《Techniques in Coloproctology》：An algorithmic proposal for the treatment of pilonidal disease based on outcomes over a 30 year period
编辑推荐：
【引言】藏毛窦是一种主要影响青春期后至40岁以下人群的慢性感染及炎症性疾病，发病率约为26～48/100,000。现有多种治疗手段均无法完全避免失败与复发。目前已证实偏离中线(off-the-midline)闭合的切除术及非切除性方法（如trephine、Ba
【引言】藏毛窦是一种主要影响青春期后至40岁以下人群的慢性感染及炎症性疾病，发病率约为26～48/100,000。现有多种治疗手段均无法完全避免失败与复发。目前已证实偏离中线(off-the-midline)闭合的切除术及非切除性方法（如trephine、Bascom's pit-picking、内镜藏毛窦治疗EPSiT、激光及纤维蛋白胶）对单纯型病变疗效满意且并发症低。"一刀切"式广泛中线切除应被摒弃。本研究旨在依据疾病严重程度进行分层，提出基于30年临床结局的藏毛窦治疗算法。【方法】研究人员前瞻收集1991—2021年间两所医院单医师诊治的藏毛窦手术患者资料，按Wysocki等提出的Berlin分型（Ⅰ型：仅中线凹陷pit；Ⅱ型：中线pit伴侧方窦道或脓肿腔；Ⅲ型：超出舟状窝navecular area范围；Ⅳ型：既往治愈性手术后复发）回顾/前瞻分层，记录四种术式（trephine/Gips法、Bascom's pit-picking、Bascom's cleft closure/臀沟成形术cleft lift、单纯切开敞开laying open）的并发症与复发情况（定义为初始愈合后再发感染或新中线pit需再手术），比较不同分型间结局。【结果】共纳入1264例，Ⅰ/Ⅱ型占70.5%多采用非切除性手术，Ⅲ/Ⅳ型占29.5%多采用cleft closure。各型总体复发率分别为6.5%(Ⅰ型)、7.5%(Ⅱ型)、8.5%(Ⅲ型)、7.0%(Ⅳ型)，无统计学差异。Ⅰ/Ⅱ型行cleft closure并发症率(13.9%/11.1%)高于非切除性手术(1.8%～7.4%)。据此提出按Berlin分型匹配术式的实用治疗算法：单纯Ⅰ/Ⅱ型首选非切除性术式，复杂或复发Ⅲ/Ⅳ型行偏离中线闭合(cleft closure/Karydakis)。【结论】弃用"单一术式通治"，依Berlin分型分层选择非切除性或切除偏离中线闭合术可获各型低复发与低并发症，避免过度治疗。
《基于30年随访结果提出的藏毛窦(pilonidal disease / sacrococcygeal pilonidal sinus disease, PSD)治疗算法——〈Techniques in Coloproctology〉刊载论文解读》
一、研究背景与立题依据
藏毛窦是一种主要累及青壮年（青春期后至40岁前）的慢性感染性及炎症性疾病，经典发病部位为骶尾部(natal cleft / sacrococcygeal region)。文献报道其发病率由早年的26/100,000上升至近期的48/100,000，提示患病率呈上升趋势，且常导致患者职业与社会生活显著受限。目前临床上描述的治疗方式繁多（广泛中线切除缝合、开放换药、各种皮瓣成形、非切除性pit-picking、内镜下治疗等），恰恰说明尚无任何一种手段能完美兼顾低复发、低并发症与快速恢复，"一刀切(one-size-fits-all)"的广泛中线切除(midline excision with primary closure or laying open)因高复发与伤口问题现已不被推荐。近年证据显示，偏离中线闭合(off-midline closure，如Bascom's cleft lift／Karydakis flap)及非切除性微创方法(trephine operation / Bascom's pit-picking / endoscopic pilonidal sinus treatment, EPSiT / 激光 / 纤维蛋白胶fibrin glue)可获得≤10%的复发率与较低 morbidity，尤适用于仅有少数中线pits及局限侧方窦道的轻症病例。英国PITSTOP(Pilonidal Sinus Treatment Studying the Options)多中心队列亦指出，依疾病类型进行分层(severity stratification)有望改善结局。然而现实中仍有大量中心对所有患者施行大范围切除，造成不必要创伤甚至较原发病更差的术后状态。为此，研究人员基于单中心30年大宗病例的前瞻随访数据，采用公认的Berlin分型对疾病严重程度分层，评估不同术式在各分型中的复发与并发症表现，进而提出实用化的藏毛窦治疗决策算法(algorithm for the management of symptomatic pilonidal disease)，该论文发表于《Techniques in Coloproctology》。
