作用，改变B细胞的转录程序和分化轨迹。具体而言，EB病毒感染与神经侵袭性非典型B细胞的扩增相关，这些细胞在MS患者发炎的中枢神经系统（CNS）区域富集，并表现出强烈的刺激自身反应性T细胞的能力。B细胞对EB病毒潜伏状态的调控失调，加上T细胞介导的EB病毒控制存在轻微缺陷，可能进一步放大这些B细胞-T细胞相互作用效应，使个体易患MS。这些认识支持开发旨在减弱EB病毒诱导的过度活跃自身免疫反应及其进入CNS的假设驱动治疗策略。正在研究的策略包括预防和治疗性疫苗；特异性针对EB病毒的同种异体细胞毒性T淋巴细胞（CTL），旨在消除病毒感染细胞；基于抗体和嵌合抗原受体（CAR）T细胞靶向由EB病毒诱导并迁移至CNS的B细胞亚群的治疗；以及常规抗病毒治疗。这些方法可能为MS的预防和治疗开辟新视角。此外，它们可能有助于阐明EB病毒感染是否不仅影响MS的易感性，还影响发病后的疾病活动和残疾积累。

**引言**

人γ-疱疹病毒EB病毒（EBV）在记忆B细胞中终身持续存在，已被确定为MS发展的强有力且一致的风险因素。该关联最初通过全面的血清学和流行病学研究证实，其中症状性原发感染（传染性单核细胞增多症，IM）以及先前血清阴性个体中EB病毒特异性抗体滴度的升高均与MS发生风险显著增加相关。近来研究重心已从相关性分析转向机制性探究，为理解EB病毒在MS发病机制中的作用提供了关键见解。这些进展正开始支撑假设驱动的治疗策略，旨在降低MS发病率或限制MS所致残疾积累。本快速综述报道了在EB病毒生物学与MS风险机制框架内的最新进展、MS患者的免疫功能，以及EB病毒作为潜在触发因素（如易感性因素或促进发病后疾病进展和残疾积累的因素）的作用，同时审视针对该病毒的新兴治疗方法。

**EB病毒感染与MS风险关联的机制**

确定EB病毒感染与MS发展及潜在进展之间因果关系的主要挑战在于原发EB病毒感染、MS生物学发病以及最终出现诊断所需临床症状或神经影像特征之间存在时间间隔。为应对这一挑战，Bjornevik等分析了超过1000万年轻成年军人在20年期间的数据，发现EB病毒血清转换（原发EB病毒感染的敏感指标）者发生MS的风险是持续血清阴性者的32倍。血清阴性个体发生MS的情况虽有报道但似乎罕见。这些发现强有力地支持EB病毒感染在大多数情况下是MS发生必要条件的概念，并扩展了早期较小队列的血清学和流行病学观察。如此强的关联尚未在其他疱疹病毒中观察到，而人巨细胞病毒（HCMV）感染与MS风险呈负相关，提示潜在保护作用。

EB病毒暴露本身不能解释MS发病，因仅约0.1%的血清阳性者（中纬度地区90%成年人为血清阳性）最终患病。这种差异突显了EB病毒与MS病理生物学的复杂性，并强调其他因素的贡献。累积证据表明，EB病毒与MS的关系受疾病相关遗传风险因素调节，最显著的是MHCⅡ类等位基因HLA-DRB1*15:01（编码于HLA-DR2单体型）。该等位基因携带者及MS患者均表现出对EB病毒核抗原1（EBNA1）抗体滴度升高，这是MS风险的一致且可重复的血清学标志物。重要的是，HLA-DRB1*15:01与EBNA1抗体浓度升高协同增加MS易感性。HLA-DRB1*15:01、对EBNA1（氨基酸381–452）的高度反应性，以及针对MS相关抗原（如胶质细胞黏附分子glialCAM、氯离子通道anoctamin-2/ANO2和α-晶状体蛋白B/CRYAB）的自身抗体的共同存在，进一步增加MS风险。针对这些抗原的抗体已被证实与EBNA1存在交叉反应。

