无交换导丝单通路Gateway球囊辅助Neuroform Atlas支架植入治疗症状性重度颅内动脉粥样硬化性狭窄：临床及造影结果

《Frontiers in Neurology》：Exchange-free single-pass gateway balloon–assisted neuroform atlas stenting for symptomatic high-grade intracranial atherosclerotic stenosis: clinical and angiographic outcomes

　　

背景：尽管接受优化药物治疗，症状性重度颅内动脉粥样硬化性狭窄（symptomatic high-grade intracranial atherosclerotic stenosis, sICAS）仍伴有较高的早期缺血性卒中复发风险。传统的经皮腔内血管成形术至支架植入流程通常需在颅内段进行微导管交换操作，可能增加操作复杂性及对穿支动脉丰富区域血管壁的机械性刺激。研究人员评估了一种标准化、无交换（exchange-free）、单通路Gateway经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty, PTA）球囊辅助Neuroform Atlas自膨式支架植入策略的安全性及早期造影结果。 方法：回顾性分析2018年1月至2025年1月单一中心连续收治的70–99% sICAS成人患者。使用Gateway PTA球囊行控制性次最大扩张后，直接经球囊导管内腔输送并释放Neuroform Atlas支架（无需微导管交换）。病变形态按Mori分型回顾性判定。主要终点为技术成功率；次要终点为30 d内卒中/颅内出血/死亡及3个月数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）示支架内再狭窄（in-stent restenosis, ISR）＞50%。 结果：共57例患者（中位年龄70岁；男68.4%），63.2%病变为后循环；Mori A型2例（3.5%）、B型18例（31.6%）、C型37例（64.9%）。技术成功率100%。未发生血流限制性夹层、穿孔、远端栓塞、急性支架内血栓、症状性血管痉挛、30 d卒中或颅内出血；30 d死亡率1.8%（脓毒症）。狭窄程度由术前中位87%改善至术后中位21.5%，3个月DSA中位残余狭窄30%（p＜0.001）。3个月DSA示ISR＞50%发生率为7.1%（4/56）；影像学随访期间累积ISR/闭塞率10.5%（6/57），再干预率1.8%。所有早期ISR事件均发生于基底动脉（basilar artery, BA）病变。按Mori分型ISR/闭塞率呈梯度分布（A型0%、B型5.6%、C型13.5%）。 结论：在无交换单通路Gateway–Atlas支架植入治疗经严格筛选、药物难治性sICAS（含大量形态复杂Mori B/C型病变）的患者中，该技术具可行性，观察到较低的30 d神经系统并发症率及显著的管腔获得。所观察到的基底动脉再狭窄优势分布为探索性发现，可为未来前瞻性研究中加强后循环影像随访提供依据。

论文解读：无交换导丝单通路Gateway球囊辅助Neuroform Atlas支架植入治疗症状性重度颅内动脉粥样硬化性狭窄（sICAS）的单中心回顾性研究

研究背景与立题依据

症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis, sICAS）是缺血性脑卒中的重要原因，即便接受指南指导的强化药物治疗，靶血管区仍有较高卒中复发风险。第一代支架试验（如SAMMPRIS及VISSIT）显示围手术期并发症率高，未证实优于强化药物治疗，故目前血管内治疗仅限用于经严格筛选、药物治疗失败的患者。虽然低剖面自膨式支架（如Neuroform Atlas）较初代平台输送性更好、安全性有所改善，但传统球囊扩张后需撤出球囊、交换微导管再送进支架，这一颅内段微导管交换操作延长了器械留置时间，反复通过病变段可能加重血管壁损伤尤其穿支动脉丰富区域。为此，研究人员设计"无交换（exchange-free）单通路"策略——Gateway球囊次最大扩张后，直接经该球囊内腔输送并释放Atlas支架，规避颅内交换步骤，理论上可缩短操作时间、减少内膜创伤。该研究旨在单中心回顾性队列中评估此改良流程的技术可行性与早期安全/造影结局。

研究概述与发表信息

土耳其Ba?kent大学Dr. Turgut Noyan应用研究中心回顾性纳入2018年1月至2025年1月连续57例70–99% sICAS且药物治疗无效患者，全部采用无交换单通路Gateway–Atlas流程。结果显示技术成功率100%，无围手术期神经系统并发症，30 d无卒中/颅内出血，3个月数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）示支架内再狭窄（in-stent restenosis, ISR）＞50%为7.1%，基底动脉（basilar artery, BA）病变再狭窄信号更明显。论文发表于《Frontiers in Neurology》。

关键研究方法简述

研究为单中心回顾性观察性队列，纳入≥18岁、90 d内发生缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）、造影证实70–99% sICAS、经药物治疗仍复发且接受无交换单通路Gateway球囊+Neuroform Atlas支架植入、有完整手术及随访资料者；排除非动脉粥样硬化性病变、机械取栓抢救性支架及资料不全者。所有患者于首发事件后至少7 d、神经功能稳定后择期手术。全麻下经股/桡/肱动脉入路，6F Sofia远端通路导管同轴跟进，0.014英寸Synchro SELECT微导丝跨过病变，Gateway球囊（直径为参考血管直径50–70%，缓慢60–90 s充气至≤6 atm）行控制性次最大扩张，随后直接经Gateway球囊内腔送入并释放Neuroform Atlas自膨式镍钛合金支架（直径匹配或略大于参考血管直径0.25–0.5 mm，长度覆盖病变两端各≥4 mm），不行常规后扩。术前≥5 d起予替格瑞洛90 mg bid＋阿司匹林100 mg qd双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy, DAPT）持续12个月后继以阿司匹林单抗。主要终点为技术成功率（支架成功释放、残余狭窄≤50%、前向血流恢复、无限制操作完成的并发症）；次要终点含30 d卒中/颅内出血/死亡及3个月DSA ISR＞50%（WASID法测量）。病变按Mori分型（A型短同心/B型管状偏心中度成角/C型长段或重度成角）由两名介入放射科医师独立盲法一致判定，争议共识解决。统计学采用Wilcoxon符号秩检验、Friedman检验、Fisher精确检验及Firth惩罚逻辑回归。