二、主要研究方法概述
研究人员前瞻收集1991—2021年间于St Mark's Hospital(London)与Queen Alexandra Hospital(Portsmouth)就诊、在同一位具有藏毛窦专长的结直肠外科医师主刀下接受手术治疗的藏毛窦患者资料，获取人口学、病程、既往治疗史、所行术式及是否治疗失败或复发（定义为初愈后再发藏毛感染或形成新中线pits需再次手术）。回溯性与前瞻性结合应用Wysocki等2017年提出的Berlin分型（经PITSTOP研究验证）：Type 1＝仅中线pits无侧方窦道；Type 2＝中线pits伴继发开口或脓肿腔；Type 3＝病变超出舟状区(navicular area)；Type 4＝既往根治性手术后复发。四位术式为：trephine(Gips procedure，环钻式非切除清除)、Bascom's pit-picking(凹陷剔除/去pit术)、Bascom's cleft closure(亦称cleft lift，臀沟成形／裂离成形术)、simple laying open(切开敞开)。非切除性方法仅尝试一次，若复发则改行cleft closure。两名医师独立或协商完成所有病例分型，连续变量以均值表示，非参数数据以中位数及四分位距(IQR)表示，χ2检验比较四型间结局差异。最终排除资料不全者，1264例进入分析。
三、研究结果
Results（结果）
研究人员共初筛1445例门诊藏毛窦患者，1308例接受手术并有随访记录，剔除44例资料不足以分型者后，有效队列n=1264，男性1001例，平均年龄28岁（12～84岁），平均症状持续时间3.6年（2周～40年），22.7%(n=297)曾有至少一次既往治愈性手术史，中位随访8个月[IQR 3–13个月]。按Berlin分型：Type 1与Type 2合计占70.5%(n=891)，其中66%接受简单非切除性手术（trephine或Bascom's pit-picking）；因pit过多(Type 1中13%)或侧方窦道距pit过远／pit过大(Type 2中43.5%)无法行非切除性方法者改为切除性手术。Type 3与Type 4合计占29.5%(n=373)，其中90.3%接受cleft closure，少数局限于低位单pit者可谨慎选非切除性方法。并发症方面，Type 1中cleft closure组并发症率最高(13.9%)，高于trephine组(1.8%)与Bascom's pit-picking组(4.5%)；Type 2中cleft closure组为11.1%，trephine组无并发症，Bascom's pit-picking组为7.4%；cleft closure伤口60.7%一期愈合，余为轻微裂开后经二期愈合，整体3%需再手术。各Berlin分型的总复发率分别为Type 1：6.5%(18/276)、Type 2：7.5%(46/615)、Type 3：8.5%(5/59)、Type 4：7.0%(22/314)，四组间无显著差异(P值无统计学意义)，表明恰当分层施治可使不同严重度病例均获相近的低复发水平。由此归纳出匹配Berlin分型的推荐治疗路径：Type 1首选Bascom's pit-picking或trephine(EPSiT／激光／纤维蛋白胶亦可考虑)；Type 2首选上述非切除性方法，若侧方窦道广或pit多无法pit-pick则行偏离中线切除闭合(cleft closure/Karydakis)；Type 3与Type 4直接行切除+偏离中线闭合（cleft closure或推移皮瓣）；广泛中线切除无论一期缝合或开放均自算法中剔除。
四、讨论与结论总结（含原文Conclusions翻译）
讨论指出，尽管各单项术式已有良好报道数据（Bascom's pit-picking复发约9%、cleft closure约4%～5%），PITSTOP研究显示临床实际仍存在术式滥用与未依分型调整现象。本文首次基于经PITSTOP验证的Berlin分型构建了藏毛窦治疗算法，证明依临床表型将轻症导向非切除性微创处理、复杂或复发病变导向偏离中线切除闭合，可在所有分型中取得可接受且均衡的低复发(约6%～8.5%)与低并发症，避免过度治疗致患者术后状况劣于术前。研究局限性在于为单术者经验、部分随访偏短且失访可能存在，但"按病型分层—匹配适宜术式"的核心原则具普遍推广价值。论文明确声明广泛中线切除(wide midline excision)无论一期缝合或开放均不应纳入藏毛窦标准治疗选项。
原文结论(Conclusions)翻译如下：
研究人员认为应摒弃藏毛窦治疗中"一种术式通治(all fits one procedure)"的理念，取而代之，从事藏毛窦治疗的医师应在其治疗 repertoire（手段库）中掌握多种术式以便按疾病严重程度进行分层治疗。这将使简单与较复杂藏毛疾病的处理均能获更佳结局。