MHCⅡ类等位基因在放大EB病毒相关MS风险中的突出作用提示，抗病毒CD4⁺ T细胞可能参与对CNS抗原的误识别，意味着分子模拟效应超越体液免疫。EBNA1是CD4⁺ T细胞最稳定识别的EB病毒抗原。EBNA1特异性CD4⁺ T细胞在MS患者中频率增加，且其中部分细胞也识别CNS髓鞘抗原。Thomas等鉴定出HLA-DR2阳性MS患者中同时识别EBNA1和ANO2的交叉反应性CD4⁺ T细胞，并证明用ANO2免疫及过继转移ANO2反应性T细胞可加重实验性自身免疫性脑脊髓炎（EAE，MS小鼠模型）。

表达HLA-DRB1*15:01的造血和基质区室人源化小鼠实验为EB病毒如何促进神经侵袭性B细胞分化提供了机制性见解。这些小鼠中EB病毒感染诱导T-bet⁺CXCR3⁺ B细胞扩增，其通过CXCR3依赖性机制向CNS软脑膜区域迁移，并通过EB病毒诱导的趋化因子表达招募激活的CD4⁺和CD8⁺ T细胞。这些T-bet⁺CXCR3⁺ B细胞类似于非典型B细胞（以表达CD19、CD11c、T-bet及可变表达CXCR3为特征），后者在自身免疫病患者中丰富且在MS患者发炎CNS区域富集。此类细胞高效向T细胞呈递抗原，通过释放干扰素-γ（IFN-γ）放大1型辅助T细胞（Th1）反应，并表观遗传编程与自身反应性T细胞相互作用。EBNA2作为病毒转录调节因子，结合多个MS相关遗传风险位点并调节感染B细胞中风险基因的表达。通过重编程B细胞转录和抗原呈递通路，EB病毒感染还重塑HLA-DR2呈递的抗原库，支持MS患者中富集的髓鞘反应性T细胞扩增。CNS内病毒感染B细胞的存活可能由EB病毒潜伏膜蛋白1（LMP1）的表达促进。Kim等证明迁移至CNS的小鼠B细胞直接从实质捕获抗原，但除非通过CD40配体-CD40受体轴从T细胞获得存活信号，否则发生激活诱导性细胞死亡。LMP1作为组成性活化的CD40模拟物，独立于T细胞辅助驱动B细胞存活和增殖信号。表达LMP1的B细胞获得存活优势并促进CNS转移后炎症病灶形成。值得注意的是，LMP1表达B细胞虽频率低，但在MS患者病灶中的浓度是外周血的100倍。

这些发现共同支持以下概念：EB病毒感染B细胞可增强MS相关遗传变异的表达和可能的效果，诱导感染细胞迁移入CNS，并通过HLA-DR2促进致脑炎抗原呈递。CNS和引流淋巴组织内的交叉反应性B细胞受体可能促进对EB病毒和CNS来源抗原的摄取及向炎症T细胞的呈递。靶向此类B细胞可能在MS中具有治疗潜力。

**EB病毒诱导的MS中B细胞功能调控失调**

原发感染后，EB病毒在记忆B细胞中建立终身持续状态，称为病毒潜伏，特点为高度限制的病毒基因表达，并通过宿主驱动的表观遗传沉默机制主动维持以阻止大多数病毒基因转录活化。宿主免疫系统，主要由T淋巴细胞介导，对病毒实施严格控制，从而防止不受控的病毒复制和EB病毒相关疾病的发生。