研究结果

研究人群与基线特征

57例（男39例，中位70岁），发病—手术中位间隔9 d（7–15 d）；靶血管：基底动脉18例、V₄段椎动脉18例、颈内动脉虹吸部16例、大脑中动脉M₁段5例，后循环占63.2%；Mori A型2例(3.5%)、B型18例(31.6%)、C型37例(64.9%)。结论：队列含高比例形态复杂病变（Mori B/C合计96.5%），具代表性挑战性。

技术成功率与围手术期安全性

57例均获技术成功（100%），无血流限制性夹层、穿孔、远端栓塞、急性支架内血栓、症状性血管痉挛；术后残余狭窄≤30%者41例(71.9%)，31–50%者16例(28.1%)，无＞50%。30 d内无非神经系统死亡（脓毒症1例，1.8%），无卒中或颅内出血，无穿刺点并发症。结论：无交换单通路技术在此筛选人群中可实现100%技术成功且未见围手术期神经系统不良事件。

管腔获得与狭窄改善

基线（T₀）中位狭窄87%（范围70–95%），术后即刻（T₁）中位21.5%（0–47%），3个月DSA（T₂，n=56）中位30%（10–82%）；三时点差异显著（Friedman检验 p＜0.001）。结论：该流程获得显著即刻及3个月管腔扩大，残余狭窄均达公认合格标准。

支架内再狭窄（ISR）与影像学随访

3个月DSA示ISR＞50%为4/56(7.1%)；加之后续发现的延迟闭塞（第4月1例）及晚期ISR（第6月1例），累积影像随访ISR/闭塞6/57(10.5%)，仅1例(1.8%)需再干预。ISR/闭塞率按Mori分型呈梯度递增（A型0%、B型5.6%、C型13.5%）。所有3个月ISR＞50%及累积5/6例ISR/闭塞发生于基底动脉病变（BA组29.4% vs 非BA组2.6%，p=0.008；3月ISR BA 23.5% vs 非BA 0%，p=0.006）。结论：早期及累积ISR总体较低，但基底动脉病变再狭窄倾向显著高于其他部位，可能与局部流场低壁面剪切应力及保守次最大扩张致残留斑块床有关。

临床功能结局与目标血管区事件

中位美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）由入院4[IQR 3–8]降至出院2[IQR 1–4]（p＜0.001）；改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）由入院3[IQR 2–4]改善至出院及3、6月均为1[IQR 0–2]。靶血管区TIA/缺血性卒中：3月内3/56(5.4%)，累积至6月5/49(10.2%)，＞6月新发5/35(14.3%)。结论：神经功能短期明显改善且中期功能稳定，但远期靶血管区事件提示需持续强化二级预防。

亚组分析（血管分布与靶血管）

前/后循环及BA/非BA组基线及术后即刻狭窄无差异；3月ISR仅见于后循环尤其BA；BA与非BA、后与前循环的累积ISR/闭塞差异分别达p=0.008及边际显著(p=0.074)。结论：支持BA病变再狭窄的探索性信号，需前瞻性验证及针对性密切影像随访。

讨论与结论总结

讨论指出：本研究在含高比例Mori C型复杂病变的sICAS队列中实现100%技术成功与零围手术期神经系统并发症，处于当代报道较优水平，但与SAMMPRIS/VISSIT/CASSISS等不能直接比较（单臂、高度筛选、延期手术、单一高年资术者）。无交换单通路的理论优势为消除颅内微导管交换所致反复导丝通过已扩张病变段，降低穿支动脉区导丝穿孔/夹层风险，符合控制性次最大扩张原则。本研究发现Mori复杂度梯度伴随ISR升高趋势，且基底动脉病变再狭窄集中出现（所有早期ISR＞50%均在BA），可能与BA独特螺旋血流/低壁面剪切应力及为避免穿支闭塞而行保守次最大扩张致残留斑块床相关，但受事件数少限制仅为假设生成。ISR定义与3月DSA时点参照既往文献，12月DSA依从性低（仅15/57）可能低估晚期再狭窄。局限性含单中心回顾性选择偏倚、无药物对照及传统交换流程对照、样本量小致95% CI上限5.3%、影像随访不完全、Mori分型回顾判定、未行高分辨血管壁成像等。

结论（翻译）： 在经严格筛选的药物难治性sICAS（含高比例形态复杂Mori B/C型病变）患者中，无交换单通路Gateway–Atlas支架植入技术具技术可行性，且观察到较低的30天神经系统并发症率及显著管腔获得。所观察到的基底动脉优势再狭窄模式属探索性发现，可为未来前瞻性研究中加强对后循环影像随访提供依据。