越来越多证据表明，MS患者存在B细胞内在调控失调和T细胞介导的EB病毒潜伏控制受损两方面问题，导致感染B细胞内病毒转录活性增加及与表达所谓裂解基因产物（传染性病毒颗粒产生所必需）相关的高度再激活倾向。MS患者EB病毒感染B细胞中观察到的异常B细胞受体信号和转录特征破坏病毒潜伏状态，还可促进浆细胞分化，后者进一步促进EB病毒裂解再激活。T细胞控制效率低下据报道与部分EB病毒变异株上调感染细胞HLA-E以逃避免疫杀伤的能力相关，支持部分病毒变异株与MS更相关的概念。然而，B细胞内在调控失调和EB病毒免疫逃避两方面仅导致MS患者与无MS的EB病毒携带者相比病毒载量轻微增加。

EB病毒感染并非特异性与MS关联，而是与包括恶性肿瘤和系统性红斑狼疮等自身免疫病在内的广泛疾病相关。其与人类适应性免疫系统的协同进化和密切相互作用及终身持续可能促成这些多重关联。然而，EB病毒影响MS风险的生物学机制可能至少部分为疾病特异性通路，并可能涉及与MS相关遗传风险位点的相互作用。值得注意的是，针对EB病毒（尤其EBNA1）的升高免疫反应在复发起病型和原发进展型MS中均可见，但在水通道蛋白-4 IgG阳性视神经脊髓炎谱系疾病或髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病患者中不可见。EB病毒暴露也与儿童人群MS风险相关，且MS患儿较其他脱髓鞘综合征儿童表现出更强的EBNA1抗体反应。

**EB病毒疫苗预防MS的潜力**

随着对EB病毒在MS中作用的理解超越相关性研究，机制性见解开始指导针对EB病毒的MS预防和治疗疗法的开发。由于IM病史（通常在青春期获得）与MS风险增加相关，理论上儿童期EB病毒预防性疫苗接种可降低MS发病率。靶向EB病毒包膜糖蛋白的疫苗正处于临床开发中以预防IM。例如，重组gp350蛋白疫苗（靶向EB病毒感染B细胞所用的补体受体2/CR2和CR1/CD35附着受体）使青少年IM发病率降低78%，但未能阻止EB病毒感染，可能通过充分降低病毒载量以允许无症状免疫控制。在此基础上，部分研究将gp350寡聚化以诱导更高浓度的EB病毒中和抗体，并将疫苗策略扩展至其他糖蛋白以阻断B细胞和上皮细胞感染。gH和gL介导受体结合并触发gB依赖性膜融合，含这些糖蛋白的疫苗比单独gp350疫苗诱导更高中和抗体滴度，在体外和携带人免疫系统组分的小鼠中有效阻断EB病毒感染。以感染性EB病毒颗粒上发现的融合前构象稳定gB可能进一步改善gB介导的疫苗接种效果。尽管如此，基于gH/gL的疫苗在小鼠和非人灵长类中比靶向gp350和gp42的疫苗诱导更高浓度中和抗体；基于更广泛病毒糖蛋白组（gp350、gp42、gH、gL）的疫苗现正进行临床试验。美国国立卫生研究院正在进行两项早期临床试验，采用寡聚化gp350和Matrix-M佐剂分别在血清阳性和血清阴性年轻健康成人中测试（NCT04645147和NCT05683834）。编码gH、gL、gp42和gp220（gp350的剪接变体）的mRNA疫苗mRNA-1189目前处于健康个体1/2期临床测试中（NCT05164094），含其他未公开抗原的mRNA-1195正在健康个体中进行1期临床试验（NCT05831111）。在健康成人中显示gH、gL、gp350和gp42的纳米颗粒1期临床试验也在进行中（NCT06655324）。所有这些试验旨在诱导中和抗体，而免疫功能先天缺陷个体中的研究揭示，细胞毒性CD8⁺ T细胞而非抗体对EB病毒免疫控制至关重要。

预防性疫苗要诱导保护性T细胞反应，需要病毒包膜糖蛋白以外的抗原。针对潜伏EB病毒抗原的CD8⁺ T细胞扩增与IM恢复期一致。在潜伏核蛋白和潜伏膜蛋白中，EBNA3A、EBNA3B、EBNA3C和LMP2被认为是CD8⁺ T细胞最频繁识别的抗原，而EBNA1是CD4⁺ T细胞稳定识别的抗原，刺激T细胞维持保护性CTL功能。因此，编码EBNA1和LMP2的改良痘苗病毒安卡拉株（MVA）、编码EBNA1的重组腺病毒5型（AdV5），以及LMP1和LMP2序列的多表位已被作为候选疫苗探索。这两种疫苗制剂已用于异源腺病毒初免-MVA加强策略，在小鼠中诱导控制EBNA1转基因肿瘤生长的保护性T细胞反应。更近的研究中，源自EBNA1、EBNA3A、EBNA3C、LMP2以及裂解性EB病毒抗原BZLF1、BRLF1、BMLF1加gp350疫苗的多表位也在小鼠中诱导强效中和抗体和T细胞反应。然而，诱导EB病毒特异性T细胞的预防性疫苗接种迄今尚未进入临床试验。在MS疫苗策略临床开发中，需考虑靶向EBNA1特异性T细胞存在激活交叉反应性淋巴细胞从而加重疾病的风险。

**利用靶向EB病毒的疗法治疗MS**

靶向EB病毒的最古老药物是阿昔洛韦（aciclovir），其抑制病毒DNA聚合酶。但该药物仅靶向B细胞中病毒生命周期最后步骤，即晚期裂解复制。B细胞原发感染后，潜伏EB病毒基因产物（EBNAs和LMPs）驱动增殖、抗细胞死亡和向记忆B细胞分化。该分化及相关病毒DNA表观遗传修饰约需3周，此后仅在浆细胞分化后可启动EB病毒裂解复制。阿昔洛韦及相关化合物（如更昔洛韦）仅抑制血浆细胞中传染性病毒颗粒生成的最后一步。黏膜 isn't 的裂解复制导致病毒脱落至唾液以传播。EB病毒在人身体内的播散由潜伏感染B细胞完成，早于裂解再激活，且在人体免疫系统人源化小鼠中的播散不需要裂解性EB病毒复制。

尽管如此，万赛维（valganciclovir）可减少EB病毒向唾液的脱落。个别病例报告中观察到抗逆转录病毒药物替诺福韦（tenofovir）对MS复发的有益作用，这归因于替诺福韦抑制EB病毒DNA聚合酶的能力。目前正在进行2期临床试验以研究病毒DNA抑制在MS中的作用（NCT05957913）。与这种晚期靶向EB病毒复制相比，针对所有潜伏和裂解感染程序中病毒DNA维持的EBNA1抑制剂正进行EB病毒相关恶性肿瘤的2期研究（NCT04925544）。该变构EBNA1抑制剂可阻断源自MS患者的EB病毒转化B细胞生长。

第二古老的针对EB病毒相关病理的干预是过继T细胞转移，自1990年代以来已在EB病毒相关恶性肿瘤患者临床实践中使用。用编码EBNA1和LMP1/LMP2多表位的腺病毒载体扩增的T细胞已在进展性MS患者中测试。10例患者中3例在2-3年后显示持续临床改善，6例最初对治疗有反应。然而，一项终止的1/2期临床研究（NCT03283826）在进展性MS患者中未达到12个月确认残疾改善的终点。另一项采用扩增EB病毒特异性T细胞的1期试验目前招募MS患者（NCT02912897）。过继T细胞治疗具有吸引力，因其应能随EB病毒感染B细胞穿越血-脑屏障（BBB）并在CNS内消除它们。但优化分化阶段、针对EB病毒感染B细胞的效力，以及治疗性疫苗接种诱导这些T细胞（目前正尝试用mRNA-1195疫苗在复发缓解型MS患者中进行2期临床试验；NCT06735248）可能具有难度。转移或诱导的T细胞可能需要维持在健康病毒携带者EB病毒特异性CD8⁺ T细胞特征性的早期分化效应记忆发育阶段，且可能需要从HLA匹配供体直接分离。此外，过于雄心勃勃的主要终点（如EB病毒特异性T细胞1/2期阴性临床试验中使用的T细胞转移后12个月EDSS确认改善）可能导致生物学效力和治疗潜力的低估。

最后，针对EB病毒相关淋巴增殖最常见的临床策略是靶向CD20或CD19的B细胞清除治疗。CD20靶向抗体也用于治疗MS，并消除EB病毒感染在小鼠中扩增的CNS归巢B细胞群体。将B细胞清除治疗更特异性地导向CNS归巢亚群可减少此类治疗相关的感染风险。此外，可能穿越BBB清除CNS归巢B细胞亚群的B细胞清除治疗可能具有吸引力。沿此思路，靶向浆母细胞和浆细胞标志物BCMA的CAR T转基因细胞已在5例原发进展型MS患者中测试。该治疗删除CNS中的浆母细胞和浆细胞并改善髓系细胞激活；浆母细胞和浆细胞此前被发现可 readily 从MS患者和人源化免疫小鼠的CNS归巢T-bet⁺CXCR3⁺记忆B细胞群体分化。这些研究可扩展至更广泛用于EB病毒相关B细胞恶性肿瘤的CD19靶向CAR T细胞。此外，EB病毒特异性同种异体T细胞可装备CD19靶向CAR，已在B细胞恶性肿瘤患者中测试。为增加EB病毒特异性，针对晚期裂解EB病毒抗原gp350和HLA-A*02:01呈递的LMP2的抗体已被转化为CAR。相应CAR特异性也可作为双特异性T细胞接合器测试，其将EB病毒感染细胞表面与CD3⁺细胞毒性T细胞交联。因此，EB病毒的药理学抑制、EB病毒特异性T细胞转移、以及携带EB病毒的B谱系细胞清除目前正在动物模型中研究，并可能进一步开发为MS的潜在治疗。

**结论与未来方向**

近期流行病学证据表明，EB病毒感染是MS发生的重要先决条件，但显然不是唯一贡献因素。B细胞的这种感染改变其转录程序和分化，可能放大MS相关遗传风险变异的效果，同时促进CNS归巢和自身反应性T细胞激活。

为指导MS预防和治疗策略，确定EB病毒仅作为触发因素还是也驱动局灶炎症、疾病进展和发病后残疾积累至关重要。尽管有力证据支持其在MS发生中的作用，EB病毒是否以及如何促进持续疾病活动仍不清楚。MS中靶向该病毒的临床试验代表解决这一问题的关键方法。

尽管目前MS高效治疗有效抑制局灶炎症和复发，但复发无关疾病进展的有效治疗仍是重大未满足需求。疾病进展机制尚不完全清楚，但被认为涉及软脑膜炎症、皮质组织损伤和免疫活性MS病灶。EB病毒可能促进软脑膜炎症，提示其治疗控制可能影响进展；但其在局灶炎症或进展性MS核心生物学中的直接作用尚未解决。

该领域的进展需要严格设计的临床研究，从概念验证试验到更大规模随机研究，纳入创新结局指标以评估作用机制和疗效。鉴于残疾积累的复杂性，除EDSS外还需要额外终点，包括能够检测细微进展的先进影像和液体生物标志物。这些CNS特异性参数应结合深入的病毒学和免疫学研究，以更好理解EB病毒靶向治疗策略的生物学效应和机制。最后，MS预防仍是重大挑战。预防性EB病毒疫苗接种预防IM的正在进行的试验，以及MS确诊患者中靶向EB病毒的治疗，有望为病毒是否仅作为始发因素还是发病后继续驱动疾病活动和进展提供关键见解。

MS成人中报告宿主-病毒相互作用的变化是否以相似特征和幅度发生于儿童患者尚不完全清楚。鉴于儿童中EB病毒感染与发病间潜伏期较短，儿童人群研究为探讨MS早期 life 驱动因素提供独特机会。因此，迫切需要更好理解EB病毒的作用及 consequently 靶向它的治疗潜力在儿童MS患者中的应用。